風(fēng)濕性疾病總論及RA內(nèi)科學(xué)教案課件

1、風(fēng)濕免疫性疾病總 論2022/7/301 風(fēng)濕病的歷史及概念風(fēng)濕病的范疇和分類風(fēng)濕病的診查風(fēng)濕病的輔助檢查風(fēng)濕病的治療主要內(nèi)容:風(fēng)濕性疾病的歷史公元前5世紀(jì) 黃帝內(nèi)經(jīng)風(fēng)寒濕三氣雜合 為“痹癥”公元前4世紀(jì) 希波克拉底全書“Rheuma” 意指“流動(dòng)”19世紀(jì)后分子生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)的發(fā)展 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性疾?。≧heumatic Diseases）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科3風(fēng)濕性疾病概述風(fēng)濕（rheumatism）： 是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕病，rheumatic diseases）：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、

2、滑囊、韌帶、筋膜、神經(jīng)等）的一組疾病結(jié)締組織疾?。篊TD彌漫性結(jié)締組織疾?。?病變累及多個(gè)系統(tǒng))2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科4風(fēng)濕病的病因感染性的 （萊姆病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）免疫性的 （SLE、RA）代謝性的 （Gout、假性痛風(fēng)）內(nèi)分泌性的 （肢端肥大癥）退化性的 （OA)地理性的 （大骨節(jié)病，氟中毒）遺傳性的 （粘多糖?。┠[瘤性的 （骨瘤、多發(fā)性骨髓瘤）風(fēng)濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病彌慢性結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A、干燥綜合征pSS、硬皮病SSc、多發(fā)性肌炎PM/皮肌炎DM、系統(tǒng)性血管炎、混合性結(jié)締組織疾病MCTD、重疊綜合征OCTD、未分化結(jié)結(jié)組

3、織病UCTD 脊柱關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎R(shí)eA、銀屑病關(guān)節(jié)炎PsA、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎IBD、未化分脊柱關(guān)節(jié)病USPA退行性變骨關(guān)節(jié)炎OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)風(fēng)濕病痛風(fēng)gout、焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病、馬方綜合征、免疫缺陷病等61983美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的分類方法風(fēng)濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病和感染相關(guān)的風(fēng)濕病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱等腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病A：原發(fā)性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：繼發(fā)性：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病纖維肌痛

4、綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、關(guān)節(jié)周圍病、椎間 盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風(fēng)濕?。┑绕渌嘘P(guān)節(jié)有癥狀的疾病成人斯蒂爾still病、抗磷脂綜合征APS、復(fù)發(fā)性多軟骨炎R(shí)PC、結(jié)節(jié)性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺動(dòng)脈高壓等7彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎干燥綜合征系統(tǒng)性血管炎炎癥性肌病（皮肌炎、多發(fā)性肌炎）系統(tǒng)性硬化癥混合性結(jié)締組織病未分化性結(jié)締組織病2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科8蝶形紅斑盤狀紅斑2022/7/30溫醫(yī)大附一院風(fēng)濕免疫科102022/7/3016溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院大血管炎中等血管炎小血管炎白塞病彌漫性結(jié)締組織病特點(diǎn)屬自身免疫病，非器官特異性病理基礎(chǔ)

5、：血管和結(jié)締組織慢性炎癥遺傳易感性多系統(tǒng)受累異質(zhì)性糖皮質(zhì)激素有一定的效果多為慢性病程，逐漸累及多個(gè)器官和系統(tǒng)自身免疫性疾病風(fēng)濕性疾病結(jié)締組織病早診斷 早治療SPA合并急性前葡萄膜炎Prevalence:Incidence:30 - 40%10 - 20/100 patient yearsClinical presentation: acute, unilateralPrognosis: generally good, some severeConventional therapy: corticosteroid eye dropsOcul Immunol Inflamm. 2010 Apr;1

6、8(2):91-6.Am Fam Physician. 2004 Jun 15;69(12):2853-60. 常見關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病首發(fā)痛性質(zhì)腫性質(zhì)畸形演變脊柱炎和（或）骶髂關(guān)節(jié)病變有緩PIP、MCP、腕持續(xù)，休息后加重軟組織為主常見對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎偶有有緩膝、髖、踝 休息后加重軟組織為主部分不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)炎必有，功能受限有緩膝、腰、DIP活動(dòng)后加重骨性肥大小部分負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯腰椎增生，唇樣變有急驟第一跖趾關(guān)節(jié)痛劇烈、夜間重紅、腫、熱少見反復(fù)發(fā)作無有不定手關(guān)節(jié)或其他不定少見偶見無常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn) 病 名特異性表現(xiàn)SLEpSSDM

7、SScWegener肉芽腫大動(dòng)脈炎貝赫切特病顴部蝶形紅斑、蛋白尿、溶貧、血小板減少、多漿膜炎口干、眼干、腮腺腫大、猖獗齲齒，腎小管酸中毒，高球蛋白血癥上眼瞼紅腫、Gottron征，頸部呈V形充血，肌無力雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞無脈，頸部、腹部血管雜音口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)常見風(fēng)濕病的病理特征病名靶器官病變炎癥性非炎癥性骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨變性系統(tǒng)性硬化?。ㄐ⊙苎祝┢は吕w維組織增生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎/血管翳強(qiáng)直性脊柱炎附著點(diǎn)炎干燥綜合征自身免疫性外分泌腺炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎肌炎/皮炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡小血管炎血管炎病不同大小的動(dòng)、靜炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎

8、癥/尿酸鹽結(jié)晶2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科26風(fēng)濕科骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科循環(huán)內(nèi)科消化內(nèi)科 腎內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科血液科婦產(chǎn)科風(fēng)濕病的診斷：需仔細(xì)查看，才能發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科28病史采集和體格檢查病史的采集：詳細(xì)詢問病史（要了解所有的病史）年齡、性別癥狀（現(xiàn)在/過去）：關(guān)節(jié)腫痛？部位？程度？全身癥狀（發(fā)熱、乏力等）？各系統(tǒng)癥狀（皮膚、五官、各大系統(tǒng)）？本病治療情況（療效？正規(guī)治療？復(fù)發(fā)原因？）家族史、過去史（已患過的其他疾病及治療）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科29體格檢查：仔細(xì)體格檢查關(guān)節(jié)（部位、腫脹S、壓痛T、畸形M、活動(dòng)受限AL

9、）、脊柱（強(qiáng)直）、四肢、肌肉（肌力）皮膚（皮疹、結(jié)節(jié)）、淋巴結(jié)（腫大）五官：眼、口腔（牙齒、潰瘍）內(nèi)臟：心、肺、腹部、腦、甲狀腺等成為“好醫(yī)生”的經(jīng)驗(yàn)：重視醫(yī)療質(zhì)量；不追求看病數(shù)量病史和體檢2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科30初診：仔細(xì)問病史和體檢好印象最后：診斷明確、病情控制名副其實(shí)的好醫(yī)生2022/7/3031溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)（氣味、聲音）和檢驗(yàn)下定義喝干酪 辨別動(dòng)物試驗(yàn)（ECTA試驗(yàn)）味道不好的干酪羊；好味道的干酪奶牛；無干酪味馬實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能 血沉、C反應(yīng)蛋白一般免疫學(xué)檢查： 免疫球蛋白、補(bǔ)體（C3、C4、CH50）血清酶

10、譜：肌酸肌酶等人類白細(xì)胞抗原檢測(cè)：HLA-B27SpA or ASHLA-B5 BDHLA-DR2、DR3 SLEHLA-DR3、B8 pSSHLA-DR4 RA2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科32實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)節(jié)液檢查：常規(guī)、晶體（尿酸鹽、焦磷酸鈣等）、細(xì)菌非炎性：白細(xì)胞2109/L炎癥性：白細(xì)胞3109/L化膿性：100109/L，呈膿性病理檢查：腎臟、 唇腺、肌肉、皮膚、滑膜活檢等自身抗體檢查：非器官特異性抗體：見下PPT器官特異性抗體：TPOAb、TGAb、抗胰島細(xì)胞抗體等2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科33風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)自身抗體抗核抗體譜（ANAs）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)

11、抗體(RF, 抗CCP等)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）抗自身免疫性肌炎譜抗磷脂抗體譜抗核抗體（anti-nuclear antibodies,ANAs)自身抗體：抗自身組織、器官、細(xì)胞及成分的抗體ANA：指抗細(xì)胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個(gè)譜。ANA新概念：抗核酸(Nucleic acid)和核蛋白(Nucleoprotein)抗體總稱某些核抗原成分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富 (如SSA/RO,Jo-1,rRNP等)抗核抗體譜（ANAs）ANAs抗核不溶成分抗核可溶成分（抗ENA）抗染色體DNA蛋白抗核仁抗體 抗DNA抗體 抗核小體抗體 抗組蛋白 H1,H2

12、A, H2B, H3,H4 抗Sm,U1RNP,SSA,SSB抗Scl-70,Jo-1,PM-1抗rRNP,PCNA.dsDNAssDNA抗著絲點(diǎn)抗體（ACA)ANA滴度的意義結(jié)締組織病的粗篩（1:160）陽性標(biāo)本還需進(jìn)一步識(shí)別感染、腫瘤及5%正常人可出現(xiàn)低滴度陽性ANA陰性基本可以除外SLEANA滴度與疾病活動(dòng)性無明確相關(guān)性抗dsDNA抗體臨床意義SLE 的血清特異性抗體多有致病性（IgG型），與親和力（高）有關(guān)與LN與SLE疾病活動(dòng)性相關(guān)，活動(dòng)期達(dá)90 可用于SLE 疾病活動(dòng)期判斷藥物療效觀察與SLE急性皮疹、血管炎、漿膜腔炎、白細(xì)胞減少等有關(guān)核小體是真核細(xì)胞染色質(zhì)的基本復(fù)制單位，由組蛋白

13、與DNA組成。參與SLE發(fā)病機(jī)制：多克隆B細(xì)胞活化劑產(chǎn)生ANuA，先于其他ANA促進(jìn)抗dsDNA與AHA形成參與LN的發(fā)生 抗核小體抗體（ANuA） 抗Sm抗體與抗U1RNP抗體抗Sm：SLE的標(biāo)記性抗體，是前瞻性及回顧性診斷的指標(biāo)。 陽性率低： SLE （30%）抗U1RNP：多種CTD均可出現(xiàn)，與手指腫脹、雷諾現(xiàn)象、肌炎、指端硬化等相關(guān)，但腎炎發(fā)生率低。 陽性率：40 - 60%，其中SLE(30-40%) , SSc(14%) , pSS (12%) , PM/DM (15%)高滴度抗U1RNP+抗Sm- MCTD抗U1RNP+ 抗Sm+ SLE抗U1RNP- 抗Sm+ 實(shí)驗(yàn)室誤差? U

14、1RNP丟失 ? 抗rRNP抗體SLE的高度特異性抗體，與SLE腦病相關(guān)常在SLE活動(dòng)期存在,但不會(huì)隨病情的緩解立即消失,可持續(xù)1-2年后才轉(zhuǎn)陰。陽性率：24%可出現(xiàn)在SLE 早期（ANA及抗dsDNA陰性） 抗SSA與抗SSB抗體抗SS-A ：結(jié)締組織病中出現(xiàn)頻率最高的抗體（ 60 -75%），見于pSS（75%）SLE（25%） RA（10%） SSc （24%）PBC（20%）等抗SSB：常與抗SSA相伴出現(xiàn)，診斷pSS更特異，見于 pSS（40%）、SLE （10%）臨床意義：與新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、平 滑肌受累、光過敏、血管炎、皮損、紫癜、 淋巴結(jié)腫大、WBC減少有關(guān)ANA

15、陰性的SCLE：常為抗SSA 抗體陽性。抗Jo-1抗體(抗PL-1抗體)PM/DM的標(biāo)記抗體，陽性率20-30%抗體效價(jià)與疾病活動(dòng)性相關(guān)抗Jo-1抗體綜合征：急性發(fā)熱,對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎,技工手,雷諾現(xiàn)象,肌炎（相對(duì)輕） ,肺間質(zhì)病變 其他抗合成酶抗體：抗PL-7、抗PL-12、抗OJ、抗EJ抗ScL-70抗體靶抗原：DNA拓樸異構(gòu)酶I的降解產(chǎn)物 主要存在核仁中SSc的標(biāo)記抗體，陽性率20-30%多見于dSSc，病情進(jìn)展快，提示預(yù)后不良與ILD、彌漫性皮膚硬化有關(guān)，而PAH少見主要靶抗原：著絲點(diǎn)蛋白-B多見于ISSc，病程緩慢，提示預(yù)后較好CREST綜合征：軟組織鈣化（C）,雷諾現(xiàn)象（R）,食道功能

16、障礙（E）,指端硬化（S）,毛細(xì)血管擴(kuò)張（T），但并非標(biāo)記抗體，也見于孤立性雷諾現(xiàn)象、SS、PBC、AIH等國(guó)外文獻(xiàn)：與PAH相關(guān)，而ILD少見 中國(guó)人群：未發(fā)現(xiàn)與PAH相關(guān)，但I(xiàn)LD少見白伊娜，王遷等.中國(guó)系統(tǒng)性硬化癥患者硬皮病相關(guān)自身抗體的檢測(cè)及其臨床意義. 中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志.2011（5）:452-455.抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)與抗核仁蛋白有關(guān) 抗Scl-70 抗RNA多聚酶I 抗PM-Scl出現(xiàn)在SSc中核 仁 型 (N)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor RF）是一種巨球蛋白的自身抗體，可與變性或凝集的lgG分子的Fc片段抗原決定簇起反應(yīng)。RF主要為lgM型抗體，

17、也有l(wèi)gG型及l(fā)gA型。見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD；但亦見于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，某些腫瘤以及約5%的正常人群。因此RF的特異性較差，對(duì)RF診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷疾病活動(dòng)性?？菇堑鞍卓贵w譜（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）靶抗原：為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，CCP是該抗原中主要的成分，因此，抗CCP抗體對(duì)RA診斷的敏感性和特異性高。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

18、 ANCA(antineutrophil cytoplasmic antibodies)對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎包括肉芽腫性多血管炎（Wegener肉芽腫）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（CSS）的診斷和其活動(dòng)性判定有幫助。C-ANCA+絲氨酸蛋白酶-3（PR3）陽性與肉芽腫性多血管炎相關(guān)；P-ANCA+髓過氧化物酶（MPO）陽性與顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA）相關(guān)。2022/7/3050溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ANCA相關(guān)血管炎2012 CHCC的定義：血管炎，不伴哮喘或肉芽腫顯微鏡下多血管炎有肉芽腫，無哮喘肉芽腫性多血管炎（WG）嗜

19、酸粒增多，哮喘和肉芽腫嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性血管炎（CSS）抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體（ACL)、狼瘡抗凝物(LAC)、梅毒反應(yīng)假陽性、抗2-GP1抗磷脂抗體綜合征血小板減少、動(dòng)靜脈血栓、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)。影像學(xué)檢查要求：檢查方法/部位和結(jié)果判斷X線平片：雙手平片（RA）；大關(guān)節(jié)正側(cè)位片（OA、RA、Gout）；脊柱正側(cè)片（AS、OA）；骶髂關(guān)節(jié)（AS）CT：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；肺（ILD）；腦；CTAMRI：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；腦（NPLE）；關(guān)節(jié)（RA）；股骨頭（ANFH）；肌肉（PM）超聲：關(guān)節(jié)（積液、骨侵蝕、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（腫瘤）；腮腺

20、（pSS）骨密度測(cè)定（BMD）：骨松（OP）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科52診 斷判斷是否風(fēng)濕?。宏P(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織急、慢性疼痛；不明原因發(fā)熱；多系統(tǒng)病變；實(shí)驗(yàn)室免疫系統(tǒng)異常等判斷是哪類風(fēng)濕病：（彌漫性）結(jié)締組織疾病；系統(tǒng)性血管炎；脊柱關(guān)節(jié)病；晶體性疾?。煌诵行约膊∨袛嗍悄姆N風(fēng)濕?。好鞔_是哪種疾病如SLE、RA判斷疾病的嚴(yán)重性：如SLE：輕度、重度、危重判斷疾病的活動(dòng)度：SLE：SLEDAI；RA：DAS28；AS：BASDAI、ASDAS2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科53治療原則與目的消除可疑病因，祛除誘因；改善癥狀、減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。調(diào)節(jié)免疫功能，消除變應(yīng)性炎

21、癥，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)及重要臟器功能。早診斷、早治療，注意用藥個(gè)體化，合理聯(lián)合藥。注意防治藥物的副作用。風(fēng)濕病治療分類 非甾體抗炎藥 改變病情抗風(fēng)濕藥 糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑及生物制劑 抗痛風(fēng)藥 軟骨保護(hù)劑 植物藥及其他治療傳統(tǒng)的NSAIDS 消炎痛、扶他林、雙氯芬酸（英太青）、萘普生、布洛芬、洛索洛芬（樂松）。傾向性COX2抑制劑 萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、依托度酸。選擇性COX2抑制劑塞來昔布（西樂葆）、依托考昔（安康信）。一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）激素是多種CTD的一線藥物，但非根治藥物。激素具有很強(qiáng)而快速的抑制免疫、抗炎作用，對(duì)各種炎癥性的腫脹和疼

22、痛，它均有很強(qiáng)的消腫止痛作用；對(duì)于各種發(fā)熱多有快速的退熱作用。一些醫(yī)生為追求“快速起效”而濫用激素。然而，激素又是一個(gè)富有爭(zhēng)議性的藥物。其顯著療效和嚴(yán)重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對(duì)激素“又愛又恨”。有人稱之為風(fēng)濕病的“鴉片”。二、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 副作用青光眼白內(nèi)障骨質(zhì)疏松誘發(fā)或加重潰瘍病還有 糖尿病、股骨頭無菌性壞死、精神興奮 三、改變病情抗風(fēng)濕藥（disease modifying antirheumatic drug ,DMARDs)是指可以防止和延緩RA關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的藥物， 有改善和延緩病情進(jìn)展作用，是一組有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物或生物制劑。較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨

23、床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARD)生物制劑起效迅速故稱其為慢作用藥已顯不妥但不能消除低度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物。IMs/DMARDs的主要作用機(jī)制藥名主要的作用機(jī)制甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白細(xì)胞生長(zhǎng)受阻硫唑嘌呤干擾嘌呤核苷酸合成活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻抗瘧藥改變細(xì)胞溶酶體的pH減弱巨噬細(xì)胞抗原遞呈功能和IL-1分泌嗎替麥考酚酯抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸合成來氟米特抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶5-氨基水楊酸+磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧離子環(huán)孢素抑制IL-

24、2合成和釋放抑制和改變T細(xì)胞生長(zhǎng)和反應(yīng)他克莫司抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制IL-2抑制T淋巴細(xì)胞功能青霉胺通過疏基改變T、NK、單核細(xì)胞受體性能、改變細(xì)胞反應(yīng)性雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科60生物制劑：通過基因工程制造的單克隆抗體抗TNF-：類克、益賽普、修美樂、恩利、戈利木RA、AS抗CD20：利昔昔單抗（美羅華）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA、IRH抗IL-6受體單抗：Tocilizumab（雅美羅）RA抗CD22： Epratuzumab SLE抗Blys：BelimumabSLE抗CTLA4：AbatacepteRA抗IL-1受體

25、：阿那白滯素痛風(fēng)2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科61價(jià)格非常昂貴風(fēng)濕病治療的曙光治療藥物中成藥：白芍總苷、雷公藤等輔助治療：靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附、自體干細(xì)胞移植、間充質(zhì)干細(xì)胞移植等痛風(fēng)治療藥物：秋水仙堿；苯溴馬?。粍e嘌醇；非布司坦骨關(guān)節(jié)炎治療藥物：雙醋瑞因；氨基葡萄糖；透明質(zhì)酸鈉；硫酸軟骨素等2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科62復(fù)習(xí)思考題常見的風(fēng)濕免疫性疾病有哪些？常見的自身抗體有哪些，其臨床意義是什么？風(fēng)濕免疫病治療藥物的分類？每一類各有哪些常見藥物？2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科632022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科64Well, ca

26、n we leave the matter there,then? I think thats all there is to say at present. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoid Arthritis RA風(fēng)濕免疫科張益前2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科65內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)后2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科66類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述定義：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病臨床特點(diǎn)：慢性、進(jìn)行性（大部分）、侵蝕性流行病學(xué)：患病率：我國(guó)約 0.32-0.36%發(fā)病年

27、齡：任何年齡，80%發(fā)病于35-50歲，JIA男：女 = 1：32022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科67RA的病因和發(fā)病機(jī)制2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科68RA感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳HLA-DR4細(xì)菌、病毒、支原體細(xì)胞免疫（TCL）體液免疫（B cell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素CD4+T細(xì)胞APC/MC/DCTNF-IL-6IL-1IL-17滑膜炎血管翳軟骨破壞骨破壞RA的發(fā)病機(jī)制關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科69-細(xì)胞免疫RA的病因和發(fā)病機(jī)制牙周炎吸煙肺部炎癥腸道微生態(tài)改變2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科70-體液免疫RA的

28、病理2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科71基本病理改變是：滑膜炎（關(guān)節(jié)）滑膜炎和血管翳關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞2、 血管炎（關(guān)節(jié)外）：類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺間質(zhì)病變等關(guān)節(jié)滑膜病理改變2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科72 早期：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)性滑膜組織增厚：13510層中期：滑膜明顯肥厚絨毛和血管翳的形成骨和軟骨炎癥（骨水腫）晚期：骨組織的侵蝕破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞正?；A滑膜A型滑膜細(xì)胞-巨噬細(xì)胞樣B型滑膜細(xì)胞-成纖維樣細(xì)胞臨床表現(xiàn)起病方式：緩慢而隱匿方式起病（多）間歇性關(guān)節(jié)炎（回紋型風(fēng)濕癥）較急劇起?。ㄉ伲┎∏楹筒〕蹋簜€(gè)體差異（異質(zhì)性）單發(fā)、多發(fā)持續(xù)緩慢進(jìn)展多關(guān)節(jié)炎持

29、續(xù)急劇進(jìn)展多關(guān)節(jié)炎前趨癥狀：乏力、低熱、全身不適、體重下降等癥狀2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科73RA的臨床分期和病程正常臨床前期未分化關(guān)節(jié)炎（UA）RA2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科74早期RA（24月）有易感基因RF、A-CCP/無關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎/不夠RA標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科75早期：滑膜炎癥狀 可逆轉(zhuǎn)后期：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞 不可逆轉(zhuǎn)部位和特點(diǎn)：常見部位：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)膝 跖趾趾趾 踝 肘 等外周關(guān)節(jié)少見部位：肩、髖、頸椎寰樞、顳頜多呈對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（T）：是最早/最主要的癥狀，疼痛伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹

30、（S）：關(guān)節(jié)腔積液/滑膜增厚或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥關(guān)節(jié)晨僵（MS）：早晨起床后關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)意義較大2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科76關(guān)節(jié)表現(xiàn)近指關(guān)節(jié)腫脹2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科77臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（AL）：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮?。篧R、MCP、PIP關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直：腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)畸形（M）：見于晚期患者掌指關(guān)節(jié)半脫位；手指尺側(cè)偏斜屈曲畸形；“天鵝頸”樣；“鈕孔花樣”畸形2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科78關(guān)節(jié)表現(xiàn)天鵝頸紐扣花畸形尺側(cè)偏斜 “望遠(yuǎn)鏡”手 關(guān)節(jié)功能障礙：ACR分級(jí)：級(jí)；級(jí)；級(jí)；級(jí)健康評(píng)估問卷（HAQ）現(xiàn)在您是否能做

31、到以下幾點(diǎn)？無困難有些困難很困難不能做自己穿衣服、包括系鞋帶和紐扣0123上床、下床0123端一滿杯水送到嘴邊0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身體0123蹲下、拾起地上的衣服0123開關(guān)水龍頭或者（藥）瓶塞0123上車、下車012383臨床表現(xiàn)2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科84類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是RA較特異的皮膚表現(xiàn)是RA活動(dòng)指標(biāo)之一部位：關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，對(duì)稱分布。如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱、足趾背側(cè)等處?？衫奂皟?nèi)臟。大小：數(shù)毫米至數(shù)厘米性質(zhì)：質(zhì)硬、無壓痛關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)指甲下或指端出現(xiàn)小血管炎、下肢潰瘍鞏膜炎（鞏膜軟

32、化）亞臨床型血管炎心臟表現(xiàn)（受累）：心包炎（UCG檢查）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科85關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺表現(xiàn)（受累）：肺間質(zhì)病變（30%）： HRCT UIP結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) （單個(gè)或多個(gè)）Caplan綜合征：塵肺RA 大量肺部結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕性塵肺?。┬啬ぱ祝簼B出性肺動(dòng)脈高壓（PAH）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科87關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)（受累）：大多與抗風(fēng)濕藥（NSAID）引起胃腸道反應(yīng)很少由RA疾病本身引起血液系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：BRT：輕中度貧血；血小板增多（提示RA活動(dòng)）Felty綜合征：RA脾臟腫大中性粒細(xì)胞減少； 貧血；血小板減少； 其它表現(xiàn)

33、腎臟表現(xiàn)（受累）：繼發(fā)性淀粉樣變；NSAIDs腎??；腎小球腎炎；類風(fēng)濕性血管炎腎損害；膜性腎病2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科88關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)病變壓迫正中神經(jīng)脊髓受壓：寰樞關(guān)節(jié)病變受壓脊髓單神經(jīng)炎：類風(fēng)濕血管炎所致干燥綜合征（外分泌）：繼發(fā)性干燥綜合征（3040%）口干、眼干的癥狀多不明顯 內(nèi)分泌表現(xiàn)：橋本氏甲狀腺炎（HT）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科89類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（BRT）：輕至中度貧血RA活動(dòng)期血小板增高白細(xì)胞及分類多正常炎性標(biāo)志物：血沉（ESR）： 升高（疾病活動(dòng)度指標(biāo)）C反應(yīng)

34、蛋白（CRP）：升高（疾病活動(dòng)度指標(biāo)）滑膜炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科90實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體類風(fēng)濕因子（RF）：定義：抗IgG分子Fc片段上抗原決定簇抗體分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF與RA疾病活動(dòng)度相關(guān)RF陽性：RA、SLE、pSS、 SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（結(jié)核、肝炎等）；正常老年人（低滴度）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科91實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體抗角蛋白抗體譜：抗瓜氨酸蛋白抗體-ACPA靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白（表位：瓜氨酸）抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗CCP）：特異性98%，敏感性80%；可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前5-10年；可預(yù)

35、測(cè)骨浸蝕抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科92實(shí)驗(yàn)室檢查免疫復(fù)合物（CIC）和補(bǔ)體（C）：循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）陽性（70%），尤其是活動(dòng)期和RF（+）患者血清補(bǔ)體：活動(dòng)期升高；血管炎低補(bǔ)體血癥關(guān)節(jié)滑液：（炎癥性）關(guān)節(jié)液量3.5ml炎癥性關(guān)節(jié)液（白細(xì)胞數(shù) 27.5109/L）：中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（T、B）、巨噬細(xì)胞（M）、滑膜成纖維細(xì)胞（FLS）、DC細(xì)胞等2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科93特殊檢查分期 X線表現(xiàn) 期軟組織腫脹、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松期關(guān)節(jié)間隙變窄期關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變（骨侵蝕）期關(guān)節(jié)半脫位、

36、纖維性和骨性強(qiáng)直94關(guān)節(jié)X線（X線、CR、DR）檢查：對(duì)RA的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均很重要（病變關(guān)節(jié)：初診、每年攝1次）手指及腕關(guān)節(jié)（雙手）、跖趾關(guān)節(jié)最有價(jià)值 RA 期：此患者雙手X線片顯示骨端骨質(zhì)疏松RA 期：雙手第2、3、4、5近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄2022/7/30溫醫(yī)大附一院風(fēng)濕免疫科95RA 期：示腕關(guān)節(jié)多個(gè)骨囊性侵蝕樣改變RA 期：雙手骨質(zhì)破壞明顯，關(guān)節(jié)明顯變形。雙腕關(guān)節(jié)間隙消失，腕骨相互融合2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科96特殊檢查核磁共振顯象（MRI）關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨髓水腫（BME）、骨侵蝕早期RA（ERA）診斷最有價(jià)值的檢查超聲（高頻US

37、）灰階超聲：關(guān)節(jié)腔積液、滑膜和滑囊增厚、軟骨和骨破壞彩色多普勒血流顯像（CDFI）和能量多普勒?qǐng)D（PDUS）：血流分布（血管翳）CT骨侵蝕破壞（最敏感方法）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科97滑膜炎和骨髓炎（箭頭）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科98積液骨侵蝕血管翳2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科99RA診斷/分類 標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)：1關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天）2至小同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（以上4項(xiàng)至少持續(xù)6周）5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清類風(fēng)濕因子（RF）陽性7X線片改變（

38、至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科100有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診為RA。早期或不典型RA遺漏101關(guān)節(jié)區(qū)WRMCPPIPDIPMTPTTP2022/7/30溫醫(yī)大附一院風(fēng)濕免疫科102 一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛由其他疾病解釋更合理X線可見典型RA骨侵蝕ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分暫不診斷RA暫不診斷RA診斷RA是是是否否否是RA診斷操作流程2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科103ACR/EULAR 2010類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)說明得分受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1個(gè)中大關(guān)節(jié)02-10個(gè)中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)310個(gè)至少1個(gè)為小關(guān)

39、節(jié)52022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科1044個(gè)部分得分的總得分6分以上可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎注：腕關(guān)節(jié)屬于小關(guān)節(jié)；除外第1腕掌關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）和第1跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）（OA常見受累關(guān)節(jié)）評(píng)價(jià)指標(biāo)得分血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（0-1分）6周1急性時(shí)相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高12022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科105Disease Activity Score 28 DAS 28歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制定的改良疾病

40、活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn) （3變量）， 簡(jiǎn)稱 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))1/2 + 0.28(腫脹關(guān)節(jié)數(shù))1/2 + 0.70In(血沉) 1.08 + 0.16 2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科106RA疾病活動(dòng)性判斷DAS 28 DAS 28主要是對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進(jìn)行評(píng)估 包括：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n2）雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n2）雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n2）雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n10）雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n10）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n2） 2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科107Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28DASLeve of disea

41、se activityDAS 28 3.7High 5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2 1.6Remission90%），RF 陰性2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科111鑒別診斷-3銀屑病關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于皮膚銀屑病之后表現(xiàn)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎，臘腸樣趾，附著點(diǎn)炎等骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎血清RF陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般是非侵蝕性關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)癥狀較突出血清ANA（+）、抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性血清補(bǔ)體，Ig2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科1122022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科113鑒別診斷-4痛風(fēng)多見于中老

42、年男性，常呈反復(fù)發(fā)作好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)通常血尿酸水平增高慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石其他：干燥綜合征感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科114痛風(fēng)RA治療原則RA目前不能根治（慢病）治療目的：減輕或消除關(guān)節(jié)癥狀（腫脹、疼痛、活動(dòng)受限）防止和減少關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞（防止殘疾）（長(zhǎng)壽+健康= 幸福；長(zhǎng)壽+殘疾=痛苦）治療原則：早期達(dá)標(biāo)；個(gè)體化原則；（終生）密切監(jiān)測(cè)病情2022/7/30溫醫(yī)大附一院風(fēng)濕免疫科116目標(biāo)治療（Treat-to-Target）治療目標(biāo)：臨床緩解或低疾病活動(dòng)度（DAS 2

43、8）2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科117其他RA治療目標(biāo)：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4個(gè)1；ACR20、50、702022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科118緩解標(biāo)準(zhǔn)1：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)1個(gè)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)1個(gè)病人對(duì)疾病活動(dòng)性總體評(píng)價(jià)1分（0-10分）血清CRP1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L）或緩解標(biāo)準(zhǔn)-2：SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSimplified Disease Activity Index, SDAI3.3RA治療措施一般治療藥物治療非甾體抗炎藥改善病情抗風(fēng)濕藥非生物制劑生物制劑糖皮質(zhì)激素植物藥外科手術(shù)RA的治療措施202

44、2/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科119 ETN、IFX、ADA、GLM、TCZ一般性治療患者教育：可以控制，長(zhǎng)期/終生治療休息：急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累急性期：關(guān)節(jié)制動(dòng)/輕微活動(dòng)恢復(fù)期：關(guān)節(jié)功能鍛煉/物理治療病變關(guān)節(jié)避免受力去除病因：禁止吸煙、控制牙周炎、控制感染（如肺炎）、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科120非甾體抗炎藥（NSAIDs）藥理作用：抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱臨床價(jià)值：是RA不可缺少的抗炎藥物用藥指征：活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎（腫脹、疼痛、晨僵）雙氯芬酸美洛昔康依托考昔洛索洛芬塞來昔布布洛芬萘丁美酮特耐針吡羅昔康帖劑2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科121NSAIDs分類

45、非選擇性COX抑制劑（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、雙氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等選擇性COX抑制劑（S-NSAID-I）： 抑制COX-2 抑制COX-1第一代昔布類：塞來昔布（Celecoxib） 第二代昔布類：依托考昔（Etoricoxib） 2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科122使用NSAID的注意事項(xiàng)只有一種NSAID足量使用數(shù)日至一周后無效才更改為另一種NSAID；避免兩種或兩種以上NSAID同時(shí)使用有消化性潰瘍病史患者宜選用COX-2選擇性抑制劑或其他NSAID加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）冠心病、腦血管病

46、患 者慎用NSAID，但可用萘普生腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs療程：關(guān)節(jié)無腫痛時(shí)可減量觀察，最后停用2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科123改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）本類藥物有控制病情進(jìn)展（即改善和延緩病情）的作用，故稱為“改善病情抗風(fēng)濕藥”（ DMARDs）；本類藥物起效時(shí)間長(zhǎng)（1-6月）“慢作用抗風(fēng)濕藥”2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科124常用的DMARD藥物-1甲氨蝶呤（MTX）評(píng)價(jià)：RA的基礎(chǔ)用藥、貓定藥，首選的DMARD用法：5-15mg/周，一次服完，4-6周起效，可終生服用不良反應(yīng)：MTX中毒骨髓抑制、肝損害、口炎等。乙肝、妊娠患者禁用柳氮磺吡啶（SASP；SSZ）用法：由0.5g/d開始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分兩次口服，4-8周后起效不良反應(yīng)：少見，胃腸道反應(yīng)、皮疹等。對(duì)磺胺過敏者禁用2022/7/30溫醫(yī)大附二院風(fēng)濕免疫科125常用的DMARD藥物-2來氟米特（LEF）：療效與MTX相當(dāng)用法：10-20mg/d（不要采用負(fù)荷量）不良反應(yīng)：腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、感染等。乙肝、孕婦禁用羥氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）：用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月后療效達(dá)高峰。不良反應(yīng)：少見，視網(wǎng)膜毒性、心臟傳導(dǎo)阻滯等其他：米諾環(huán)素、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酸胺等2022/7/30溫