《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》PPT課件-第8章-妊娠合并癥婦女的護(hù)理

1、第八章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié) 妊娠合并心臟病孕婦的護(hù)理是產(chǎn)科領(lǐng)域中常見(jiàn)的嚴(yán)重合并癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一（第二）。妊娠期、分娩期、產(chǎn)后期心臟負(fù)擔(dān)加重，正常心臟具有一定代償功能，患病的心臟隨時(shí)出現(xiàn)代償失調(diào)，出現(xiàn)心力衰竭。間接首位一、疾病概要（一）妊娠合并心臟病的種類1、先天性心臟?。鹤笙蛴曳至餍停悍咳?、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：大多數(shù)能耐受妊娠分娩的影響。無(wú)分流型：法洛四聯(lián)征：不宜妊娠。第一位室間隔缺損2、妊娠合并風(fēng)濕性心臟二尖瓣狹窄：最危險(xiǎn)。二尖瓣關(guān)閉不全：多能耐受妊娠。主動(dòng)脈瓣狹窄：輕者能耐受、重者發(fā)生心衰。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：一般能耐受妊娠分娩。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全其

2、次妊娠期高血壓疾病心臟病圍生期心臟病病毒性心肌炎心律失常貧血性心臟病血容量較孕前增加40%50% 血容量 3234周達(dá)高峰（二）妊娠對(duì)心臟病的影響妊娠期心率增加1520次/ 分 心臟左移，出現(xiàn)雜音分娩期 第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程進(jìn)入體循環(huán)250500ml血液/宮縮增加周?chē)h(huán)阻力中心靜脈壓升高周?chē)枇Ω?、肺循環(huán)壓力增高內(nèi)臟血液涌向心臟子宮血竇內(nèi)大量血液突然進(jìn)入全 身循環(huán)腹壓驟減，回心血量急劇減少產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)較重。子宮縮復(fù)使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)孕期組織間潴留的液體也開(kāi)始回到體循環(huán)。 其他:宮縮痛,休息差。妊娠3234周及以后、分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)均是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)期

3、（三）心臟病對(duì)妊娠的影響 取決于心臟病的類型、病情嚴(yán)重程度、心臟代償功能及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)。1、心臟病不影響受孕。2、對(duì)心臟病變較輕、心功能I級(jí)、無(wú)心衰史及并發(fā)癥者,可妊娠。3、不宜妊娠:心臟病變較重、心功能級(jí)、有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先心病、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。（四）心臟病心功能分級(jí)-NYHA1、根據(jù)主觀癥狀2、根據(jù)主觀感覺(jué)和客觀手段進(jìn)行分級(jí)A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查屬于輕度心血管病患者C級(jí)：客觀檢查屬于中度心血管病患者D級(jí)：客觀檢查屬于重度心血管病患者 I級(jí):一般體力活動(dòng)不受限制。級(jí):一般體力活動(dòng)受限制，休息無(wú)自覺(jué)癥狀 級(jí):體力活動(dòng)顯

4、著受限制，休息無(wú)不適，從事少于日常體力活動(dòng)引起述癥狀 IV級(jí):休息時(shí)有癥狀，活動(dòng)后加重。 （五）患者妊娠耐受能力的判斷1、可以妊娠：心臟病變較輕、心功能I級(jí)、無(wú)心衰史及并發(fā)癥者。2、不宜妊娠:心臟病變較重、心功能級(jí)、有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先心病、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。（六）臨床表現(xiàn)-早期心力衰竭: 輕微活動(dòng)后即有胸悶、氣急及心悸。 休息時(shí)心率超過(guò)110次/分,呼吸超過(guò)20次/分。 夜間因胸悶需坐起,需到窗口呼吸新鮮空氣。 肺底部持續(xù)性濕性羅音,咳嗽后不消失。 左心衰、右心衰及全心衰的臨床表現(xiàn)？ 左心力衰竭癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦

5、、心慌、頭昏；腎功能損害癥狀(血尿素氮、肌酐升高)。體征：肺部濕性羅音；心臟體征(心臟病體征、心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、舒張期奔馬律)。右心力衰竭癥狀：消化道癥狀(腹脹、食欲不振、上腹部脹痛、惡心、嘔吐等)；勞力性呼吸困難。體征：頸靜脈征；肝大；水腫；心臟體征(可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的返流性雜音)。（七）治療原則1、加強(qiáng)婚前、孕前、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)2、積極控制感染3、預(yù)防心力衰竭。二、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估1、病史心臟病有關(guān)既往史,診療經(jīng)過(guò)及心功能狀態(tài)等連續(xù)、動(dòng)態(tài)地觀察孕婦的心功能狀態(tài)有無(wú)誘發(fā)心力衰竭的潛在因素存在對(duì)妊娠的適應(yīng)情況：藥物、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)2、身心狀況：注意評(píng)估有無(wú)心臟病的

6、體征；判斷心臟功能分級(jí)； 評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康狀況；評(píng)估心理社會(huì)狀況。3、診斷檢查X線檢查：X線胸片示心界擴(kuò)大；心電圖檢查：心電圖提示各種心律失常；二維超聲心動(dòng)圖檢查：提示心臟結(jié)構(gòu)及各瓣膜異常情況；胎兒電子監(jiān)護(hù)儀。（二）可能的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能差有關(guān)。自理缺陷：與心功能不全需臥床休息有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭。（三）護(hù)理目標(biāo)1.孕產(chǎn)婦臥床休息期間生活需要得到滿足。2.維持孕婦及胎兒良好的健康狀態(tài)。3.孕產(chǎn)婦不發(fā)生心力衰竭。（四）護(hù)理措施1、加強(qiáng)孕前指導(dǎo) 心功能級(jí) 允許懷孕 心功能級(jí)以上 有心衰史，且伴有其他內(nèi)外科疾病 近期活動(dòng)風(fēng)濕熱 先天性心臟病紫紺型不允許妊娠，采取避孕措施

7、2、妊娠期產(chǎn)前檢查：定期、評(píng)估心功能、會(huì)診預(yù)防心衰飲食衛(wèi)生：提供心理支持：維持舒適、緩解壓力狀態(tài)自我保護(hù)意識(shí)：提前1 2周住院 識(shí)別誘發(fā)心衰因素*保證休息 *睡眠 10小時(shí)/日 *合理營(yíng)養(yǎng) *積極治療合并癥 *預(yù)防感染*少量多餐 防便秘 *妊娠4個(gè)月后限鹽 45g/日 *維持體液出入平衡 3、分娩期：必要時(shí)剖宮產(chǎn)（1）第一產(chǎn)程：專人守護(hù)；提供心理支持 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況 執(zhí)行醫(yī)囑（吸氧、抗生素、強(qiáng)心劑）（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，避免屏氣用力 識(shí)別心衰先兆及時(shí)配合處理（3）第三產(chǎn)程：腹部壓沙袋（1kg，放置24小時(shí)） 尊囑用藥（嗎啡、催產(chǎn)素、抗生素） 注意輸液速度 4、產(chǎn)褥期：（1）遵醫(yī)囑

8、使用抗生素，必要時(shí)繼續(xù)使用強(qiáng)心劑（2）預(yù)防便秘、感染（3）心功能級(jí)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，心功能級(jí)以上者中藥退奶（4）避孕指導(dǎo)（5）完善產(chǎn)后復(fù)查72小時(shí)內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測(cè)、識(shí)別心衰及感染保證休息、睡眠 （五）結(jié)果評(píng)價(jià)1.住院期間心功能穩(wěn)定。2.護(hù)理對(duì)象分娩經(jīng)過(guò)順利，母兒健康情況良好3.護(hù)理對(duì)象接受有關(guān)限制性措施 討論1、妊娠合并心臟病的早期診斷是什么？2、妊娠合并心臟病病人存在的護(hù)理問(wèn)題有哪些？3、妊娠合并心臟病病人的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎一、疾病概要 病毒性肝炎傳染性強(qiáng)，發(fā)病率高，流行范圍廣，是全球最主要的傳染病，也是我國(guó)法定的乙類傳染病。 妊娠合并病毒性肝炎不僅影響自身健康，而且可傳播給

9、胎嬰兒，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦的生命安全,位,僅次于妊娠合并心臟病。0.8%17.8%（一）妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響易感染；病情加重；重癥發(fā)生率明顯增加。營(yíng)養(yǎng)消耗增多 多量雌激素產(chǎn)生 胎兒代謝產(chǎn)物 并發(fā)妊高征 分娩加重肝損害（二）病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響母親胎兒 加重早孕反應(yīng) 易患妊娠高血壓綜合征 產(chǎn)后出血率增高 孕產(chǎn)婦死亡率高流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高。 母嬰間傳播情況甲型肝炎（HAV）：糞口傳播，不傳給胎兒乙型肝炎（HBV）：注射、輸血、生物制品、接觸傳播。母親唾液或喂母乳傳播。丙型肝炎（HCV）：與乙肝同，4050%轉(zhuǎn)為慢性，最后發(fā)展為肝硬化和肝癌。丁型肝炎（HDV）：伴HBV感染

10、，傳播與HBV同，但母嬰傳播少見(jiàn)，而性傳播相對(duì)重要。戊型肝炎（HEV）：類似甲肝傳播（四）處理原則肝炎病人原則上不宜妊娠妊娠期病毒性肝炎處理原則 同傳染科糾正凝血功能障礙產(chǎn)科處理二、護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估病史：輸血史、肝炎家族史、治療情況身心狀況輔助檢查：肝功能、病原學(xué)檢查 凝血功能檢查 項(xiàng)目 血清學(xué)標(biāo)志物及意義HBsAg HBV感染特異性標(biāo)志，見(jiàn)于慢性肝炎、病毒攜帶者抗HBs 感染過(guò)HBV，具免疫力，評(píng)價(jià)接種疫苗指標(biāo)HBeAg 肝細(xì)胞內(nèi)有HBV活動(dòng)性復(fù)制，具有傳染性抗HBe 血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低抗HBcIgM 表示HBV在體內(nèi)復(fù)制，肝炎急性期抗HBcIgG 肝炎恢復(fù)期或慢性感

11、染（二）可能的護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)病毒性肝炎的知識(shí)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與肝炎致食欲不振有關(guān)。社交障礙：與治療性隔離有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肝昏迷，產(chǎn)后出血（三）護(hù)理措施 1、產(chǎn)前預(yù)防、普及防病知識(shí)。 2、妊娠期：輕型：注意休息、定期復(fù)查、注射乙肝免疫球蛋白等。重型：保護(hù)肝臟、預(yù)防DIC積肝腎綜合征。 3、分娩期：密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展監(jiān)測(cè)凝血功能隔離分娩，避免產(chǎn)道損傷，預(yù)防產(chǎn)后出血縮短第二產(chǎn)程抗生素4、產(chǎn)褥期回乳：禁用雌激素回乳保肝治療營(yíng)養(yǎng)與休息嚴(yán)格消毒、隔離胎盤(pán)不可應(yīng)用于生物制劑新生兒乙肝免疫預(yù)防繼續(xù)治療 HBsAg(+)的產(chǎn)婦，可母乳喂養(yǎng)；HBeAg(+)的產(chǎn)婦，不可母乳喂養(yǎng)5、加強(qiáng)衛(wèi)生

12、宣教講明不宜母乳喂養(yǎng)的理由，指導(dǎo)人工喂養(yǎng)指導(dǎo)采取避孕措施講解新生兒隔離4周的理由確保新生兒出生后接種乙肝免疫球蛋白出生后24小時(shí)內(nèi)、1個(gè)月、6個(gè)月皮內(nèi)注射乙肝疫苗小學(xué)以前（5年后）再次加強(qiáng)免疫注射(四）結(jié)果評(píng)價(jià)產(chǎn)婦及家屬獲得病毒性肝炎的相關(guān)知識(shí)。妊娠、分娩經(jīng)過(guò)順利，母嬰健康。產(chǎn)婦表現(xiàn)出較好的母親行為，目前角色適應(yīng)良好。討論劉女士， 30歲。停經(jīng)32周，頭暈、乏辦、厭油、惡心、嘔吐，乙型肝炎e抗原陽(yáng)，經(jīng)治療2個(gè)月后，乙型肝炎e抗原轉(zhuǎn)為陰性，胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好。問(wèn)題1、孕婦既想保留胎兒，又怕胎兒受感染，病人心情矛盾、情緒低落，護(hù)士應(yīng)： A置之不理 B鼓勵(lì)引產(chǎn) C做好心理護(hù)理 D化驗(yàn)肝功 E指導(dǎo)飲食

13、2、分娩后，醫(yī)生囑給新生兒留臍血的目的是 A、化驗(yàn)血糖 B、預(yù)防感染 C查乙肝兩對(duì)半 D、生化檢查 E測(cè)出凝血時(shí)間3、為預(yù)防新生兒感染，首次注射乙肝疫苗應(yīng)在出生后 A、24 小時(shí)內(nèi) B、1個(gè)月 C、 2個(gè)月 D、 3個(gè)月 E6個(gè)月內(nèi)第三節(jié) 妊娠合并糖尿病一、疾病概要糖尿?。╠iabetes mellitus）：是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。 分類妊娠前確診的糖尿病人合并妊娠；妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病的患者； 20%妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus ）：妊娠過(guò)程中發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，不論分娩后是否持續(xù)、是

14、否需胰島素治療。 80%（一）妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同時(shí)期對(duì)胰島素的需要量不同。酮癥酸中毒（二）糖尿病對(duì)母兒的影響母親：血管病變：妊高征，胎盤(pán)早剝白細(xì)胞吞噬功能降低：易感染糖利用不足，宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)：產(chǎn)后出血羊水過(guò)多發(fā)生率高手術(shù)產(chǎn)率增高：巨大兒機(jī)會(huì)多，合并癥增多胎兒巨大兒增多，與孕齡不符畸形兒增加圍生兒死亡率高（三）處理原則內(nèi)科糖尿病的強(qiáng)化治療+產(chǎn)科監(jiān)護(hù)治療目標(biāo)：盡可能降血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)二、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估 1、病史：家族史，有無(wú)死胎、死產(chǎn)、巨大兒等 2、身心狀況：多飲、多食、多尿、陰道炎 3

15、、診斷性檢查：身體檢查：宮高、腹圍與孕周不相符尿糖：排除生理性尿糖血糖：糖篩查：口服糖耐量試驗(yàn)：兩次或兩次以上空腹血糖 5.8mmol/L者50g葡萄糖 1h血糖大于 7.8mmol/L空腹 5.6mmol/L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L（二）可能的護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知識(shí)胎兒受傷的危險(xiǎn)：與胎盤(pán)功能低下有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病患者的細(xì)胞多種功能缺陷有關(guān)（三）護(hù)理目標(biāo) 1.孕產(chǎn)婦能陳述糖尿病與妊娠之間的相互影響。 2.孕產(chǎn)婦能描述控制血糖的方法，并積極配合飲食控制。 3.孕婦能認(rèn)識(shí)到胎兒有受傷的危險(xiǎn)，并加強(qiáng)自我監(jiān)護(hù)。 4.不

16、發(fā)生感染或發(fā)生感染時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（四）護(hù)理措施提供孕前咨詢服務(wù)指導(dǎo)正確使用胰島素：維持母兒健康：監(jiān)測(cè)血糖，胎心監(jiān)護(hù)促進(jìn)孕產(chǎn)婦心理舒適傳授自我照顧技巧識(shí)別癥狀：高血糖、低血糖、感染合理飲食、運(yùn)動(dòng)產(chǎn)褥期護(hù)理（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.孕婦能掌握有關(guān)妊娠合并糖尿病的自我保健知識(shí)和技能，血糖控制在理想水平。2.妊娠及分娩經(jīng)過(guò)順利，母嬰健康狀況良好。3.孕婦能列舉預(yù)防產(chǎn)后感染的具體措施。第四節(jié) 妊娠合并貧血（自學(xué)）病例分析張某，29歲，孕1產(chǎn)0。風(fēng)濕性心臟病史5年，既往無(wú)心衰史。停經(jīng)16周。近10日來(lái)，每日上班到3樓辦公室即感疲勞、心慌、氣短，休息片刻后好轉(zhuǎn)。平時(shí)飲食及二便正常，休息時(shí)無(wú)任何不適。病例分析查體：T36.8、BP120/70mmHg、P100 /min、