外科學(xué) 重點(diǎn)最終版(共50頁(yè))

1、10中醫(yī)(zhngy)外科學(xué)重點(diǎn)復(fù)習(xí)資料10中醫(yī)(zhngy)主編(zhbin): 葩 姐10中醫(yī)編委：春春、騰騰、芭比、瓏瓏、杰杰、小橋 愛(ài)瑪、穎穎、倩倩、月月、大兵、葩姐 （不完整的地方請(qǐng)大家自己補(bǔ)充）掌握各型缺水.高鉀低鉀血癥病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療原則.熟悉代謝性酸中毒堿中毒 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療原則。PS:低、高滲脫水 水中毒 低鉀血癥 高鉀血癥等滲性缺水Isotonic dehydration低滲性缺水Hypotonic dehydration高滲性缺水 Hypertonic dehydration二)診斷及鑒別診斷等滲性缺水：病史：失補(bǔ)液的時(shí)間量、性質(zhì)速度、途徑癥

2、狀體征：輕:乏力、頭暈、厭食、惡嘔；少尿、口渴/皮干、舌燥、眼陷 中：休克失代償：脈細(xì)速、血壓低；肢濕冷、靜脈萎陷、煩躁、眼花、暈倒、 重：躁狂、幻覺(jué)、譫妄、昏迷低滲：病史同上 癥狀體征：輕：不渴尿多、手足麻木 中：同上 重：同上高滲：病史同上癥狀體征：輕：口渴 中：極口渴 重：同上輔助檢查：等滲性低滲性高滲性HB ，RBC，RBCV 血Na+ 比重 尿Na+血?dú)獯?、代堿代酸、代堿代酸、代堿(三）治療：1、去除病因2、補(bǔ)充血容量容量：等滲性：補(bǔ)液量：RBCV上升值/RBCV正常值 W 0.25（L）低滲性：補(bǔ)鈉量（mmol）:血Na+下降值（mol/L)W0.6高滲性：補(bǔ)水量(shu lin

3、)（ml）: 血清鈉-150體重(tzhng)（kg）4對(duì)癥(du zhng)治療四）水中毒（稀釋性低鈉血癥）定義：水分在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。臨床表現(xiàn)：急性水中毒：顱內(nèi)高壓：神經(jīng)精神癥狀，腦疝慢性水中毒：無(wú)力、惡心、嗜睡等（易被掩蓋）二、體內(nèi)鉀異常（一）病理生理與臨床低鉀血癥 高鉀血癥 二)診斷低鉀血癥高鉀血癥病史攝入; 腎排鉀；細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移癥狀體征w- weakness乏力；a-anorexia 厭食s-silent abdomen 安靜腹血鉀心電圖T低寬、雙相、倒置S-T低、QT長(zhǎng)、U波T高尖，QT長(zhǎng)QRS寬，PR長(zhǎng)治療低鉀血癥高鉀血癥治療補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀盡量口服,禁止靜

4、注。靜滴：20mmol（1.5g）/h 0.3%; 成人3-6g/d禁鉀抗鉀：10%葡萄糖酸鈣轉(zhuǎn)鉀：5%碳酸氫鈉葡萄糖+胰島素排鉀：陽(yáng)離子樹(shù)脂人工透析低鉀血癥高鉀血癥治療補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀盡量口服,禁止靜注。靜滴：20mmol（1.5g）/h 0.3%; 成人3-6g/d禁鉀抗鉀：10%葡萄糖酸鈣轉(zhuǎn)鉀：5%碳酸氫鈉葡萄糖+胰島素排鉀：陽(yáng)離子樹(shù)脂人工透析思考題：1、缺水有哪幾種類型(lixng)，結(jié)合病理生理試述其臨床表現(xiàn)和診治原則。2、結(jié)合(jih)病理生理試述低血鉀和高血鉀的臨床表現(xiàn)及診治原則。休克(xik)掌握休克的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。熟悉外科休克的診斷方法、急救及治療要點(diǎn)。了

5、解低血容量性休克和感染性休克的臨床特點(diǎn)及處理原則重點(diǎn)：掌握外科休克的診斷及處理。休克的病理生理變化。難點(diǎn)：休克的病理生理變化。PS休克：定義 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 三期休克：機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程。外科最常見(jiàn)的休克是低血容量性休克和感染性休克病理生理（三期）一）微循環(huán)變化1、微循環(huán)收縮期： 微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加 但組織細(xì)胞低灌注，缺氧 去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正2、微循環(huán)擴(kuò)張期（可逆性失代償）：毛細(xì)血管的血流量持續(xù)組織灌流不足、缺氧乏氧代謝產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物如乳酸 、 丙酮酸以及擴(kuò)血管物質(zhì)毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺失去反應(yīng)毛細(xì)血管靜脈壓 及組胺、

6、激肽等滲出回心血量進(jìn)一步，出現(xiàn)典型的休克癥狀。3、微循環(huán)衰竭期（不可逆性失代償）：（1） 微血管反應(yīng)性顯著下降微循環(huán)血管對(duì)兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性嚴(yán)重降低(jingd)甚至喪失，微循環(huán)血管全部擴(kuò)張，毛細(xì)血管中血流停滯，微循環(huán)灌流嚴(yán)重減少，亦即微循環(huán)衰竭。2）DIC的形成(xngchng)血管內(nèi)皮損傷(snshng)，膠原暴露、血液粘稠度血液凝固性血小板、RBC發(fā)生凝集血管內(nèi)微血栓形成，DIC形成二）代謝改變1、無(wú)氧代謝引起代謝性酸中毒組織灌流不足 細(xì)胞缺氧 無(wú)氧糖酵解血乳酸增高 代謝性酸中毒 心血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，表現(xiàn)為心跳變慢、血管擴(kuò)張、心排量下降。2、能量代謝障礙 兒茶酚胺、

7、腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，抑制蛋白合成、促進(jìn)蛋白分解，使酶類蛋白減少，多器官功能障礙；還促進(jìn)糖異生、抑制糖降解，導(dǎo)致血糖升高（三）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克可刺激機(jī)體釋放過(guò)量的炎癥介質(zhì)，包括白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素、一氧化氮等。導(dǎo)致以下變化：1.細(xì)胞膜的變化缺氧、ATP減少、高鉀、酸中毒及溶酶體的釋放、自由基炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子均可以造成細(xì)胞膜的損傷。2.線粒體的變化線粒體腫脹，氧化磷酸化障礙而影響能量生成。3溶酶體的變化溶酶體腫脹，溶酶體酶釋放 ，引起細(xì)胞自溶 細(xì)胞調(diào)亡四）重要器官功能衰竭多器官功能障礙綜合征（MODS）：指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官

8、功能障礙的患者相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上系統(tǒng)和器官功能障礙。診斷：（一）早期診斷1.病史 大量失血、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、過(guò)敏等 ；2. 興奮3.皮膚出汗4.血壓下降,脈壓差縮小5.脈搏：不明原因的脈搏加快, 6.尿量100mmHg，脈壓差30 mmHg ；脈搏有力，100次/分；尿量4050ml/h ；CVP正常；呼吸平穩(wěn)，無(wú)缺氧表現(xiàn)；電解質(zhì)和酸堿平衡正常（三）積積治療原發(fā)病1、危及生命的緊急情況，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，邊抗休克邊手術(shù)。 2、雖不立即危及生命，但如不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理，可使休克逆轉(zhuǎn)，威脅病人生命，應(yīng)迅速進(jìn)行抗休克治療，待情況稍有改善后，立即進(jìn)行手術(shù) 。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)在恢復(fù)有效循環(huán)血量和微

9、循環(huán)改善后糾正酸堿平衡失調(diào)。給藥應(yīng)按血?dú)夥治鲞M(jìn)行。（寧酸勿堿）（五）血管活性藥物的應(yīng)用在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物,以維持臟器灌注壓。理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注。1、血管收縮藥多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素 收縮血管，升高血壓，但可加重微循環(huán)障礙和組織缺氧 。 適應(yīng)癥：血壓過(guò)低又不能及時(shí)補(bǔ)液 ；過(guò)敏性、神經(jīng)原性休克 ；高動(dòng)力型感染性休克 ；低阻力型心源性休克2、血管擴(kuò)張藥酚妥拉明、阿托品、莨菪堿等 在補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上使用，可明顯提高微循環(huán)灌流量。3、強(qiáng)心劑：多巴胺、西地蘭等當(dāng)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下，輸液量已充

10、分但動(dòng)脈壓仍低而其中心靜脈壓顯示已達(dá)1.47Kp（15cmH2O)以上時(shí)可靜脈給予洋地黃類藥物。（七）治療DIC，改善微循環(huán)：抗凝：肝素(n s) （1.0mg/kg， 6小時(shí)一次，成人首劑可用10000U，1mg=125U)低分子(fnz)右旋糖酐抗血小板藥物(yow)：潘生丁 ，阿斯匹林溶栓：尿激酶 鏈激酶（八）糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理： 拮抗全身性炎癥反應(yīng) ；穩(wěn)定生物膜：細(xì)胞膜、溶酶體膜、線粒體膜；上調(diào)腎上腺素能受體，提高心血管對(duì)兒茶酚胺類藥物的敏感性 麻醉：全麻 局麻 分別用藥 用藥上限(書(shū)上）藥物選擇 根據(jù)麻醉方法和病情選擇藥物的種類、用量、給藥途徑和時(shí)間； 全麻：鎮(zhèn)靜和抗膽堿藥為主，必要

11、時(shí)加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥；椎管內(nèi)麻醉：以鎮(zhèn)靜藥為主。常用藥物 安定，苯巴比妥鈉，阿托品，東莨菪堿等。 一般狀況差、年老體弱應(yīng)減量，心率較快者抗膽堿藥宜改用東莨菪堿。 麻醉前3060min內(nèi)肌肉注射。外科感染掌握外科感染定義和特點(diǎn),掌握常見(jiàn)軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法 ,掌握常見(jiàn)手部化膿性感染的臨床特點(diǎn)和防治方法 ,掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療措施熟悉外科抗生素的應(yīng)用原則,熟悉掌握全身性感染的臨床概念.熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致病菌、臨床表現(xiàn)、防治原則Ps:感染：疥、癰之類的名 膿毒癥 以及其它基本知識(shí)外科感染的定義：是指需要手術(shù)治療的感染性疾病或發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)和器械檢查后發(fā)生的感染。外科感染

12、的特點(diǎn)：多為幾種病菌的混合感染多數(shù)有典型的局部癥狀病變是器質(zhì)性的常引起化膿和壞死選擇抗生素的原則：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇單獨(dú)使用有效則不聯(lián)合使用窄譜藥物有效則不用廣譜應(yīng)用(yngyng)廉價(jià)、副作用小盡量應(yīng)用(yngyng)殺菌性抗生素淺表軟組織化膿性感染(gnrn)：癤 (furuncle) 癰 (carbuncle) 皮下急性蜂窩織炎 (acute cellulitis) 丹毒 (erysipelas) 淺部急性淋巴結(jié)炎(acute ymphangitis) 癤 ： 一個(gè)毛囊及所屬皮脂腺的化膿性感染多個(gè)癤同時(shí)發(fā)生或者反復(fù)出現(xiàn)稱之癤病危險(xiǎn)三角區(qū)的感染最為危險(xiǎn)大多為葡萄球菌感染全身癥狀較輕治療：外敷

13、藥物治療局部熱敷和理療有波動(dòng)感應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流面部癤或有全身癥狀應(yīng)予抗生素 癰：多個(gè)相鄰的毛囊及 所屬皮脂腺的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。好發(fā)頸部及背部等皮膚厚韌處糖尿病患者易發(fā)大多為葡萄球菌感染全身癥狀較重臨床表現(xiàn)：隆起的紫紅色浸潤(rùn)腫塊界限欠清晰 劇烈疼痛中央有多個(gè)膿頭淋巴結(jié)腫痛全身癥狀重唇癰易發(fā)海綿竇炎治療：局部治療：外用藥物及理療全身治療：抗生素 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)手術(shù)切開(kāi)：十字切開(kāi) 夠深夠廣急性蜂窩織炎：皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染特點(diǎn)： 不易局限(jxin) 擴(kuò)散迅速， 與正常(zhngchng)組織無(wú)明顯界限致病菌為溶血性鏈球菌 其次(qc)為金葡菌 厭

14、氧菌臨床表現(xiàn)：局部癥狀： 紅腫明顯 疼痛劇烈全身癥狀： 畏寒發(fā)熱 食欲減退 WBC口底、頜下和頸部的感染 喉頭水腫 呼吸困難 窒息 治療： 局部治療 制動(dòng) 外敷 理療支持治療 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 休息 抗生素手術(shù)治療 手術(shù)切開(kāi)減壓 引流 丹毒：皮膚粘膜及其網(wǎng)狀淋巴管的急性彌漫性炎癥-溶血性鏈球菌 臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部及下肢局部呈紅色或玫瑰色斑塊壓之褪色 與周?chē)つw分界清楚鄰近淋巴結(jié)腫痛全身癥狀：頭痛 畏寒 發(fā)熱 WBC增高 治療：局部治療 外敷藥物 理療 患肢抬高全身治療 臥床休息 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 抗生素預(yù)防接觸性傳染急性淋巴管炎：網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎好發(fā)四肢(szh) 下肢多見(jiàn)淺層可出現(xiàn)(chxin)

15、“紅線(hn xin)”局部腫脹 壓痛手部感染 ： 甲溝炎 膿性指頭炎 手掌側(cè)化膿性腱鞘炎 滑囊炎 掌深間隙感染甲 溝 炎：甲溝及其周?chē)M織化膿性感染損傷 異物 血腫等因素紅、腫、痛半環(huán)形膿腫 甲下膿腫 慢性指骨骨髓炎治療：早期 浸泡 理療形成膿腫 手術(shù)治療慢性甲溝炎 手術(shù)勿損傷甲床膿性指頭炎：手指末節(jié)掌面的化膿性感染指頭刺傷+金葡菌感染指頭紅腫 跳痛畏寒 發(fā)熱 末節(jié)指骨壞死慢性骨髓炎治療：早期 浸泡 外敷形成跳痛 切開(kāi)引流 不能等膿腫形成手術(shù) 側(cè)面縱行切開(kāi) 抗生素治療全身性感染：膿毒癥 (sepsis)：是因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變的外科感染。 區(qū)別于一般非侵入性

16、的局部感染。 膿毒綜合征：膿毒癥合并器官灌注不足 如：低氧血癥 酸中毒 少尿等菌血癥(bacteremia)：膿毒癥培養(yǎng)出細(xì)菌者全身性感染(gnrn)的常見(jiàn)致病菌：革蘭染色陰性桿菌(gnjn)：休克早而持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，三低：低溫、低白細(xì)胞、低血壓。革蘭染色(rns)陽(yáng)性球菌：休克晚而持續(xù)時(shí)間短，轉(zhuǎn)移性膿腫。厭氧菌：2/3伴需氧菌感染，膿液糞臭樣惡臭。真菌：白色念珠菌，表現(xiàn)酷似革蘭氏陰性桿菌感染。 全身性感染的臨床表現(xiàn)：原發(fā)感染病灶表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn):驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱或低熱。頭痛、惡心、腹脹、出冷汗、神志淡漠。心率加快、呼吸急促或困難。器官灌注不足及功能不全表現(xiàn)。肝脾腫大、黃疸或皮下出血或瘀斑特

17、異性感染破傷風(fēng) 臨床 表 現(xiàn)潛伏期： 平均為610日，潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高。 前驅(qū)期： 乏力、頭暈、頭痛、項(xiàng)肌酸痛或嚼肌酸脹緊張，局部疼痛、反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)1224小時(shí)。 癥狀期: 全身型:典型的橫紋肌持續(xù)性收縮、陣發(fā)性痙攣，順序:嚼肌-面肌-頸項(xiàng)肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋間肌。“苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、屈膝彎肘、呼吸困難窒息” 輕微刺激可誘發(fā)、神志始終清楚、大汗淋漓、病程3-4周。局部型:僅限于創(chuàng)傷部位的肌肉破傷風(fēng)的預(yù)防：正確處理傷口：及時(shí)、徹底清創(chuàng)。免疫注射:自動(dòng)免疫:破傷風(fēng)類毒素被動(dòng)免疫: 皮下注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)15003000u，脫敏注射。

18、 破傷風(fēng)免疫球蛋白250u深部肌注破傷風(fēng)的治療：消除毒素來(lái)源:徹底清創(chuàng)、敞開(kāi)傷口、充分引流H2O2中和游離的毒素: TAT:2000030000u 、破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000控制和解除痙攣:隔離、防光聲刺激；鎮(zhèn)靜:輕者安定/水合氯醛/苯巴比妥鈉，重者氯丙嗪/度冷丁/異丙嗪,抽搐者，用硫噴妥鈉或肌松劑。 創(chuàng)傷(chungshng) 要求掌握(zhngw)的重點(diǎn):創(chuàng)傷的定義及其分類；創(chuàng)傷的修復(fù)方式；組織修復(fù)的基本過(guò)程；創(chuàng)傷愈合(yh)的類型； 影響創(chuàng)傷愈合的因素； 創(chuàng)傷的并發(fā)癥；創(chuàng)傷的診斷與治療本章重點(diǎn):創(chuàng)傷的檢查原則.創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng).創(chuàng)傷急救的程序.診斷性穿刺.心肺復(fù)蘇,TAT的使

19、用Ps:創(chuàng)傷：一、二期愈合 愈合過(guò)程 創(chuàng)傷并發(fā)癥創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合：發(fā)生于創(chuàng)口整齊、創(chuàng)緣對(duì)合較好者。以原有細(xì)胞增生修復(fù)為主，無(wú)感染壞死，愈合快，肉芽組織較少，瘢痕很小，結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)好二期愈合：一般發(fā)生于創(chuàng)傷范圍較大、組織缺損較多、創(chuàng)緣不整齊、壞死組織較多、初期處理不及時(shí)或不正確的傷口。傷口創(chuàng)緣不能直接對(duì)合，必須以肉芽組織填充進(jìn)行修復(fù)，然后傷口收縮、再上皮化，形成明顯瘢痕，結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)較差，可導(dǎo)致畸形或骨不連等后遺癥。創(chuàng)傷的愈合過(guò)程組織修復(fù)的基本過(guò)程局部炎癥反應(yīng)階段細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段組織塑形階段局部炎癥反應(yīng)期時(shí)間：即刻開(kāi)始，一般持續(xù)35天。組織變化特征：主要是血液凝固和纖維蛋

20、白融解、免疫應(yīng)答、微血管通透性增高，炎性細(xì)胞滲出。目的： 清除致傷因子和壞死組織，防止感染，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。2、細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成期時(shí)間： 傷后2448小時(shí)創(chuàng)緣即有上皮細(xì)胞增生，持續(xù)數(shù)周。主要病理過(guò)程：淺表的損傷一般通過(guò)上皮細(xì)胞增生、移行覆蓋而完成修復(fù)，但大多數(shù)損傷需通過(guò)肉芽組織形成填充來(lái)完成。肉芽組織的功能:（1）抗感染保護(hù)創(chuàng)面。（2）機(jī)化血凝塊和壞死組織。（3）填補(bǔ)傷口及其他組織缺損。3、塑形期（重建期，瘢痕形成期）時(shí)間： 傷后35天開(kāi)始，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月主要表現(xiàn)： 傷口邊緣向中心移動(dòng)，收縮以消除創(chuàng)面，恢復(fù)機(jī)體組織的連續(xù)性。這一過(guò)程稱為傷口收縮，常發(fā)生在傷口尚未完全上皮化時(shí)

21、。到后期，隨著愈合過(guò)程的進(jìn)展，膠原纖維不斷增加，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管減少，最終變?yōu)榧?xì)胞和血管少而纖維多的瘢痕組織。創(chuàng)傷(chungshng)的并發(fā)癥1、感染(gnrn)2、休克(xik) 3、脂肪栓塞：血管外源和血管內(nèi)源的脂肪滴，通過(guò)靜脈系統(tǒng)入肺，直徑大于20m的脂肪在肺毛細(xì)血管中不能濾過(guò)者，形成肺脂肪栓塞；直徑小于20m的脂滴可通肺泡壁毛細(xì)血管，經(jīng)血液循環(huán)散布全身到腦、眼、腎、皮下等處再引起相應(yīng)部位的栓塞。4、應(yīng)激性潰瘍：凝血功能障礙應(yīng)激性潰瘍是多發(fā)性外傷，嚴(yán)重全身性感染，大面積燒傷，休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)情況下發(fā)生的急性胃粘膜病變，是上消化道出血常見(jiàn)原因之一。應(yīng)激性潰瘍的病灶有

22、4大特點(diǎn)：是急性病變，在應(yīng)激情況下產(chǎn)生；是多發(fā)性的；病變散布在胃體及胃底含壁細(xì)胞的泌酸部位，胃竇部甚為少見(jiàn)，僅在病情發(fā)展或惡化時(shí)才偶爾累及胃竇部；并不伴高胃酸分泌。主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等。重者可因大出血危及生命 5、凝血功能障礙6、器官功能衰竭 燒傷掌握燒傷面積計(jì)算和深度估計(jì)方法。熟悉燒傷病理變化及大面積燒傷的急救和治療原則。了解小面積燒傷的治療。重點(diǎn)：燒傷的病理和臨床過(guò)程。燒傷面積和深度估計(jì)方法。難點(diǎn)：燒傷創(chuàng)面處理。Ps:燒傷：分期 基本治療原則 并發(fā)癥1、手掌法:以病人本人的一個(gè)手掌(指并攏)占體表面積1%估計(jì)。2、中國(guó)新九分法 燒傷深度（三度四分法） 度：紅斑性

23、燒傷 皮膚表皮層、顆粒層損傷，生發(fā)層健在；皮膚紅腫、干燥、燒灼感；37d脫屑痊愈，不留疤痕，短期內(nèi)有色素沉著。淺度：水皰性燒傷 傷及生發(fā)層、乳頭層，部分生發(fā)層健在。局部紅腫、水皰形成，基底紅潤(rùn)，疼痛明顯。12周愈合，不留瘢痕，多有色素沉著。深度：水皰性燒傷 傷及真皮乳頭層以下，仍殘留部分網(wǎng)狀層及皮膚附件。局部紅腫、水皰形成，痛覺(jué)減低，基底蒼白或紅白相間。34周自愈，常有瘢痕增生，局部功能障礙。 度：焦痂型燒傷 全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌肉、骨骼。創(chuàng)面愈合有賴于植皮。皮膚功能喪失，常造成畸形。創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白(l bi)或焦黃色甚至炭化。硬如皮革，痛覺(jué)消失?？梢?jiàn)粗大栓塞的樹(shù)枝狀血管網(wǎng)。病理(bng

24、l)體液(ty)滲出期 燒傷后48h之內(nèi)，在傷后612h達(dá)高峰。 此期關(guān)鍵：防治休克。感染期 非侵襲性感染、侵襲性感染。 引起全身性感染的細(xì)菌入侵途徑。 此期關(guān)鍵：防治感染，內(nèi)臟并發(fā)癥 創(chuàng)面修復(fù)期 淺及部分深可自愈。 嚴(yán)重感染的深難自愈。 需植皮修復(fù)。本期的中心環(huán)節(jié)是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)機(jī)能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面，并注意感染的防治。康復(fù)期 時(shí)間長(zhǎng) 殘余創(chuàng)面 瘢痕 精神康復(fù)：毀容、瘢痕所至心理異常或精神失常。常見(jiàn)并發(fā)癥的防治肺部并發(fā)癥：居燒傷后各類并發(fā)癥之首腎功能不全：與休克及感染有關(guān)心功能不全：嚴(yán)重休克或感染時(shí)急性胃粘膜病變：腦水腫：缺氧、酸中毒、補(bǔ)液過(guò)多等腫瘤熟悉腫瘤的分類，良、惡性腫瘤的

25、病理和臨床特點(diǎn)。熟悉惡性腫瘤的檢查方法、診斷步驟和治療原則。重點(diǎn)難點(diǎn):1.腫瘤的分類、主要病理及臨床特點(diǎn)、良、惡性的鑒別。2.惡性腫瘤的主要檢查方法、診斷步驟。早診早 治的重要性。3.惡性腫瘤各種主要治療方法。綜合治療原則。PS:腫瘤：（注意名解） 瘤 癌 三級(jí)預(yù)防 交界性腫瘤 腫瘤的局部表現(xiàn) 腫瘤的檢查（局部檢查的幾個(gè)方面 AFP）腫瘤：是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化而形成的新生物。交界性腫瘤腫瘤的三大病理特點(diǎn)：1 細(xì)胞分裂失去控制，其生長(zhǎng)往往不受機(jī)體的生理調(diào)節(jié)2 細(xì)胞(xbo) “去分化(fnhu)” 改變，失去(shq)原有功能；或者細(xì)胞有“反向分

26、化” 傾向，變?yōu)榕咛バ图?xì)胞3 細(xì)胞的相鄰關(guān)系改變分類：良性瘤惡性癌上皮組織 肉瘤間葉組織 母瘤細(xì)胞胚胎性腫瘤腫瘤的生長(zhǎng)方式、速度及轉(zhuǎn)移：良性惡性生長(zhǎng)方式 外生性或膨脹性生長(zhǎng) 主要是浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 有無(wú)包膜 有 （一般）無(wú)，邊界不清 生長(zhǎng)速度 慢 較快 有無(wú)轉(zhuǎn)移 無(wú) 直接蔓延、淋巴道、血道或種植臨床癥狀局部表現(xiàn)腫塊 2、疼痛 3、潰瘍 4、出血 5、梗阻 6、轉(zhuǎn)移全身表現(xiàn)良性及早期惡性腫瘤 無(wú)明顯全身癥狀。 但是腫瘤影響到營(yíng)養(yǎng)的攝入 或并發(fā)感染出血，則可出現(xiàn) 貧血、惡病質(zhì)。 臨床特點(diǎn)依據(jù)腫瘤所在部位、發(fā)生組織及發(fā)展程度不同而有不同臨床表現(xiàn)。一般早期無(wú)明顯癥狀。 良性及早期惡性腫瘤無(wú)明顯全身癥狀。但是

27、腫瘤影響到營(yíng)養(yǎng)的攝入或并發(fā)感染出血，則可出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)。 檢查方法、體格檢查1）病員有無(wú)消耗性病容：消瘦、貧血2）注意腫塊的檢查：部位、大小(dxio)、外形、軟硬度、有無(wú)波動(dòng)、邊界等3）淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移(zhuny)灶的檢查?；?yàn)(huyn)檢查1）三大常規(guī)檢查2）生化檢查：堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶、某些激素等 3）免疫學(xué)檢查：CEA、AFP、C-125、相關(guān)抗原等4）流式細(xì)胞分析術(shù)（flow cytometry，F(xiàn)CM）5）基因診斷影像學(xué)檢測(cè)X線CTMRI各種造影超聲波核素(如ECT等)診斷步驟 包括是否腫瘤、腫瘤的性質(zhì)，如果是惡性腫瘤應(yīng)進(jìn)一步了解其范圍與程度。治療原則期：手術(shù)為主

28、期：局部治療為主，原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)切除或放射治療，輔以有效化療期：綜合治療，局部手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中放療或化療期：全身治療為主，局部對(duì)癥處理預(yù)防一級(jí)預(yù)防： 消除或減少可能致癌的因素，防止癌的發(fā)生二級(jí)預(yù)防：（“三早”原則） 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療三級(jí)預(yù)防： 提高病人生存質(zhì)量 減輕痛苦 延長(zhǎng)生命顱內(nèi)壓增高和腦疝掌握顱內(nèi)壓增高的定義和臨床表現(xiàn)。熟悉腦疝形成的臨床表現(xiàn)一、定 義各種( zhn)原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O)以上，從而引起相應(yīng)(xingyng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。 二、顱內(nèi)壓增高(znggo)的臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，

29、稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征” 4意識(shí)障礙及生命體征變化 5其他癥狀和體征腦疝形成的臨床表現(xiàn)1、小腦幕切跡疝顱內(nèi)高壓的癥狀：頭痛、嘔吐 瞳孔改變：病變同側(cè)瞳孔先縮??；繼而散大，對(duì)光反射消失。晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。 運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性，晚期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。 （4）意識(shí)改變：由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓病人出現(xiàn)嗜睡、昏迷、深昏迷 2枕大孔疝 顱內(nèi)壓增高的癥狀 頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛 意識(shí)改變較晚，沒(méi)有瞳孔的改變 呼吸驟停發(fā)生較早顱腦損傷 ：熟悉顱腦損傷的方式2、掌握顱底骨折的臨床表現(xiàn)3、掌握顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)4、熟悉腦損傷的診斷和治療原則PS:顱腦損傷：顱底骨折的診斷 硬膜血腫

30、清醒期（選擇或者填空） 腦震蕩特點(diǎn)方式顱腦損傷發(fā)生率僅少于四肢損傷，但其損傷程度及致殘程度遠(yuǎn)大于身體其他部位的損傷。多見(jiàn)于交通、工礦等事故，墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。一、頭皮血腫1、皮下血腫(subcutaneous hematoma) 由于皮下組織較致密，血腫一般較小，而且硬，觸痛明顯，沒(méi)有波動(dòng)感，由于周?chē)M織腫脹隆起，中心有凹陷感，易被誤診凹陷性骨折。2、帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma) 由于帽狀腱膜下層為疏松結(jié)締組織，血腫可廣泛蔓延，甚至達(dá)整個(gè)顱頂，頭顱可明顯變形，波動(dòng)感明顯；小兒和體弱者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克和貧血。3、骨膜下血腫(subperiostea

31、l hematoma) 多見(jiàn)于嬰兒的產(chǎn)傷和顱骨粉碎性骨折時(shí)，范圍較大，波動(dòng)明顯，但不跨過(guò)顱縫，僅限于本塊顱骨表面。陳舊血腫易于鈣化。治療(zhlio)不及時(shí)，將演變成含陳舊積血的骨囊腫。二、頭皮(tup)裂傷 scalp laceration 性暴力均可造成頭皮(tup)裂傷，常累及頭皮全層，出血量較多，嚴(yán)重時(shí)可引起休克，甚至危及生命。 1、頭皮裂傷的清創(chuàng)用生理鹽水和雙氧水將傷口中的毛發(fā)和泥沙沖洗干凈，行全層縫合，縫合時(shí)要要注意檢查有無(wú)顱骨骨折。由于頭皮抗感染能力強(qiáng)，縫合時(shí)限可放寬到24小時(shí)，甚至48小時(shí)內(nèi)。三、頭皮撕脫傷 scalp avulsion 多因頭發(fā)攪入機(jī)器被牽拉所致，引起大塊頭皮

32、自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫。傷者常因大量出血和疼痛而發(fā)生休克。頭皮撕脫傷的清創(chuàng)（1）帶蒂且皮瓣血供良好的，清創(chuàng)后可置回原處直接縫合。（2）完全撕脫的頭皮將撕脫的頭皮冷藏保存，連同傷者一同送往醫(yī)院。條件允許時(shí)，可采用顯微外科技術(shù)行小血管吻合；條件不允許，將撕脫頭皮的皮下組織切除，做成全厚或中厚植皮。若骨膜已撕脫或頭皮缺損，可在顱骨上間隔鉆孔至板障，待肉芽生長(zhǎng)后再行植皮。2、顱底骨折 顱底骨折均為線型骨折，多為顱蓋骨折延伸至顱底，也可由間接暴力所致，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)：骨折部位 淤血斑部位 腦脊液漏 顱神經(jīng)損傷 前顱凹底 眼瞼、球結(jié)膜下（熊貓眼征） 鼻漏 中顱凹底 耳后乳突區(qū) 耳漏或鼻漏 后

33、顱凹底 頸枕部皮下和乳突 耳漏 顱內(nèi)血腫 Intracranial hematoma【分類】1、按照部位分為： 硬膜外血腫：顱骨與硬腦膜之間； 硬膜下血腫：硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間； 腦內(nèi)血腫：腦組織內(nèi)； 腦室內(nèi)出血及血腫：腦室內(nèi)。 2、按引起顱內(nèi)高壓或早期腦疝的時(shí)間分為： 急性血腫：三天以內(nèi) 亞急性血腫：三天至三周 慢性血腫：三周以上（一）硬膜外血腫 （1）病因：直接暴力作用于頭部形成創(chuàng)傷，常伴有顱骨線型骨折。（2）發(fā)生部位：血腫位于硬腦膜與顱骨(lg)之間，常見(jiàn)于顳部、頂部、額極等。（3）出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈及其分支(fnzh)、靜脈竇、板障靜脈。 （4）臨床表現(xiàn)：意識(shí)(y sh)變化：昏迷清醒

34、再昏迷，常有“中間清醒期”常伴有顱骨骨折。CT掃描可見(jiàn)顱骨內(nèi)板下梭形高密度影。（二）硬膜下血腫：（1）病因：常在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上發(fā)生，減速性腦損傷時(shí)易在對(duì)沖部位發(fā)生。（2）發(fā)生部位：血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，好發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷的額極、顳極及其腦底面。（3）出血來(lái)源：腦挫裂傷的皮層動(dòng)脈或靜脈，也可來(lái)源于靜脈竇或橋靜脈。（4）分類及診斷：急性血腫：病情發(fā)展快、昏迷程度深且進(jìn)行性加重。亞急性：癥狀輕，進(jìn)展慢。慢性血腫：多見(jiàn)于老年人，外傷史不明確或較輕微，往往被傷者忽略，主要表現(xiàn)腦壓迫癥狀，顱高壓癥狀不明顯。（5）CT掃描：顱內(nèi)新月形高密度或等密度甚至低密度影。（三）腦內(nèi)血腫（1）病因：血腫出血均

35、來(lái)源于腦挫裂傷灶。（2）發(fā)生部位：腦挫裂傷灶內(nèi)。（3）臨床表現(xiàn)：昏迷持續(xù)性加深，顱內(nèi)高壓癥狀明顯。 （4）CT掃描：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度影，腦室受壓移位。（四）腦室出血與內(nèi)血腫： 腦室內(nèi)血腫多因腦室壁裂傷、脈絡(luò)叢出血或腦內(nèi)血腫破入腦室引起。由于血塊堵塞室間孔、第三腦室或中腦導(dǎo)水管引起梗阻性腦積水而致急性顱高壓，病人可出現(xiàn)昏迷、高熱等顱高壓和腦干受損的表現(xiàn)。 （一）腦震蕩 (cerbral concussion)表現(xiàn)為一過(guò)性的腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)紊亂。臨床表現(xiàn)： 傷后短暫性意識(shí)喪失，從數(shù)秒到30分鐘內(nèi)。清醒后常出現(xiàn)頭痛、頭暈，惡心嘔吐，心悸、耳鳴等癥狀。 逆行性遺

36、忘：對(duì)傷前和當(dāng)時(shí)一段時(shí)間內(nèi)的情況不能回憶。 重癥腦震蕩表現(xiàn)：可有面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏微弱、呼吸淺慢等表現(xiàn)，隨著意識(shí)恢復(fù)很快趨于正常。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，輔助檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。心臟病的外科治療 PS:心臟疾病由于比較復(fù)雜，只考其中的名解。 法洛四聯(lián)癥體外循環(huán)概念(ginin)：是指用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進(jìn)行人工氣體交換、溫度調(diào)節(jié)和過(guò)濾(gul)等處理，再泵入人體動(dòng)脈內(nèi)的一項(xiàng)生命支持技術(shù)，又稱心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（CPB）法洛四聯(lián)癥tetralogy of Fallot，TOF為右室漏斗部（圓錐）發(fā)育不全所致(su zh)。含多種畸形成分的心臟復(fù)合畸形，包括肺動(dòng)脈口狹窄室間隔缺損主

37、動(dòng)脈騎跨右心室肥厚食管癌 PS 肺癌與食管癌 食管癌 （esophageal cancer）(噎膈) 從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來(lái)源的癌。食管鱗狀細(xì)胞癌（ squamous cell carcinoma of the esophagus）：食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。 食管腺癌（ adenocarcinoma of the esophagus）：主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。早期食管癌（ early stage esophageal cancer） 指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋

38、巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。(食管壁分：黏膜層、黏膜下層、肌層及外膜)Barrett食管（Barrett esophagus） 指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。 食管癌的高危人群：處于食管癌高發(fā)區(qū),年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。食管的癌前疾病和癌前病變 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、反流性食管炎和食管良性狹窄。 癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。臨床表現(xiàn)食管癌早期癥狀1、輕度吞咽哽噎感，這是最常見(jiàn)的食管癌早期癥狀，約占50%60%。2

39、、吞咽時(shí)胸骨后疼痛不適感，約占早期食管癌患者的48%。3、吞咽(tn yn)時(shí)食管內(nèi)異物感，約占20%，“異物感”呈吐之不出，咽之不下(b xi)。4、食物(shw)下行緩慢并有停滯感，約占14%5、咽喉部干燥緊縮感，約占30%。6、咽下食物時(shí)劍突下持續(xù)性隱痛不適感，約占20%。食管癌中晚期癥狀1、進(jìn)行性吞咽困難2、吞咽疼痛3、胸背痛4、吐黏液5、體重下降鑒別診斷1、早期食管癌鑒別診斷(1)慢性咽喉炎 (2)胃食管反流病 (3)食管憩室 (4)食管靜脈曲張 2、中晚期食管癌鑒別診斷(l)食管平滑肌瘤 (2)賁門(mén)失弛緩癥 (3)食管良性狹窄：一般有吞服強(qiáng)酸強(qiáng)堿史。(4)食穿管外壓狹窄：如肺癌痔縱

40、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔腫瘤等 診斷步驟 第一是明確診斷，確定病變變部位和病理組織學(xué)診斷； 第二是判定臨床（術(shù)前）TNM分期；第三對(duì)患者全身狀態(tài)及手術(shù)耐受力的評(píng)估； 第四是手術(shù)切除后病理確定最終TNM分期。 六、 治療食管癌治療原則 臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。 即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分。早期食管癌及癌前病變可以采用氬離子束凝固術(shù)( APC)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療。 手術(shù)治療 1、開(kāi)放性手術(shù)原則

41、 食管下段癌 最常用的手術(shù)方法是單純開(kāi)胸或胸腹聯(lián)合切口，行食管部分切除食管胃主動(dòng)脈弓下吻合或弓上吻合。 食管中段癌 可以采用經(jīng)左胸食管部分切除，胸內(nèi)食管胃主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)或頸 ，部食管胃吻合術(shù)；也可采用經(jīng)右胸加腹部人路（又稱為L(zhǎng)ewis-Tanner手術(shù)）；還可以采用 右胸、腹部及頸部三切口手術(shù)（又稱Mckeown手術(shù)）。 食管上段癌 食管上段癌由于其位置特殊(tsh)，實(shí)施外科治療需特別慎重。術(shù)前應(yīng)常規(guī)做氣管鏡檢查，了解有無(wú)氣管膜部受累?？晒┻x擇的手術(shù)方法包括右胸、腹部及頸三切口手術(shù)，左胸并頸部切口手術(shù)，以及非開(kāi)胸食管拔脫頸部食管胃吻合術(shù)。后者適于腫瘤無(wú)外侵且無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。頸段食管

42、癌 頸段食管癌應(yīng)施行全食管切除(qich)頸部吻合，或全食管咽喉切除術(shù)，這是一種創(chuàng)傷極大(j d)的致殘性手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證 食管癌外科治療的發(fā)展趨勢(shì)之一是手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。 凡腫瘤在期以下(包括T3NIMO)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他禁忌證者，均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。腫瘤長(zhǎng)度不應(yīng)作為考慮手術(shù)與否的主要原因。對(duì)于胸上段病變超過(guò)8cm、胸中段病變超過(guò)lOcm者，宜先做術(shù)前半量放療，以提高手術(shù)切除率。 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌證。若腫瘤范圍不大，手術(shù)時(shí)可將鎖骨上淋結(jié)一并切除，術(shù)后再給予頸部及縱隔放療，部分患者可以取得良好劫改果?；颊吣挲g不是絕對(duì)條件，對(duì)于心、肺功能較好的患者，手術(shù)年齡可以達(dá)到80歲甚至更高。

43、手術(shù)禁忌證 有肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移或腫瘤已累及喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞，或有Homer綜合征。腫瘤已經(jīng)累及周?chē)M織器官(T4)。全身情況差，不能耐受手術(shù)，或有嚴(yán)重心、肺功能不全。 腫瘤已累及氣管膜部，或已形成食管支氣管瘺。 有嚴(yán)重全身性疾病，如糖尿病、高血壓未能得到滿意控制，或在3個(gè)月內(nèi)有過(guò)心肌梗死病史。 2、胸腔鏡食管癌手術(shù) 放射治療和化學(xué)治療概述*肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮支氣管肺癌 *肺癌起源于支氣管粘膜上皮和肺泡上皮病因 *長(zhǎng)期大量吸煙*物理化學(xué)致癌因素*大氣污染*其他（免疫狀態(tài)，遺傳因素，肺部慢性炎癥，基因變異）3.臨床分型中央型：生長(zhǎng)在主支氣管或葉支氣管近肺門(mén)者周?chē)停荷L(zhǎng)在段支氣管及其

44、分支以下者位于肺周邊病理分型*鱗狀細(xì)胞癌 *小細(xì)胞癌 *腺 癌 *大細(xì)胞型 *混合型肺癌 鱗狀細(xì)胞癌：男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切；常見(jiàn)于中央型;生長(zhǎng)速度較緩慢；病程較長(zhǎng)；對(duì)放療化療較敏感；手術(shù)切除率高；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高小細(xì)胞癌：發(fā)病率僅次于鱗癌；年齡較輕 40左右；男性多于女性(nxng) 與吸煙有關(guān)；大多為中央型；惡性程度高 生長(zhǎng)快；較早出現(xiàn)淋巴(為主) 血行廣泛轉(zhuǎn)移；對(duì)放療化療敏感；預(yù)后最差腺 癌：發(fā)病率居第三位；年齡較小，女性多見(jiàn)；多為周邊型；早期一般無(wú)癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變；生長(zhǎng)較緩慢，可早期發(fā)生(fshng)血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚；放療化療敏感性低大細(xì)胞

45、(xbo)型：甚少見(jiàn)，半數(shù)起源于大支氣管；細(xì)胞大胞漿，豐富胞核，形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低，預(yù)后很差，常常腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑） 血行轉(zhuǎn)移6.臨床表現(xiàn)咳嗽：最常見(jiàn)癥狀，刺激性咳嗽，陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰（腫瘤增大，阻塞支氣管肺部感染:可有膿痰，痰量多）咯血：痰中帶血，血絲痰，少量咳血，大量咳血少見(jiàn)胸痛：多為輕度鈍痛；癌腫侵犯胸膜時(shí)為尖銳胸痛；侵及肋骨為固定壓痛胸悶氣急發(fā)熱喘鳴 消瘦及惡病質(zhì)晚期肺癌壓迫周?chē)鞴僖鸢Y狀：壓迫侵犯膈神經(jīng)同側(cè)膈肌麻痹（矛盾運(yùn)動(dòng)）；壓迫侵犯喉返神經(jīng)聲帶麻痹，聲音嘶啞；壓迫上腔靜脈面，頸，上肢，上胸部靜脈怒張 皮下組

46、織水腫，上肢靜脈壓升高；侵犯胸膜胸腔積液（血性胸水）肺外癥狀：杵狀指趾，肥大性骨關(guān)節(jié)，內(nèi)分泌紊亂癥狀，神經(jīng)肌肉綜合癥7.診斷（早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療）* X線檢查:（胸透 胸片 斷層）最常用*支氣管鏡檢查明確診斷8.肺癌的分期：目前主要采用國(guó)際TNM分期法，該分期適用于非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。最新是2009年第7版肺癌國(guó)際分期。9.鑒別診斷（1）肺結(jié)核：結(jié)核球 周?chē)头伟?肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核 中央型肺癌 粟粒性結(jié)核 肺泡細(xì)胞癌結(jié)核球：多見(jiàn)于青年，病程長(zhǎng)，上葉后段，下葉背段，X線密度不均，鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)散在結(jié)核灶肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核：兒童，青年常見(jiàn)；結(jié)核中毒癥狀；結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；抗癆有效粟粒性結(jié)核

47、：常見(jiàn)青年，全身毒性癥狀明顯，抗癆有效，X線以上中葉明顯肺炎：肺癌(1/4)早期，肺炎形式出現(xiàn)，肺癌所致肺炎起病緩慢無(wú)毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢肺膿腫：明顯感染癥狀，痰多，膿性，抗癆無(wú)效，X線薄壁空洞，內(nèi)壁光滑，常有出血結(jié)核性胸膜(xingm)炎：癌腫侵犯胸膜血性胸水生長(zhǎng)快抗癆無(wú)效，生長(zhǎng)迅速，胸水檢出癌細(xì)胞可確診治療(zhlio)（手術(shù)(shush)首選）* 手術(shù)目的：徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，盡可能保留健康肺組織* 手術(shù)類型：肺葉切除（袖狀切除）+淋巴結(jié)清掃 全肺切除 楔型切除* 手術(shù)禁忌癥：胸外轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，廣泛肺門(mén)，胸膜轉(zhuǎn)移，心肝腎等臟器功能障礙全身情況差放療：是肺癌局部治

48、療手段之一。對(duì)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌，全劑量放療聯(lián)合化療是主要治療模式。單純放療（年生存率10）；放療敏感度：小細(xì)胞癌鱗癌腺癌；晚期患者 骨轉(zhuǎn)移劇痛、上腔靜脈阻塞綜合征，姑息放療減輕癥狀化學(xué)治療靶向治療中醫(yī)中藥免疫治療胸外傷掌握：創(chuàng)傷性氣胸、血胸、創(chuàng)傷性窒息的診斷和治療.熟悉：肋骨骨折、創(chuàng)傷性氣胸、血胸、創(chuàng)傷性窒息的病因病理 PS：三個(gè)氣胸1.創(chuàng)傷性氣胸（1）閉合性氣胸 * 臨床表現(xiàn)： 少量積氣氣胸(肺壓縮30)：可有呼吸困難及傷側(cè)氣胸征，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣短、傷側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、聽(tīng)診呼吸音和語(yǔ)顫減弱或消失、叩診呈鼓音 * 診斷要點(diǎn)：病史：胸部創(chuàng)傷史臨床表現(xiàn)輔助檢查：X片開(kāi)放性氣胸 * 臨

49、床表現(xiàn)：一般癥狀：傷員短期內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，刺激性咳嗽，咯血。臨床檢查：望診：面色蒼白，甚或發(fā)紺、頸靜脈怒張，胸壁有開(kāi)放性傷口，易引起呼吸循環(huán)衰竭、休克甚至死亡；觸診：局部壓痛，語(yǔ)顫減弱或消失，合并體征：胸壁有傷口，從傷口有空氣進(jìn)出胸膜腔時(shí)有呼吸哨鳴音?？珊喜⒂袕V泛的皮下氣腫，氣腫可擴(kuò)散至雙側(cè)胸壁、頸部、頭部及前腹壁。 * 診斷要點(diǎn) ：病史：有胸腔穿透?jìng)放R床表現(xiàn)輔助檢查：X片張力性氣胸 * 臨床表現(xiàn)：呼吸困難進(jìn)行性加重和低血壓，甚至呼吸衰竭和休克。檢查：氣管、心尖搏動(dòng)點(diǎn)移向健側(cè)；傷側(cè)胸部飽滿，胸廓活動(dòng)幅度明顯減小，伴有嚴(yán)重的縱隔氣腫和皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽(tīng)診無(wú)呼吸音，語(yǔ)顫減弱乃至消失。

50、* 診斷(zhndun)要點(diǎn)：有鈍性外力或致傷物直接打擊胸部外傷史，或有氣管(qgun)支氣管鏡、食管鏡、胃鏡檢查史，或有肺氣腫、肺大泡病史。 臨床表現(xiàn)X片2.創(chuàng)傷性血胸* 臨床表現(xiàn)：少量(sholing)血胸(500ml):可無(wú)癥狀和體征，X線檢查見(jiàn)肋膈角變鈍.中等量血胸(5001000ml):有內(nèi)出血和肺組織受壓征象;X線檢查見(jiàn)胸液上界達(dá)肺門(mén)平面。大量血胸(1000ml）：有失血性休克和明顯呼吸困難。* 診斷要點(diǎn)：有胸部外傷史物理檢查血胸量的估計(jì)輔助檢查：X線，CT，超聲波，胸腔穿刺進(jìn)行性血胸的判定創(chuàng)傷性窒息* 臨床表現(xiàn)：患者常有胸悶、呼吸急促；頭、頸、胸皮膚出現(xiàn)針尖大小的瘀斑和浮腫；口腔

51、、鼻腔粘膜及眼結(jié)膜有瘀斑，甚至出血；在有帽子、帽帶、硬領(lǐng)或背包帶等部位，因該處的靜脈及毛細(xì)血管受到一定外壓保護(hù)，可不出現(xiàn)明顯的瘀斑。* 診斷要點(diǎn)：胸部或上腹部有突然劇烈暴力擠壓傷史。臨床表現(xiàn)合并傷 概念：肺大泡是指由于某種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，致肺泡過(guò)度膨大、破裂、相互融合形成直徑大于1cm的含氣囊腔。在影像學(xué)上肺大泡表現(xiàn)為含氣囊腔，但是肺內(nèi)含氣囊腔并不都是肺大泡。大泡破裂，造成自發(fā)性氣胸。 分類：根據(jù)病因肺大泡分為兩種：先天性與后天性 根據(jù)病理形態(tài)肺大皰分為三種類型：型：窄基底肺大皰；型：寬 基底部表淺肺大皰；型：寬基底部深部肺大皰病因：身高瘦長(zhǎng)體型的青少年、扁平胸的肺大泡（以先天性因素

52、為主） 繼發(fā)于細(xì)支氣管的非特異性炎癥的肺大泡（后天性肺大泡） 先天性胚胎發(fā)育問(wèn)題臨床表現(xiàn) *臟層胸膜下肺大泡一般無(wú)明顯癥狀。巨大肺大泡壓迫肺組織可引起胸悶、氣短、活動(dòng)耐力受限或呼吸困難。*肺大泡破裂可引起自發(fā)性氣胸，產(chǎn)生突發(fā)胸痛、咳嗽和呼吸困難。*肺大泡繼發(fā)感染時(shí)，大泡內(nèi)可積存有感染性液體，引發(fā)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰等癥狀。*肺大泡所在的肺組織與胸膜頂粘連帶撕裂，粘連帶內(nèi)小動(dòng)脈出血、肺大泡破裂可造成血?dú)庑?。診斷除病史、臨床癥狀和體檢發(fā)現(xiàn)外，主要依賴于胸部影像學(xué)檢查（X線、CT）鑒別診斷*局限性氣胸：值得注意的是巨型肺大泡一般禁忌(jnj)胸穿抽氣，因?yàn)榇唐菩啬づK層易引起氣胸，而加重病情*肺結(jié)核空洞

53、(kngdng)*此外(cwi)，肺大泡還應(yīng)與先天性肺囊腫，隔疝，肺膿腫等鑒別治療* 無(wú)癥狀的臟層胸膜下肺大泡，多不能被發(fā)現(xiàn)，不合并自發(fā)性氣胸者可無(wú)需外科處理。* 有手術(shù)指征的患者應(yīng)盡量手術(shù)治療。* 原則是手術(shù)規(guī)模越小越好，目前絕大多數(shù)肺大皰手術(shù)均可在電視胸腔鏡下完成。8.手術(shù)適應(yīng)癥（1）肺大皰破裂引起自發(fā)性氣胸或血?dú)庑卣?。?）肺大皰體積大，明顯壓迫鄰近肺組織，癥狀明顯，手術(shù)切除大皰，可使受壓的肺組織復(fù)張，改善肺功能者。（3）肺大皰反復(fù)感染者。（4）慢性阻塞性肺氣腫所致肺大泡，多為彌漫性肺大泡，原則上不施行肺大泡切除術(shù)，只有當(dāng)確認(rèn)呼 吸功能障礙因大泡所造成，肺功能代償能耐受開(kāi)胸手術(shù)時(shí)，才行肺

54、大泡切除，有條件者還可同時(shí)行肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。9.手術(shù)禁忌癥 廣泛肺大泡、嚴(yán)重肺氣腫，臨床癥狀非單純肺氣腫所致。 慢性阻塞性肺氣腫晚期大泡性肺氣腫，繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，心肺功能低下，難以耐受開(kāi)胸手術(shù)。 有其他手術(shù)禁忌癥的患者。 支氣管擴(kuò)張癥: 1）掌握支氣管擴(kuò)張癥的定義、病因及發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)。（3）熟悉支氣管擴(kuò)張癥的治療要點(diǎn)，特別是防止感染的關(guān)鍵及手術(shù)治療的適應(yīng)癥。 ps：以下五點(diǎn)為老師要求掌握內(nèi)容1.概念：支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常和持久性擴(kuò)張。2.病因：多繼發(fā)于急慢性呼吸道感染和支氣管阻塞，損壞支氣管支撐結(jié)構(gòu)，促使支氣

55、管擴(kuò)張。少數(shù)與免疫遺傳因素有關(guān)。3.發(fā)病機(jī)理* 支氣管擴(kuò)張可分為柱狀和囊狀擴(kuò)張及不規(guī)則擴(kuò)張，常合并存在。* 常伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，或支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈終末支的擴(kuò)張與吻合，形成血管瘤，可出現(xiàn)(chxin)反復(fù)咯血。* 擴(kuò)張(kuzhng)的支氣管內(nèi)可積聚稠厚膿性分泌物* 多見(jiàn)于下葉，左下葉比右下葉多見(jiàn)。故常見(jiàn)(chn jin)左下葉與舌葉支氣管同時(shí)擴(kuò)張臨床表現(xiàn)：（病程多呈慢性經(jīng)過(guò)，多數(shù)病人在童年時(shí)就有癥狀，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染，本病典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血）（一）癥狀（1）慢性咳嗽 大量膿痰，分層（ 上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分；中層：混濁粘液樣成份；下層：壞死組織沉淀物）反

56、復(fù)咯血 因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反復(fù)咯血，咯血程度可分為小量咯血至大量咯血，與病情嚴(yán)重度和病變范圍有時(shí)不一致。有些病人僅有反復(fù)咯血，而無(wú)咳嗽、膿痰等癥狀，或僅有少許黏液痰，臨床上稱為干性支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張多位于上葉引流良好部位（不易發(fā)生感染）。 反復(fù)肺部感染慢性感染中毒癥狀： 若支氣管引流不暢，痰不易咳出，反復(fù)繼發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、納差、消瘦、貧血等癥狀。有的病人存在副鼻竇炎，尤其先天性原因引起的支擴(kuò)。（二）、體征 早期或干性支氣管擴(kuò)張可無(wú)異常肺部體征 病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指（趾

57、） 出現(xiàn)肺氣腫或肺心病等并發(fā)癥時(shí)有相應(yīng)體征診斷和鑒別診斷診斷：病史，臨床表現(xiàn)，輔助檢查（X-Ray，支氣管造影，高分辨肺CT掃描）鑒別診斷：慢性咳嗽及咯血疾病 * 慢性支氣管炎* 肺膿腫 * 肺結(jié)核* 支氣管肺癌* 先天性支氣管囊腫：周?chē)M織無(wú)炎癥浸潤(rùn)* 彌漫性泛支氣管炎：常伴慢性鼻竇炎，CT示彌漫分布的小結(jié)節(jié)影 ps：以下均為老師要求掌握內(nèi)容掌握：腹外疝的概念，腹股溝區(qū)解剖，腹股溝疝的臨床表現(xiàn)，腹股溝斜疝與直疝的鑒別(jinbi)診斷，腹股溝疝的手術(shù)治療方法。熟悉：嵌頓性疝和絞窄性疝的診斷和處理原則。疝的類型(lixng)、區(qū)別腹外疝的概念：由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同(lintng)腹膜壁層,

58、經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出。腹股溝區(qū)解剖* 腹股溝區(qū)的解剖層次（從淺到深）淺三層：皮膚、皮下組織、淺筋膜中三層：腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹 橫肌深三層：腹橫筋膜、腹膜外脂肪、腹膜壁層* 腹股溝管解剖“兩環(huán)四壁”內(nèi)環(huán)（深環(huán)、腹環(huán)）外環(huán)（淺環(huán)、皮下環(huán)）前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁: 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。* 直疝三角（海氏三角）外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣底 邊：腹股溝韌帶腹股溝疝的臨床表現(xiàn)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊。包括于站立、行走、咳嗽、勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，可進(jìn)入陰囊。用手向腹腔按壓包塊或平臥時(shí)，包塊可消失。嵌頓疝表現(xiàn)為疝塊

59、突然增大并伴有疼痛，可有腸梗阻表現(xiàn)。嵌頓疝常常不能自行還納而需手術(shù)治療。4.斜疝、直疝的鑒別要點(diǎn) 斜疝 直疝發(fā)病年齡 多見(jiàn)兒童與青壯年 多見(jiàn)老年突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出 由直疝三角突出進(jìn)入陰囊 可進(jìn)入 一般不進(jìn)入疝塊外形 橢圓形或梨形，有蒂 半球形，基底較寬壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 仍可突出關(guān) 系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊頸在腹壁下A外側(cè) 疝囊頸在腹壁下A內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少腹股溝疝的手術(shù)治療方法* 手術(shù)的基本原則：疝囊高位結(jié)扎，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁：* 手術(shù)方法：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1、掌握急性胰腺炎臨床表現(xiàn)、診斷、分型和治療(zhlio)，熟悉急性胰腺

60、炎的病因、病理2、掌握胰腺癌的臨床表現(xiàn)、診斷(zhndun)和鑒別診斷重點(diǎn)1急性胰腺炎的病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 2、胰頭癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷及治療原則。難點(diǎn),急性胰腺炎的病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。PS:急性化膿性腹膜炎：原發(fā)、繼發(fā) 其致病菌 臨床表現(xiàn) 治療原則原發(fā)性腹膜炎(primary peritonitis)：指腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，病原菌經(jīng)血行、淋巴途徑或女性生殖系而引起的腹膜炎；少見(jiàn)。、繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis)：繼發(fā)于腹內(nèi)臟器或腹部外傷等引起的腹膜炎 ，多見(jiàn)。常見(jiàn)原因： 急性闌尾炎穿孔。 胃十二指腸潰瘍穿孔。 外傷、腫瘤