《生產(chǎn)安全事故案例》word版

1、長沙市望城縣黑麋峰電站“512”較大道路交通事故案例 2008年5月12日11時(shí)10分，湖南常德五強(qiáng)物業(yè)管理有限公司在五凌電力有限公司投資的黑麋峰抽水蓄能電站（以下簡稱黑麋峰電站）二期綠化項(xiàng)目建設(shè)中發(fā)生一起較大道路交通事故，造成8人死亡，13人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失328.8萬元。一、事故概述 事故發(fā)生時(shí)間：2008年5月12日11時(shí)10分； 事故發(fā)生單位：1、施工承包單位：湖南常德五強(qiáng)物業(yè)管理有限公司（以下簡稱五強(qiáng)物業(yè)公司）；2、施工分包單位：常德百佳園林建設(shè)有限責(zé)任公司（以下簡稱百佳園林公司）； 事故發(fā)生地點(diǎn)：望城縣橋驛鎮(zhèn)黑麋峰電站專用公路5KM+400M處（從山下門衛(wèi)欄桿起算）； 黑麋峰電站

2、二期綠化項(xiàng)目建設(shè)單位：五凌電力有限公司； 黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目監(jiān)理單位：中國水利水電建設(shè)工程咨詢中南公司（以下簡稱中南監(jiān)理公司）； 事故類別: 車輛傷害； 人員傷亡情況：死8人、傷13人（見附件三）； 直接經(jīng)濟(jì)損失： 328.8萬元（見附件四）。二、基本情況 （一）事故相關(guān)單位基本情況 1、建設(shè)單位情況： 五凌電力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：長沙市天心區(qū)五凌路，法定代表人為李瑞師，公司安全負(fù)責(zé)人鄧志華（總工程師），注冊(cè)資本34億元人民幣，主要從事水電開發(fā)建設(shè)等生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。公司投資建設(shè)位于望城縣橋驛鎮(zhèn)的黑麋峰電站，其籌建處主任為曾再祥。 2、黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目的中標(biāo)單位情

3、況 五強(qiáng)物業(yè)公司，是黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目的中標(biāo)單位，是湖南五凌力源經(jīng)濟(jì)發(fā)展有限公司的子公司（注：湖南五凌力源經(jīng)濟(jì)發(fā)展有限公司又是五凌電力有限公司的子公司）。公司為獨(dú)立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵開發(fā)區(qū)五強(qiáng)基地內(nèi)，注冊(cè)資本668萬元人民幣，登記法定代表人：徐衛(wèi)平，實(shí)際負(fù)責(zé)人：申群眾，電站二期綠化工程項(xiàng)目辦主任：馮平。經(jīng)營范圍：物業(yè)管理、園林綠化的設(shè)計(jì)施工等，取得了湖南省建設(shè)廳發(fā)證的園林綠化二級(jí)資質(zhì)（資質(zhì)證書編號(hào)：湘園綠資0105），公司無專門安全管理機(jī)構(gòu)。 3、黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目的分包單位情況 百佳園林公司，從五強(qiáng)物業(yè)公司分包部分黑麋峰電站二期綠化部分項(xiàng)目，公司成立

4、于2001年11月15日，為五強(qiáng)物業(yè)公司子公司，獨(dú)立法人。公司法定代表人：徐國權(quán)，所在地：常德市鼎城區(qū)石板灘鎮(zhèn)毛粟崗村，注冊(cè)資本：人民幣200萬元，電站二期綠化工地項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：劉光祥、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：劉勇；公司經(jīng)營范圍：園林綠化的設(shè)計(jì)、施工等；2007年7月進(jìn)行了年審，經(jīng)營范圍：可在省內(nèi)承包20公傾以下城市園林綠化工程等。該公司于2006年8月7日取得了常德市風(fēng)景園林綠化管理局發(fā)證的園林綠化資質(zhì)（資質(zhì)證書編號(hào)：湘常園綠資0016），等級(jí)叁級(jí)。 4、工程監(jiān)理單位情況： 中南監(jiān)理公司，成立于1988年2月，公司所在地：長沙市香樟路9號(hào)，為中國水電顧問集團(tuán)公司中南勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院的二級(jí)機(jī)構(gòu)，獨(dú)立法人單位，

5、注冊(cè)資本：人民幣800萬元，法人代表為李玲龍，經(jīng)營方式為咨詢服務(wù)，公司于1998年被水利部審查批準(zhǔn)為甲級(jí)建設(shè)監(jiān)理單位、于2002年被建設(shè)部審查核定為甲級(jí)工程監(jiān)理企業(yè)，。 2005年1月，中南監(jiān)理公司與五凌電力有限公司簽訂了黑麋峰電站工程建設(shè)監(jiān)理實(shí)施合同（合同編號(hào)：HMF200506010）。根據(jù)合同規(guī)定，監(jiān)理服務(wù)范圍包含有相關(guān)的護(hù)坡、植被恢復(fù)等，即包括電站綠化工程等。合同采取總價(jià)承包方式，總價(jià)款為1996萬元。合同約定：監(jiān)理單位應(yīng)設(shè)立安全文明生產(chǎn)機(jī)構(gòu)，并配備有經(jīng)驗(yàn)、國家頒發(fā)的資格證的專職安全人員，要督促施工單位認(rèn)真執(zhí)行業(yè)主關(guān)于文明生產(chǎn)管理的各項(xiàng)規(guī)定等，合同簽訂后，公司在該電站工地設(shè)有監(jiān)理部，由

6、李堅(jiān)任總監(jiān)，監(jiān)理部下設(shè)有安全管理部，省水電設(shè)計(jì)院的內(nèi)退職工趙燕民被聘任為副部長并具體負(fù)責(zé)二期綠化工地項(xiàng)目監(jiān)理。 （二）工程概況及施工合同簽訂情況： 黑麋峰電站位于湖南電網(wǎng)負(fù)荷中心長沙市望城縣橋驛鎮(zhèn)，距離望城縣城公路里程為20km,距離長沙市區(qū)公路里程為30km,電站樞紐主要由上水庫、輸水發(fā)電系統(tǒng)和下水庫三大建筑物組成，概算總投資35億元，電站建成后將擔(dān)負(fù)湖南及華中電網(wǎng)的調(diào)峰、填谷、調(diào)頻、調(diào)相及事故備用等任務(wù)。2005年5月24日，國家發(fā)展和改革委員會(huì)以發(fā)改能源2005884號(hào)文核準(zhǔn)該工程。根據(jù)DL51802003水電樞紐工程等級(jí)劃分及設(shè)計(jì)安全標(biāo)準(zhǔn)，本工程按裝機(jī)容量確定為一等大（1）型工程。為此

7、，望城縣成立了“望城縣支持黑麋峰水電站建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”（以下簡稱“支電辦”），實(shí)施一個(gè)“窗口”服務(wù)工程建設(shè)的承諾。2004年開始，由建設(shè)方投資對(duì)在電站“紅線”范圍內(nèi)主要用于為電站建設(shè)用的原上下水庫之間的鄉(xiāng)村公路（以下簡稱“專用公路”）進(jìn)行了專門設(shè)計(jì)和改建。2005年7月，望城縣人民政府以望政發(fā)200554號(hào)文頒布了關(guān)于對(duì)黑麋峰電站紅線范圍內(nèi)實(shí)施封閉管理的通告，2005年8月，改建工程竣工正式通車。2007年建設(shè)方又投資對(duì)“專用公路”的安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行了改善。 本次事故發(fā)生在電站建設(shè)附屬工程之一的電站綠化二期工程施工過程中，該工程由五強(qiáng)物業(yè)公司中標(biāo)，并于2008年3月27日與五凌電力有限公司

8、于簽訂合同，合同總價(jià)款為778萬余元，合同約定：發(fā)包人統(tǒng)一管理本工程的文明施工工作，負(fù)責(zé)管理和協(xié)調(diào)全工地的施工安全等有關(guān)施工文明事項(xiàng)；承包人應(yīng)按照“誰施工、誰負(fù)責(zé)”的原則”對(duì)其承包的工程安全文明生產(chǎn)負(fù)責(zé)，要及時(shí)整改隱患，不斷完善安全防護(hù)措施；發(fā)包人對(duì)文明施工的統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)工作不免除承包人按規(guī)定應(yīng)負(fù)的責(zé)任；未經(jīng)發(fā)包人同意，承包人不得把工程的任何部分分包出去；承包人對(duì)其分包出去的工程以及分包人的任何工作和行為負(fù)全部責(zé)任，即使發(fā)包人同意的部分分包工作，亦不能免除或減輕承包人按合同規(guī)定應(yīng)負(fù)的責(zé)任。2008年4月1日，五強(qiáng)物業(yè)公司在征得黑麋峰電站籌建處的同意后，將該工程的一部分分包給了百佳園林公司，雙

9、方簽定了施工分包合同，合同編號(hào)為：五強(qiáng)物經(jīng)合字2008002，合同價(jià)款為458萬元。 （三）駕駛?cè)思罢厥萝囕v基本情況： 1、駕駛?cè)?任勝文，男，1974年出生，身份證號(hào)：，住湖南省汨羅市高家坊鎮(zhèn)永安村西洋坡組，持有準(zhǔn)駕A2的機(jī)動(dòng)車駕駛證，證號(hào)：，發(fā)證機(jī)關(guān)：岳陽市公安局交警支隊(duì)，1995年10月4日初次領(lǐng)證，2003年1月24日換發(fā)新證，駕駛證狀態(tài)為逾期未體檢。 2、肇事車輛 （1）、車輛狀況： 無牌照藍(lán)色東風(fēng)牌自卸貨車，系拼裝車輛，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：6309419054，無車架號(hào)，該車輛原為平板東風(fēng)牌貨車。事發(fā)后，經(jīng)湖南省汽車摩托車(整車)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢測(cè)中心鑒定：該車制動(dòng)系統(tǒng)漏氣，貯氣筒中不能形成有

10、效氣壓，導(dǎo)致整車制動(dòng)失效；左前輪轉(zhuǎn)向節(jié)平面軸承已損壞，轉(zhuǎn)向不靈活（見附件五）。 （2）、車輛來源及在工地的用途： 2006年初，汨羅市城郊窯洲村的鄭練軍在屈原農(nóng)場(chǎng)推山嘴碼頭以1.7萬元買回后將其改（拼）裝成自卸貨車；汨羅市紅花鄉(xiāng)的周飛龍和其舅子許波合伙于2006年上半年以2.96萬元從鄭練軍手中購得,不久, 許波退出合伙,該車由周飛龍一人所有,2008年3月,周飛龍以1.7萬元的價(jià)格將該車賣給肇事司機(jī)任勝文。2008年4月，任勝文經(jīng)人介紹帶車到距家不遠(yuǎn)的百佳園林公司分包的黑麋峰電站綠化二期工程的工地去打工，主要負(fù)責(zé)拖土，有時(shí)，根據(jù)百佳園林公司安排，在上下班的時(shí)候，與公司的面包車一道在施工作業(yè)點(diǎn)

11、和下水庫出口之間接送做事的從業(yè)人員。 (四)場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車載人情況： 由于在工地做工的從業(yè)人員有時(shí)多達(dá)三、四十人，施工地點(diǎn)距場(chǎng)區(qū)出口（即下水庫入口）有五、六公里路程，而施工單位百佳園林公司僅有一輛面包車負(fù)責(zé)接送，明顯坐不下所有從業(yè)人員；另外，從業(yè)人員做事時(shí)大部分帶有施工工具，面包車也不便裝載，所以，施工工地的包工頭在從業(yè)人員多的時(shí)候便安排在施工工地拖土的貨車負(fù)責(zé)接送從下水庫入口到作業(yè)點(diǎn)的從業(yè)人員。建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位發(fā)現(xiàn)了這一情況，下發(fā)了相關(guān)文件，作出了禁止違規(guī)車輛在工區(qū)范圍內(nèi)行駛并載人的文字要求，但沒有采取了進(jìn)一步的措施來杜絕這一客觀存在的現(xiàn)象。 (五)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況： 1、事發(fā)路段情況：

12、經(jīng)交警勘查：道路為兩車道水泥路面，中間劃有虛線，多處急彎，事故路段坡度為8%9%，路寬為6.1M，路肩寬為0.75M，道路南側(cè)有一條水溝為0.6M。 2、事故現(xiàn)場(chǎng)情況： 任勝文駕駛的無牌東風(fēng)自卸貨車橫擺在道路上，車頭朝南，車尾朝北，在道路路面留有該貨車左前角與路面的摩擦痕跡，長為16.00M，并且路面粘附藍(lán)色油漆物質(zhì)，還留有該貨車左后角與路面接觸的挫劃?。鹤笄拜唫?cè)滑印長為19.90M和右前輪側(cè)滑印長為25.90M，該貨車左側(cè)留有與路面摩擦痕跡，駕駛室凹陷變形，中網(wǎng)右前大燈破碎，前擋風(fēng)玻璃破碎，貨廂右側(cè)下部電瓶脫落，擋板外側(cè)粘附有大量血跡（事故現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄、現(xiàn)場(chǎng)圖見附件六）。三、事故發(fā)生經(jīng)過和事

13、故救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2008年5月12日上午，為百佳園林公司做事的從業(yè)人員多達(dá)四十余人，11時(shí)，任勝文駕駛無牌藍(lán)色東風(fēng)牌自卸貨車在工地內(nèi)的上水庫拖完土后準(zhǔn)備收工，按照慣例,他要將在工地做事的部分從業(yè)人員搭載下來送至下水庫的出口。他在上水庫裝載了名從業(yè)人員后（其中2人坐駕駛室、3人坐貨箱）順“專用公路”往下接送,當(dāng)行至場(chǎng)內(nèi)湖溪沖水庫工地旁時(shí),在該地做工的周美良等1名從業(yè)人員也按慣例上了該車的貨廂，調(diào)查詢問中，百佳園林公司的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉勇、安全監(jiān)察員劉國忠等說予以了口頭制止,但沒有采取其他有效措施來阻止車輛的繼續(xù)行進(jìn), 11時(shí)10分,該車行至距下水庫入口5KM+400M路段，由于剎車失

14、效，加上任勝文處置不當(dāng)，造成貨車翻車，致使周美良等5人當(dāng)場(chǎng)死亡，蔣杰明等3人經(jīng)醫(yī)院搶救無效后當(dāng)日死亡，周國安等13人受傷。事故發(fā)生后，任勝文在望城縣橋驛鎮(zhèn)楊橋村湖溪沖水庫溺水自殺。 （二）事故救援情況 事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)有人撥打了救援電話， 122處警民警和120急救中心接到報(bào)警后立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)將傷者送往163醫(yī)院進(jìn)行救治。望城縣委、縣政府高度重視并立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，縣委書記黃佳惠等主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)縣公安、安監(jiān)、宣傳、衛(wèi)生、當(dāng)?shù)攸h委、政府等相關(guān)部門火速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置；省公安廳交警總隊(duì)紀(jì)委書記陳宇湘、市人民政府副市長文樹勛等也分別帶領(lǐng)相關(guān)單位人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)?？h公安局局長陳定佳等局領(lǐng)導(dǎo)率民警

15、在現(xiàn)場(chǎng)分成組織協(xié)調(diào)、情報(bào)信息、秩序維護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查走訪、重點(diǎn)人員控制、交通疏導(dǎo)等7個(gè)小組開展各項(xiàng)工作。五凌電力有限公司馬上組織施工、監(jiān)理等單位人員配合現(xiàn)場(chǎng)救援，并做好善后處理工作。目前，傷者已痊愈出院，死者家屬的賠償工作已全部到位，社會(huì)基本穩(wěn)定。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) （一）直接原因 1、駕駛?cè)巳蝿傥鸟{駛的無牌機(jī)動(dòng)車機(jī)件不合格，致使車輛在行進(jìn)過程不能有效地進(jìn)行制動(dòng)； 且在車輛制動(dòng)失效后，未能采取正確、妥善的操作進(jìn)行處理，致使車輛側(cè)翻； 2、周美良等人違規(guī)搭載貨車,駕駛?cè)巳蝿傥挠民{駛的機(jī)動(dòng)貨車車廂違法載人行駛，發(fā)生事故后導(dǎo)致事故擴(kuò)大。 （二）間接原因 1、建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位的安全管

16、理制度落實(shí)不到位。各單位都制定了不允許無牌無照和機(jī)件不合格的機(jī)動(dòng)車進(jìn)場(chǎng)施工等制度，但均沒有認(rèn)真落實(shí)，沒有按制度進(jìn)行嚴(yán)格的安全檢查督促，對(duì)工地施工人員租用存在安全隱患的無牌照、無行駛證的車輛施工作業(yè)和載人的行為沒有采取有效的措施來制止。 2、百佳園林公司的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不夠。沒有依法對(duì)任勝文等駕駛員和周美良等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，從業(yè)人員安全意識(shí)差。 3、五強(qiáng)物業(yè)公司和百佳園林公司的現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違規(guī)裝載和搭乘貨車時(shí)，沒有采取強(qiáng)制措施制止。 4、汨羅市的道路交通安全管理部門和道路運(yùn)輸管理部門，沒有嚴(yán)格按照法律要求進(jìn)行嚴(yán)格的道路交通安全和車輛維修管理工作，打

17、擊非法改（拼）裝汽車不力，取締無牌無照車輛不力，對(duì)長時(shí)間使用私自改裝的無機(jī)動(dòng)車號(hào)牌和行駛證的機(jī)動(dòng)車輛的情況未能發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定， 這是一起責(zé)任事故。五、事故防范和整改措施 “512”事故充分暴露了相關(guān)企業(yè)的管理人員及其員工的安全生產(chǎn)意識(shí)非常淡薄，安全規(guī)章制度流于形式，相關(guān)政府及政府相關(guān)部門職責(zé)履行的缺陷，教訓(xùn)十分深刻，為嚴(yán)防此類事故的發(fā)生，特提出如下防范措施建議： 1、建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位的主要負(fù)責(zé)人，特別是項(xiàng)目經(jīng)理，必須認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法規(guī)定的職責(zé)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真督促執(zhí)行好各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度。 2、施工單位要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)與建設(shè)單位在安全生產(chǎn)方面的承諾和約定，切實(shí)加強(qiáng)安全管理，重點(diǎn)抓好：一是強(qiáng)化從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的有關(guān)法律、法規(guī)和操作章程，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)和 自保互保能力，確保不違章作業(yè)，對(duì)特殊崗位需要持證上崗的必須堅(jiān)持持證上崗。二是加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，禁止從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，禁止不合格設(shè)備設(shè)施進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)所，禁止無牌無照車輛運(yùn)輸，禁止用貨車等非客運(yùn)車輛接送從業(yè)人員上下班，及時(shí)消除事故隱患，把生產(chǎn)安全管理制度真正落到實(shí)處。 3、建設(shè)單位和監(jiān)理單位要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，特別是監(jiān)理單位要認(rèn)真履行與建設(shè)單位的合同約定，共同督促各施工單位抓好安全生產(chǎn)，定期組織開展各單位的安