右美托咪啶特點及臨床應(yīng)用課件

1、右美托咪定DexmedetomidineDXM 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 程明華Precedex （Abbott）美國FDA于1999年批準(zhǔn)，將其應(yīng)用于ICU短時間(24h )的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛艾貝寧（江蘇恒瑞醫(yī)藥）2009-6 SFDA批準(zhǔn)用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜等方面 高選擇性2腎上腺素受體激動劑為美托咪定的右旋異構(gòu)體腎上腺素受體b1212a1b1平滑肌突觸前膜氣管平滑肌心臟a2b2擴張心跳心搏量收縮抑制NE分泌腎上腺素受體腎上腺素受體b12122C2B2A右美托咪定激動劑右美托咪定的高選擇性Drug2/1 selectivity右美托咪定1600美托咪定1200可樂

2、定200去甲腎上腺素1右美托咪定對2A、2B、2C三種亞型受體無選擇性2A受體亞型的分布及作用2A 受體主要集中在腦橋（藍斑）和延髓，參與交感神經(jīng)信號從中樞向外周的傳遞，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性等多種作用2B 受體分布于血管平滑肌的介導(dǎo)血管收縮致血壓升高2C 受體調(diào)節(jié)多巴胺能神經(jīng)傳導(dǎo)及多種行為反應(yīng)， 并誘導(dǎo)低溫右美托咪定的作用部位及效應(yīng)通過作用于藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)通過作用于脊髓后角發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)通過作用于外周及中樞共同發(fā)揮抗交感活性效應(yīng) 2Aa2Ba2B2-Receptor Subtypes2A2A2A 2B利尿止痛鎮(zhèn)靜心跳抑制顫抖血管抗焦慮右美托咪定的藥理作用鎮(zhèn)靜作用右美托咪定作用于腦干藍斑

3、核內(nèi)的2AAR而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用,引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠(NREM)興奮藍斑核內(nèi)的2AR， 降低交感活性， 抑制去甲腎上腺素釋放， 產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用腦內(nèi)2AR最密集的區(qū)域在腦干的藍斑核是大腦內(nèi)負責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位鎮(zhèn)靜作用無外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)，但很容易被言語刺激喚醒，并與醫(yī)護人員進行合作與交流，刺激消失后很快又進人睡眠狀態(tài)類似于正常睡眠的“可喚醒” 的鎮(zhèn)靜狀態(tài)( arousable sedation ) 或稱為“ 合作” 的鎮(zhèn)靜狀態(tài)( cooperative sedation)獨特的鎮(zhèn)靜效果右美托咪定的催眠效果自然睡眠平穩(wěn)插管平穩(wěn)拔管鎮(zhèn)痛作用

4、具有中度鎮(zhèn)痛作用，（鎮(zhèn)痛作用有限 ）但可減輕疼痛引起的不愉快的情感 其機制可能是激活了脊髓2C受體亞型從而減弱了疼痛信號向中樞的傳遞與阿片類藥物有協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且顯著減少阿片類藥物的用量其鎮(zhèn)痛作用不是劑量依賴性，有明顯的封頂效應(yīng) 心血管作用在外周，快速輸注DXM可以激活血管平滑肌的2B-AR，收縮血管導(dǎo)致一過性高血壓在中樞，DXM增加腦干藍斑核2A-AR, 減少交感神經(jīng)輸出，降低血壓和心率中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸后和交感神經(jīng)末梢的突觸前a2-AR激活，可降低交感活性，從而降低血壓和心率交感神經(jīng)突觸后受體無影響，從而保存了交感神經(jīng)對意外性低血壓、低血容量的應(yīng)激能力，而且也保存了血管活性藥物治療的有效性，

5、這也是該類藥物的一大優(yōu)點 呼吸系統(tǒng)作用DXM對通氣影響很小，試驗證明即使大劑量也不能影響呼吸給予14倍治療劑量的DXM，反而增加呼吸頻率接受1015倍最大推薦劑量DXM鎮(zhèn)靜的患者，SPO2和PaCO2沒有有意義的變化FDA正式批準(zhǔn)DXM作為唯一可以用于重癥患者拔除氣管插管后持續(xù)輸注的鎮(zhèn)靜藥 一個隨機、雙盲、安慰劑對照研究,入選5例健康志愿者,分別靜脈注射0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0g/L右美托咪定(Dex),評估志愿者的血氧飽和度、呼吸頻率、動脈氧分壓和二氧化碳分壓情況 在劑量逐步增大(0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0g/L)的情況下，志愿者

6、的血氧飽和度、呼吸頻率、動脈氧分壓和二氧化碳分壓均無顯著變化 靜注右美托咪定靶控濃度達到8.0g/L時(為治療劑量的10倍),志愿者仍能維持正常呼吸無呼吸抑制但仍有文獻因給藥劑量和評估通氣的方法不同而對此觀點持懷疑態(tài)度某些病例中發(fā)生不規(guī)則呼吸和短時間呼吸暫停因此需要臨床醫(yī)師的仔細觀察DXM直接激活顱內(nèi)血管2-AR而收縮血管減少腦血流DXM對顱內(nèi)靜脈的收縮作用強于對顱內(nèi)動脈的收縮作用，因此可以降低顱內(nèi)壓而不顯著增加顱內(nèi)血管阻力 對腦血流和顱內(nèi)壓的影響 遺忘作用DXM可產(chǎn)生滿意的遺忘作用，而且在停藥后迅速消失但在少數(shù)情況下,DXM充分鎮(zhèn)靜的患者似可感知并記憶其ICU經(jīng)歷心肌保護作用DXM的抗交感作

7、用、降低血壓和心率、降低心肌收縮性、減少心肌耗氧量、增加冠脈血流降低圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率和圍術(shù)期總死亡率 中樞神經(jīng)保護作用動物試驗證實，腦組織短暫缺血后，DXM可以改善神經(jīng)元的生存DXM神經(jīng)保護作用的機制: 減少腦組織釋放去甲腎上腺素、調(diào)節(jié)凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡、減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和抑制鈣離子內(nèi)流有關(guān)利尿和腎臟保護作用DXM減少腎臟神經(jīng)的交感傳出而產(chǎn)生利尿作用抑制抗利尿激素分泌和促進心房利鈉膚釋放對內(nèi)分泌的影響 DXM可以減弱應(yīng)激刺激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)短期使用DXM沒有顯著降低血皮質(zhì)醇水平 不良反應(yīng)一過性高血壓，常見于大劑量快速靜注心動過緩發(fā)生率為30%40%。當(dāng)大劑量或基礎(chǔ)心率較

8、慢的病人，需用抗膽堿藥低血壓，可以通過補液、 使用麻黃素、阿托品等藥物得到糾正，但對于存在低血容量或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者，給予右美托咪咤，可能造成嚴重后果唾液分泌減少而致口干 右美托咪定慎用于高齡病人低血容量傳導(dǎo)障礙肝腎功能不全糖尿病或慢性高血壓使用血管擴張藥物或抑制心肌收縮力藥物18 歲以下青少年和產(chǎn)婦DXM在麻醉中的應(yīng)用術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗嘔吐，減輕氣管插管所引起的血流動力學(xué)紊亂減輕擬交感胺類藥，如氯胺酮、地氟醚、異氟醚引起的血流動力學(xué)紊亂減輕術(shù)后譫妄優(yōu)于咪唑安定減少麻醉藥的用量在局部麻醉中，可縮短局麻藥的起效時間，延長作用時間、提高麻醉質(zhì)量 術(shù)前用藥術(shù)前給予DXM能夠降低氣管插管及手術(shù)

9、引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和內(nèi)啡肽升高術(shù)前給予DXM可明顯減弱喉鏡窺視和氣管插管引起的BP、HR增加,并減少麻醉藥物的使用量 術(shù)前應(yīng)用DXM與咪唑安定隨機對照試驗的Meta分析共納入13個研究，包括806例患者DXM組能更好地降低術(shù)中的血壓和心，減少麻醉藥使用量，縮短術(shù)后蘇醒時間，減少術(shù)后寒顫的發(fā)生率DXM組低血壓和心動過緩發(fā)生率明顯高于咪唑安定組，惡心嘔吐發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義全麻輔助藥DXM作為全麻輔助藥，可減少全麻藥用量，對抗阿片藥物引起的肌強直，減輕氣管插拔管時的應(yīng)激反應(yīng)，減少全麻恢復(fù)期的寒顫、譫妄等不良反應(yīng)DXM用于冠狀動脈搭橋術(shù)，使芬太尼的用量從68ug/kg

10、降至40ug/kg，且明顯降低心肌缺血的風(fēng)險全麻輔助藥DXM提供良好的可合作鎮(zhèn)靜狀態(tài)且不抑制呼吸，是清醒氣管插管的理想選擇DXM單獨用于嚴重聲門下狹窄激光消融術(shù)、人造上段氣管更換等手術(shù)，患者在不吸氧情況下血氧飽和度均在90%以上，且血流動力學(xué)維持穩(wěn)定，為臨床上困難氣道的處理提供了良好的方法如何在麻醉恢復(fù)期完成平穩(wěn)拔管,降低拔管時的心血管反應(yīng),是麻醉醫(yī)師最關(guān)注的問題之一拔管刺激臨床危害STRESS血漿兒茶酚胺濃度增加,血流動力學(xué)波動,影響麻醉質(zhì)量和患者安全麻醉減淺切口疼痛機械刺激吸痰拔管血壓升高心率增快氧耗增加心肌缺血在拔管時應(yīng)激狀態(tài)下,心血管并發(fā)癥最多見 特別是高齡、高血壓、動脈硬化、缺血性心

11、臟病等患者,在拔管時更易發(fā)生心、腦血管意外甚至死亡,使拔管期危險性遠遠大于插管期,增加術(shù)后并發(fā)癥，影響患者的平穩(wěn)蘇醒及轉(zhuǎn)歸 循環(huán)系統(tǒng)其 它神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)高血壓低血壓心率失常躁 動譫 妄 低 溫 寒 戰(zhàn)呼吸道梗阻 缺 氧通氣不足48%31%16%5% 在拔管期，減輕不良刺激，防止焦慮和躁動，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,需要滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗交感治療曲馬多、嗎啡等：易引發(fā)惡心、嘔吐、眩暈(30%)鎮(zhèn)痛類藥物鎮(zhèn)靜類藥物苯二氮 卓 類:神智恢復(fù)慢、易呼吸抑制、拔管延遲 利多卡因等：療效欠佳壓寧定、艾司洛爾：無鎮(zhèn)痛作用,且易引起血流動力學(xué)波動和躁動 心血管類藥物延長恢復(fù)時間,導(dǎo)致蘇醒延遲 加深麻醉 常用拔管處

12、理方法的不足 一個隨機、雙盲、安慰劑對照研究,入選54例行幕上腦腫瘤切除術(shù)患者,麻醉前20min,靜脈注射0.2或0.4g/L右美托咪定(Dex)或安慰劑,直至皮膚縫合,評估各組的拔管時間 右美托咪定組平均拔管時間顯著較安慰劑組縮短： 安慰劑組5.81.2 (327) min Dex1 組3.61.5 (013) min Dex2 組2.71.3 (020) min(P0.05) 右美托咪定顯著縮短術(shù)后拔管時間右美托咪定順利拔管、安全舒適 一項入選 5例曾因劇烈的 應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致拔管失敗的患者,靜脈注射0.50.7gkg-1h-1右美托咪定,評估兩次拔管的時間 所有患者均順利拔管,在拔管期間對鎮(zhèn)

13、靜、鎮(zhèn)痛均表示滿意 所有患者均無躁動和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn) 一個隨機、雙盲、安慰劑對照研究,入選46例行腹部外科手術(shù)患者,異氟烷麻醉誘導(dǎo)前20min,靜脈注射0.3、0.6gkg-h-1Dex;七氟烷麻醉誘導(dǎo)前20min,靜脈注射0.6gkg-1h-1Dex直至術(shù)后24小時,評估各組MAC值的變化 靶控濃度為0.3,0.6gkg-1h-1的右美托咪定,可使異氟烷的MAC值分別降低35%和47% 靶控濃度為0.6gkg-1h-1的右美托咪定,可使七氟烷的MAC值降低17% 穩(wěn)定患者術(shù)中血壓、心率和血流動力學(xué),減少心肌缺血的發(fā)生率顯著降低吸入麻醉劑MAC值 一個隨機、雙盲、安慰劑對照研究,入選4

14、9例行外科全麻手術(shù)患者,于麻醉前20min,靜脈注射0.181.8gkg-1h-1右美托咪定(Dex)或安慰劑,直至手術(shù)結(jié)束,評估各組患者需要丙泊酚的劑量 Dex在ED50劑量下：丙泊酚用量由5.79gkg-1h-1降低為3.45gkg-1h-1；ED95劑量下：丙泊酚用量由8.31gkg-1h-1降低為6.68gkg-1h-1,差異顯著(p0.05) Dex組插管更快,拔管時間明顯縮短, 該作用呈劑量依賴性,且使用中無呼吸抑制顯著減少靜脈麻醉劑的用量 一個隨機、雙盲、安慰劑對照研究,入選50例行喉鏡檢查氣管插管患者,芬太尼麻醉誘導(dǎo)前20min,靜脈注射0.3、0.6 gkg-1h-1 Dex

15、;硫噴妥鈉、七氟烷麻醉誘導(dǎo)前20min,靜脈注射0.6gkg-1h-1Dex直至術(shù)后24小時,評估各組麻醉藥用量變化 術(shù)中右美托咪定組芬太尼需要量(7410g)顯著較安慰劑組(8427.04g)減少(p0.05) 在插管期間右美托咪定組比安慰劑組,硫噴妥鈉用量和七氟烷濃度分別降低39和92 顯著減少術(shù)中芬太尼及麻醉藥用量區(qū)域麻醉輔助藥區(qū)域麻醉前應(yīng)用DXM，使病人處于“睡眠”且痛感減輕狀態(tài)，使麻醉穿刺操作更人道良好的區(qū)域麻醉效果輔以DXM鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，使手術(shù)更舒適、更安全DXM與局麻藥聯(lián)用可以既可以縮短局麻藥的起效時間及延長局麻藥的作用時間，而且減少局麻藥的用量，改善手術(shù)后的鎮(zhèn)痛 甲狀腺手術(shù)的

16、應(yīng)用DXM明顯消除手術(shù)操作的不適及心理恐懼感DXM消除術(shù)中血壓升高、心率增快、出血量增加以及并發(fā)心律失常等心血管不良反應(yīng)DXM的另一個優(yōu)點在于，提供可保持喚醒能力的鎮(zhèn)靜，有利于甲狀腺切除術(shù)中進行神經(jīng)學(xué)檢查神經(jīng)外科手術(shù)的應(yīng)用DXM配合局麻行清醒開顱手術(shù)，術(shù)中可根據(jù)手術(shù)需要配合各種神經(jīng)功能測試，有利于對手術(shù)精確定位，且不抑制呼吸，血流動力學(xué)波動更小DXM與吸人麻醉劑合用可減弱創(chuàng)傷性腦損傷、巨大腦腫瘤等CBF增加的情況下的舒血管效應(yīng)DXM抗交感活性可發(fā)揮保護作用可減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血患者循環(huán)中兒茶酚胺濃度增加易致腦血管痙攣 麻醉管理的挑戰(zhàn)開顱手術(shù)術(shù)中喚醒 手術(shù)過程中無呼吸抑制 顱內(nèi)手術(shù)常須權(quán)衡損傷性切

17、除與神經(jīng)功能障礙的利弊,術(shù)中需患者合作進行功能評估,因此, 麻醉藥物在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛水平上應(yīng)具有可調(diào)性 在劇烈的手術(shù)刺激時，為手術(shù)提供足夠深度的麻醉、鎮(zhèn)痛 在行功能投射區(qū)手術(shù)前應(yīng)進行定位,患者需術(shù)中喚醒開顱手術(shù)中常用術(shù)中喚醒方法的不足阿片類呼吸抑制發(fā)生率高安定類術(shù)中癲癇發(fā)作的發(fā)生率高 丙泊酚等術(shù)中診斷性腦電圖變得混亂 常用術(shù)中喚醒方法的不足 在這類手術(shù)中,經(jīng)常采用局麻并復(fù)合應(yīng)用丙泊酚、咪唑安定及短效阿片類藥物,但應(yīng)用這些藥物,可能出現(xiàn)患者不能合作、鎮(zhèn)靜過度、鎮(zhèn)痛不足、呼吸抑制及氣道梗阻等問題Almeida海棉狀血管瘤切除術(shù) DEX首次用于兒童開顱術(shù),在行喚醒的手術(shù)步驟中,分別以0.10.3gkg-

18、1h-1的速度輸注DEX維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。成功地進行了皮質(zhì)語言區(qū)的定位和癲灶的切除,患者仍然保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定 Bekker開顱左顳腫瘤切除術(shù)Ard等小兒開顱手術(shù) DEX單用于需術(shù)中喚醒皮質(zhì)腦電圖定位的,癲癇病灶切除手術(shù),給0.3gkg-1h-1的負荷量并按0.2gkg-1h-1劑量維持,不影響皮質(zhì)定位及功能測試,手術(shù)條件良好。所有患者在術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后隨訪患者滿意 負荷計量DEX13gkg-1h-1麻醉維持用0.40.8gkg-1h-1。結(jié)果在手術(shù)過程中,血流動力學(xué)穩(wěn)定、沒有出現(xiàn)抽搐、呼吸抑制,患者對手術(shù)耐受良好 誘導(dǎo)后插入喉罩保留自主呼吸, DEX 的負荷劑量為1gkg-1h-1,

19、維持劑量為0.4gkg-1h-1準(zhǔn)備喚醒時,停用吸入氣體,拔出喉罩, DEX 逐步降到0.20.1gkg-1h-1,語言定位及腫瘤切除過程中合作舒適, 血流動力學(xué)穩(wěn)定 Souter癲癇病灶開顱切除手術(shù)為開顱手術(shù)需術(shù)中喚醒的患者, 提供滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,且無呼吸抑制易術(shù)中喚醒無呼吸抑制神經(jīng)保護 術(shù)中能使患者快速蘇醒,在保留意識下,提供足夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用,確保順利完成神經(jīng)測試及定位 作用于腦干藍斑區(qū)的2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用,是唯一無呼吸抑制的鎮(zhèn)靜劑 術(shù)中可減少腦血流,不增加顱內(nèi)壓,改善麻醉恢復(fù)過程,有效保護神經(jīng)細胞 右美托咪定為開顱手術(shù)需術(shù)中喚醒的患者, 提供滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

20、,且無呼吸抑制眼內(nèi)手術(shù)的應(yīng)用 局麻行白內(nèi)障手術(shù)前肌注DXM 1ug/kg，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后眼內(nèi)壓( IOP ) 均明顯降低全麻行白內(nèi)障手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前10min靜注DXM 0.6ug/kg，IOP降低34%，且可防止氣管插管引起的IOP增加 在困難氣道中的應(yīng)用DXM良好的鎮(zhèn)靜且沒有呼吸抑制作用，可以減輕操作者的心理壓力DXM具有抗涎作用，有利于保持氣道干燥，為 纖維鏡操作提供清晰的視野有報道對氣道管理困難的患者,甚至將DXM作為術(shù)中唯一的靜脈麻醉劑來使用 病態(tài)肥胖的應(yīng)用預(yù)防病態(tài)肥胖患者在麻醉處理中的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是一個棘手的問題理想的麻醉是在獲得充分鎮(zhèn)靜的同時產(chǎn)生最低限度的呼吸抑制DXM能提

21、供穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài),并能減少麻醉藥物的用量,從而減少呼吸抑制的發(fā)生,同時還能起到心臟和神經(jīng)保護作用 監(jiān)護麻醉(Monitored anesthesia care)兒童無創(chuàng)操作時，經(jīng)常需要鎮(zhèn)靜，常用藥物包括水合氯醛、苯二氮罩類藥物或苯巴比妥類藥物。副作用主要有呼吸抑制及蘇醒期間躁動給予DXM均達到了需要的鎮(zhèn)靜深度，完成了全部操作。術(shù)中心率、血壓和呼吸頻率都維持在正常范圍，且蘇醒期間無躁動DXM可有效地用于行放射學(xué)檢查的兒童，其呼吸頻率和呼氣末二氧化碳的濃度無明顯改變; 血壓和心率的降低程度在臨床可接受的范圍內(nèi) 創(chuàng)傷性檢查（胃腸鏡）的應(yīng)用在一項前瞻性隨機研究中比較了胃鏡檢查時用DXM或咪唑安定鎮(zhèn)靜DXM組和咪唑安定組一樣能安全地有效地用于胃鏡檢查DXM組在干嘔、副作用發(fā)生率方面優(yōu)于咪唑安定組小兒的應(yīng)用歐美國家DXM已廣泛應(yīng)用于兒童和嬰兒包括使用呼吸機時的鎮(zhèn)靜、防止全身麻醉后的躁動、檢查或治療時的鎮(zhèn)靜，以及預(yù)防長期使用阿片類藥物和苯二氮類藥物后產(chǎn)生的戒斷反應(yīng)等 抗寒顫 DXM能夠使寒戰(zhàn)閾值降低2在術(shù)中靜脈給予1ug/kg DXM，可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率 24例麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)的兒童單次靜脈注射DXM 0.5ug