(完整版)醫(yī)院等級評審制度匯編

1、全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責行政管理目錄一、醫(yī)院領導干部深入科室制度二、會議制度三、請示報告制度四、院總值班制度五、衛(wèi)生工作制度六、病歷管理制度七、醫(yī)療統(tǒng)計制度八、醫(yī)學圖書管理制度九、進修工作制度十、入、出院工作制度十一、住院處工作制度十二、探視、陪伴制度三、掛號工作制度十四、醫(yī)院職工培訓制度十五、社會監(jiān)督制度十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度十七、逐級技術指導制度十八、檔案管理制度十九、信息部門管理制度二十、醫(yī)院應急管理制度/預案二十一、衛(wèi)生技術人力資源管理制度二十二、醫(yī)院各種標示管理制度二十三、消防與安全管理制度二十四、投訴處理管理制度二十五、醫(yī)院信息公示制度二十六、員工意外傷害（含感染、化學

2、、放射等）管理制度二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度二十八、患者知情同意告知制度二十九、醫(yī)師外出會診管理制度三十、醫(yī)院院務公開制度行政管理方面制度30項一、醫(yī)院領導干部深入科室制度經常深入科室調查研究醫(yī)院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結推廣先進經驗。深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。2醫(yī)院領導行政查房醫(yī)

3、院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。3領導班子集體專題研究醫(yī)療質量與安全管理工作3.1醫(yī)院領導班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。緊密圍繞醫(yī)療質量與安全管理

4、的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。每年至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加的“醫(yī)療質量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。二、會議制度院務會：由院長主持，全體院級領導、機關各科負責人和有關人員參加。每二周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作?？浦魅螘河烧?、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。科周會：由科室正、副

5、主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作?？苿諘河煽剖艺?、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結和布置工作。護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每二周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。門診例會：由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調各科工作。晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員

6、匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調的意見與措施三、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告：嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用

7、時；緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質時；收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；購買貴重醫(yī)療器械及重大經濟開支報批時；增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時；工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；參加院外進修學習，接受來院進修人員等。國內、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。四、院總值班制度院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)

8、院根據醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員參加?？傊蛋鄳莆杖褐鼗记闆r，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委煴O(jiān)護情況，協(xié)調處理有關會診搶救問題，掌握外轉病人的情況，了解轉診原因，根據規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權限，做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質要認真搞好室內、環(huán)境和個人

9、衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。六、病歷管理制度醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診

10、、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。醫(yī)院要求醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并

11、按號排列后上架存檔。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。住院病歷原

12、則上應永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照統(tǒng)計法予以保密。二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。七、醫(yī)療統(tǒng)計制度醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質量登記。醫(yī)療質量統(tǒng)計，至少應包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員

13、疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質量等。醫(yī)院應根據統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，從中總結經驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經領導審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院應逐步做到通過醫(yī)院信息HS系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。八、醫(yī)學圖書管理制度圖書室開放時間，除每日辦公時間外，根據讀者的需要適當開放。凡院內職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內閱覽的圖

14、書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規(guī)定賠償。做好醫(yī)護人員的信息需求調查，結合醫(yī)院重點學科建設，定期采購文獻，建立適合醫(yī)院讀者需求的文獻保障體系。圖書館工作人員應對收集的文獻進行登記、整理、分類、編目、典藏，建立文獻目錄索引，方便讀者供閱。圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于50勒克習）。圖書閱覽室的布局應方便讀者閱覽書刊和管理。密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關文獻資料，定期介紹新書刊內容。三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院應逐步實現(xiàn)圖書館自動化管理，建立中外文文獻數(shù)據庫，逐步為員工提供文獻檢索、電子書

15、刊、網絡及外院資料查閱、打印復印等服務。九、進修工作制度進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據有關規(guī)定要求及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一計劃安排。醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經驗的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。醫(yī)療、護理科目進修人員應是經選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。進修人員的普通處方權，由指導醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準授權，進修結束自動終止。進修人員須在上級醫(yī)師（護師

16、）指導下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經指導醫(yī)師（護師）簽名確認。醫(yī)療、護理管理部門領導要經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出院工作制度醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。醫(yī)師在實踐中還要依據醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等）能夠承受

17、的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫(yī)院診療。每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。醫(yī)院有急危重癥及預約手術的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持12張急診床位。對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送?；颊叱鲈簯杀究频闹髦吾t(yī)師或上級

18、醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應依結帳單發(fā)給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。醫(yī)師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準

19、，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。十一、住院處工作制度出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據病情，合理收住病員。病房無空床，不得預辦住院手續(xù)。病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關制度。住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解

20、病床使用及周轉情況。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結清后，將結帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。公示住院收費標準，并應采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務的意見及改進建議。十二、探視、陪伴制度探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指

21、導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。三、掛號工作制度門診患者，應先掛號后診病（危重搶救例外），對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。掛號室分科掛號，開診前半小時即應掛號。掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應復寫入檔或將信息輸入掛號卡。復診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。復診病員遺失掛號證/卡者，應為

22、其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結算及時。十四、醫(yī)院職工培訓制度（一）崗前教育制度（92-4）醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。上崗前職業(yè)教育主要內容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)

23、院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。崗前教育要經院方考核合格者方可上崗。其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學和考核。崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內，除進行專業(yè)技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。（二）在職職工規(guī)范化培訓制度根據國家繼續(xù)醫(yī)學教育的有關規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作

24、，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核，建立技術檔案。醫(yī)院和科室應制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。醫(yī)院定期檢查培訓計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。十五、社會監(jiān)督制度1、醫(yī)院內要設立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責管理。2、建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調查。4、聘請社會

25、義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內容。醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法。醫(yī)院要根據醫(yī)德規(guī)范，結合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案。醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。醫(yī)務人員的醫(yī)德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應給予相應的處

26、罰。十七、逐級技術指導制度城市醫(yī)院支援農村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導，是醫(yī)院的責任與義務，必須做到經常化、制度化。醫(yī)院支援農村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。根據衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的年度和中長期工作計劃。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務指導、技術支持、人才培養(yǎng)等任務。支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能任務的框架內，定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。醫(yī)院應根據受援醫(yī)院的需求情況，選派有經驗的醫(yī)療技術人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質量。支援基層工作的

27、醫(yī)務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務人員支援基層的實績要作為考核的內容之一。醫(yī)務人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。新技術開發(fā)轉讓和技術指導要按知識產權法的有關法規(guī)執(zhí)行。十八、檔案管理制度醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應期限內統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。二級甲等以上醫(yī)院設立檔案管理部門，其它醫(yī)院應設專（兼）職人員管理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務管

28、理機關報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。根據需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。根據國家的有關規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的檔案材料保管期限表，并報檔案業(yè)務管理機關備案。醫(yī)院檔案庫房應該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關人員法律責任并予

29、以處罰。檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行檔案法和保密法，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續(xù)。十九、信息部門管理制度信息部門（信息中心信息管理中心信息部信息工程部）是受院長副院長直接領導的、兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。醫(yī)院信息化建設的核心內容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設。醫(yī)院信息化建設應堅持以需求為導向、以應用促發(fā)展，注重經濟實效、技術上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。醫(yī)院可以根據工作的需要，對信息中心、醫(yī)學工程處（設備科器材科）、統(tǒng)計科、病案科

30、、圖書館乃至通訊部門進行機構和功能的重組和歸并。在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長副院長的授權下完成信息資源的平衡調配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關任務及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。為保證醫(yī)院信息化建設的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術人員配備；符合國家及行業(yè)相關標準的信息處理設備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預算資金。信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關信息化的法律、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責任。參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關標準和規(guī)范，結合醫(yī)院的實際情況，制定相應的管理制度和操

31、作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關管理制度應包括但不限于：1）信息安全與保密管理2）信息共享管理3）機房管理4）網絡管理5）數(shù)據庫管理6）應用系統(tǒng)操作規(guī)程7）信息標準化管理8）用戶管理9）數(shù)據備份管理10）應急事件處理預案11）人員培訓確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研和管理服務的意識，參照信息技術治理的理念和方法，推動信息管理和服務的規(guī)范化。信息工程的立項、審批、實施、驗收應按照相關規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務和審計部門的監(jiān)督。加強以醫(yī)學信息學為基礎的專業(yè)學科建設，強化對信息中心工作人員的相關專業(yè)技術培訓，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質的信息服務。二十、醫(yī)院應急管

32、理制度為使在遭遇災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急管理預案文件，并定期組織演練。院長是實施“醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”是的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執(zhí)行者。建立緊急人員召集、物資器材調配的程序。設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。醫(yī)院應有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務的應急管理體制，根據功能、任務、規(guī)模，設定貯備在區(qū)域性災害與應急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。對各種人員如住院病人

33、、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應急預案與措施，要有明確的主持的職能部門。二十一、衛(wèi)生技術人力資源管理制度醫(yī)院聘用具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員是保障醫(yī)療質量與病人安全的基本準則。醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術人員實際為病人提供診療服務的工作能力。醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術人員全部符合醫(yī)師法護士條例規(guī)定的要求。各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。各級各類衛(wèi)生技

34、術人員的配比應與醫(yī)院功能任務相適應，與工作量相匹配。醫(yī)師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。3.4當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。3.5主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室90%。建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇

35、技術培訓的合格者。建立衛(wèi)生技術人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務的資質。建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十二、醫(yī)院各種標示管理制度醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責成專人負責管理。所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。醫(yī)院內部標示設立部位，要根據醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設。所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應嚴

36、格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。院內已經陳舊的標識，應及時修整更換，已經過時的標示應及時清除。所有標示的語言文字應符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習人員與本院工作人員應有區(qū)別。要關注與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示。二十三、消防與安全管理制度全面落實國家公An部關于機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定的要求。落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。醫(yī)院要對醫(yī)護人

37、員經常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發(fā)揮作用。建筑結構符合公An部門有關防護要求，環(huán)境與清潔應符

38、合規(guī)范要求，室內嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關規(guī)定，每年進行一次消防安全培訓與演練。二十四、投訴處理管理制度醫(yī)院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，通常一般問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應事先向投訴者告

39、知。對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。醫(yī)院應對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二十五、醫(yī)院信息公示制度醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、服務績效等。向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏

40、、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。醫(yī)療服務與收費標準相關信息，做到由專人負責和定期更新。二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度醫(yī)院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。醫(yī)院根據國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。應能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。應有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。

41、二十七、醫(yī)院依法維護病人權利的制度1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫(yī)療診治享受平等醫(yī)療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；有權要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權知道經管醫(yī)生及護士的姓名；有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務人員不得

42、私自進行。有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。1、有拒絕治療的權利病人在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害。在不違反法律規(guī)定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。2、有要求保密的權利病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；病人有權對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；在進行涉及床邊會診、討

43、論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質量的人閱讀。病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。病人在享有平等的醫(yī)療權，在病人的醫(yī)療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提出批評，要求有關醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。醫(yī)院為維護與尊重病人權益，制定服務規(guī)范文件與具體措施

44、，對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。二十八、患者知情同意告知制度1.患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者

45、，履行簽字同意手續(xù)。對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。如果病人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查

46、或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。二十九、醫(yī)

47、師外出會診管理制度醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動。醫(yī)師未經所在醫(yī)療機構批準，不得擅自外出會診。醫(yī)務管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當醫(yī)院領導批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的；會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的；衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。會診醫(yī)師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，

48、完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。醫(yī)師會診結束后，應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務管理部門。會診費用應按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結算。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其

49、家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。三十、醫(yī)院院務公開制度醫(yī)院院務，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結果公開。向社會公開醫(yī)院資質信息、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、行業(yè)作風建設等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。建立醫(yī)院發(fā)言人，設立領導接待日、院長信箱，并可根據公開事項的內涵不同可采用多種形式進行公開。向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)劃，年度工作計劃與工作總結，完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用

50、、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權利，積極參與院務公開。二級（縣級）以上醫(yī)院應設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄，至少應符合衛(wèi)生行政部門基本要求。醫(yī)療管理目錄醫(yī)療管理35項一、急診工作制度二、搶救室工作制度三、急診觀察室制度四、門診工作制度五、處方制度六、病歷書寫制度七、查房制度八、醫(yī)囑制度九、醫(yī)療質量管理制度十、醫(yī)院感染管理制度十一、查對制度十二、會診制度十三、轉院、轉科制度十四、病例討論制度十五、值班、交接班制度十六、手術室管理工作制度附、圍手術期管理十七、

51、麻醉科工作制度附：麻醉恢復室管理十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度）十九、醫(yī)療技術管理制度二十、臨床檢驗危急值報告制度二十一、檢驗標本采集、運送制度二十二、患者評估管理制度二十三、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）二十五、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行）二十六、首診負責制二十七、約束具使用制度二十八、急危重病人搶救及報告制度二十九、血液凈化室工作制度三十、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求三十一、病房小藥柜管理制度三十二、預防保健科工作制度三十三、中醫(yī)科工作制度三十四、針灸室工作制度三十五、醫(yī)學工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度一、急診工作制度各級各

52、類醫(yī)療機構中凡稱“醫(yī)院”者均應設置急診科（室），實行24小時開放隨時應診，節(jié)假日照常接診。根據醫(yī)院的功能任務，設置相應內部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連貫的服務。醫(yī)院應由業(yè)務副院長負責與協(xié)調醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。急診科（室）應配有經急診專業(yè)培訓的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6個月。實習期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師至少應經科主任批準方可參加值班

53、。醫(yī)療、護理管理部門應加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調工作。急診科（室）-入院-手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫(yī)師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫(yī)師應向病房或手術醫(yī)師直接交班。急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診

54、各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72小時）。對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設置急診科病房、急診ICU,但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫(yī)院聯(lián)系，取得同

55、意后，方得轉院。二、搶救室工作制度搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結。三、急診觀察室制度不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。各科急診值班醫(yī)

56、師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。四、門診工作制度醫(yī)院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應確定一位主治醫(yī)師或高年住院

57、醫(yī)師協(xié)助科主任領導本科的門診工作。各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領導下進行工作。人員調換時，應與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓。門診的醫(yī)護人員應是具有一定臨床經驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應根據醫(yī)院具體情況設立?？崎T診。對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應優(yōu)先安排門診。對病員要

58、進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質量。門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。門診應經常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育

59、和優(yōu)生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。門診醫(yī)師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。對基層或外地轉診病人，認真診治在轉回基層或原地時要提出診治意見。五、處方制度醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應嚴格執(zhí)行處方管理辦法，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權，可由各科主任提出，經醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調配。有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章

60、的規(guī)定。醫(yī)師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量（處方管理辦法第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。處方內容（1）前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及