癌痛及三階梯止痛原則課件(PPT 73頁)

1、癌痛及三階梯止痛原則臨澤縣中醫(yī)醫(yī)院藥械科 田振華第1頁，共73頁。主要內(nèi)容癌痛概述三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療的藥物選擇第2頁，共73頁。主要內(nèi)容癌痛概述三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療的藥物選擇第3頁，共73頁。疼痛的定義疼痛：是機(jī)體受到損傷時發(fā)生的一種令人不愉快的感覺和情緒體驗，伴隨著實質(zhì)的或潛在的組織損傷。 疼痛不僅是一種簡單的生理應(yīng)答，同時，還是一種主觀的與現(xiàn)有的或潛在的組織損傷相關(guān)的心理和情感體驗。第4頁，共73頁。疼痛的分類依疼痛持續(xù)時間： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上依病理學(xué)特征： 內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞窄樣疼痛，定位不準(zhǔn)確 軀體性疼痛：定位明確、刀

2、割樣、針刺樣疼痛 神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛 第5頁，共73頁。疼痛是一個延續(xù)的過程 急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛第6頁，共73頁。神經(jīng)敏化的表現(xiàn)第7頁，共73頁。疼痛的機(jī)理第8頁，共73頁。第9頁，共73頁。癌痛的定義癌癥疼痛： 是指癌癥直接導(dǎo)致或癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的癥狀。第10頁，共73頁。癌痛的原因第11頁，共73頁。癌痛的分類第12頁，共73頁。癌癥及癌痛流行病學(xué)第13頁，共73頁。癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀第14頁，共73頁。癌痛對癌癥患者的影響第15頁，共73頁。讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已經(jīng)成為國家藥品管理政策和醫(yī)療水

3、平的標(biāo)志之一第16頁，共73頁。癌癥患者的理想疼痛治療從無創(chuàng)傷和低危險性方法開始，然后再考慮有創(chuàng)傷和高危險性方法對處于早期、正接受積極治療的患者，充分緩解癌痛使其能耐受抗癌治療所必須的診療措施，從而提高抗癌治療效果。對于晚期患者，充分緩解癌痛改善其生活治療，并達(dá)到相對無痛苦地死亡。第17頁，共73頁。癌癥患者的理想疼痛治療第18頁，共73頁。疼痛未控原因醫(yī)生原因 第19頁，共73頁。疼痛未控原因患者原因 第20頁，共73頁。疼痛未控原因管理原因 第21頁，共73頁。疼痛治療的現(xiàn)代觀念 第22頁，共73頁。主要內(nèi)容癌痛概述三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療的藥物選擇第23頁，共73頁。第24頁，共

4、73頁?？诜o藥癌痛治療的首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、方便藥物吸收規(guī)律，血藥濃度穩(wěn)定療效確切、安全性高易于調(diào)整劑量更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥患者依從性高，利于長期服藥第25頁，共73頁。按階梯給藥第26頁，共73頁。2005年提出的治療建議輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量的阿片藥物并進(jìn)行滴定。中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物。重度疼痛，治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當(dāng)有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物（非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物）第27頁，共73

5、頁。臨床上如何確定中度疼痛？患者NRS評分4分及以上用過非甾體類抗炎藥無效的疼痛就是中度疼痛病人訴說，影響睡眠的疼痛就是中度疼痛病人向您訴說疼痛并要求使用鎮(zhèn)痛藥的疼痛就是中度已經(jīng)使用過其他阿片類鎮(zhèn)痛藥控制不佳的第28頁，共73頁。第29頁，共73頁。個體化給藥 第30頁，共73頁。個體化給藥四個步驟（TIME原則）第31頁，共73頁。注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小醫(yī)囑的內(nèi)容應(yīng)： 止痛藥+輔助用藥+突發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)用藥第32頁，共73頁。三階梯癌痛治療原則的理解三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛

6、程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療第33頁，共73頁。主要內(nèi)容癌痛概述三階梯止痛治療的進(jìn)程和原則三階梯止痛治療的藥物選擇第34頁，共73頁。用于輕度癌痛的非阿片類藥物 第35頁，共73頁。用于中度癌痛的弱阿片類藥物 第36頁，共73頁。用于中、重度癌痛的強(qiáng)阿片類藥物第37頁，共73頁。阿片類鎮(zhèn)痛機(jī)制阿片藥物與阿片受體結(jié)合抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放同時緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒、減輕對疼痛的恐懼感，提高患者對疼痛的耐受能力。第38頁，共73頁。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能第39頁，共73

7、頁。NCCN指南：合理選擇阿片類藥物第40頁，共73頁。三種強(qiáng)阿片類藥物的比較第41頁，共73頁。奧施康定起效快第42頁，共73頁。奧施康定鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長第43頁，共73頁。奧施康定對于各種癌癥引起的疼痛均有較好的療效第44頁，共73頁。慢性疼痛長期服用奧施康定安全性良好第45頁，共73頁。在發(fā)達(dá)國家羥考酮已經(jīng)逐步取代嗎啡成為最常用的強(qiáng)阿片藥物DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百萬居民每日統(tǒng)計學(xué)限定日劑量第46頁，共73頁。癌痛控制不理想的兩大問題評估不足劑量不足第

8、47頁，共73頁。癌痛的評估第48頁，共73頁。中國：用藥劑量不足是癌痛未緩解的主要影響因素之一第49頁，共73頁。醫(yī)生不用大劑量嗎啡治療癌痛主要顧慮第50頁，共73頁。大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)第51頁，共73頁。理想控制癌痛部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定第52頁，共73頁。理想控制癌痛部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定第53頁，共73頁。NCCN指南：阿片類藥物的維持治療原則第54頁，共73頁。阿片類藥物轉(zhuǎn)換的誤區(qū)轉(zhuǎn)換條件把握不當(dāng)劑量轉(zhuǎn)化比不了解未進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療兩類長效阿片類藥物合用第55頁，共73頁。“貿(mào)然”“隨意”換藥危害多前一藥物可能為代謝完全，導(dǎo)致兩種藥物的藥理作用疊加機(jī)體對

9、前一藥物呈適應(yīng)狀態(tài)，突然換藥可能發(fā)生停藥綜合征轉(zhuǎn)換后的藥物血藥濃度不能馬上達(dá)到有效濃度，可能在換藥期間導(dǎo)致疼痛控制不佳如換藥，期間需要仔細(xì)觀察病情，并個體化滴定用藥劑量第56頁，共73頁。NSAIDs鎮(zhèn)痛的天花板效應(yīng)第57頁，共73頁。NSAIDs的胃腸道副作用第58頁，共73頁。NSAIDs的心血管副作用第59頁，共73頁。美國FDA發(fā)布對乙酰氨基酚的安全信息第60頁，共73頁。對乙酰氨基酚的最近的一項研究表明：在美國，對乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭占所有急性肝衰竭的40%以上其中一半病例是由于無意的超量服用所致63%的患者服用了含有對乙酰氨基酚的催眠藥，例如氨酚羥考酮38%的病人同時服用兩種

10、或者兩種以上的含有對乙酰氨基酚的藥物第61頁，共73頁。對乙酰氨基酚的肝毒性第62頁，共73頁。不良反應(yīng)的特點常見于用藥初期或過量用藥時不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度個體差異大預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng) “防”“治”不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分第63頁，共73頁。阿片類藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)常見副作用：惡心、嘔吐、嗜睡、便秘偶見副作用：運動和認(rèn)知受損、瘙癢、譫妄罕見副作用：呼吸抑制第64頁，共73頁。不良反應(yīng)的治療原則在給予阿片類藥物的同時即需給與預(yù)防性處理便秘，其他不良反應(yīng)會隨著時間逐漸減輕而耐受進(jìn)行多系統(tǒng)評價，積極預(yù)防并治療不良反應(yīng)如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替要

11、認(rèn)識到癌痛與腫瘤并存，不良反應(yīng)可能來自其他治療或癌癥本身第65頁，共73頁。癌癥止痛三階梯用藥在中國推廣20年阿片類藥物的安全性確定無疑，20年前的許多疑慮，擔(dān)心是完全沒有必要的；非甾體類固醇藥的近期和遠(yuǎn)期的器官毒副作用遠(yuǎn)大于原來的設(shè)想和估計；就癌癥患者而言，輕度、中度疼痛選阿片類藥物可能更為安全有效；非甾體類固醇藥仍是重要的癌癥止痛輔助用藥，關(guān)鍵是正確、適當(dāng)?shù)氖褂?。?6頁，共73頁。阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高危患者聯(lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無效給予

12、另一種5-HT3受體拮抗藥治療。 地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥思丹西酮、格拉斯瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率8次/分或SpO2 8次/分或SpO290%）第67頁，共73頁。阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激動、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、思丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時。使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除第68頁，共73頁。用于癌癥止痛的輔助藥物第69頁，共73頁。阿片類藥停藥問題第70頁，共73頁。