麻醉科醫(yī)療意外和糾紛的防范課件

1、麻醉科醫(yī)療事故和糾紛的防范湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院朱 輝E-mail：zhuhui10_ QQ：598212457前 言提高生活質(zhì)量延長壽命病人就醫(yī)目的前 言有 效安 全醫(yī)療工作核心 病人的安全是麻醉永恒的主題，也是麻醉科管理者最重要的工作內(nèi)容之一。麻醉是一公認的高風(fēng)險行業(yè)，不管科技如何進步，麻醉對病人的危險性始終存在；麻醉風(fēng)險的特點： 不出則已，一出往往是大事； 一旦發(fā)生，病人往往難以接受； 麻醉管理者和從業(yè)人員容易疏忽和 麻痹。當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的惡劣。150余年來： 新的麻醉藥 新的技術(shù)和方法 圍術(shù)期的監(jiān)測和管理理念 血的教訓(xùn) 但麻醉意外仍在發(fā)生 從1990年1月1日2000年12月31日，在

2、明尼蘇達州羅切斯特Mayo臨床醫(yī)學(xué)中心總共有518,294名接受麻醉的患者經(jīng)歷了非心臟手術(shù)，總共有223患者發(fā)生了心跳驟停。接受麻醉的患者心跳驟停發(fā)生率為4.3/10,000。 Sprung Juraj, et al：Anesthesiology 2003;99:259在美國： 24例（12%)心跳驟停（0.5/10,000)與麻醉相關(guān)。 這些心跳驟停主要分為兩大類： 1.藥物引起（13名患者，54.2%) 2.呼吸道/通氣相關(guān)（11名患者， 45,8%)24名與麻醉相關(guān)的心跳驟?；颊咧?，19名（79.2%）對復(fù)蘇反應(yīng)良好，活著出院。而與麻醉無關(guān)的199名患者中只有58名（29.1%）活著出院

3、， 麻醉相關(guān)的心跳驟停，其院內(nèi)死亡率為0.1/10,000， 與麻醉相關(guān)的心跳驟停發(fā)生后，如復(fù)蘇時間超過20分鐘仍未成功，沒有患者可以存活。心跳驟停后影響病人存活的因素：引起心跳驟停的原因；停跳前有長時間的低血壓；患者的ASA分級；急診手術(shù)；年齡：80歲的老年人；是否為正常工作時間。在中國：麻醉死亡率沒有準確的統(tǒng)計；衛(wèi)生部三級甲等醫(yī)院麻醉相關(guān)死亡的合格標準是1/5000;在麻醉相關(guān)死亡中：20屬低危病人；藥物逾量；準備不足；選擇錯誤；救治不力。美國醫(yī)療質(zhì)量管理委員報告：近年來麻醉安全性取得了長足進步，麻醉相關(guān)死亡率從80年代的2/10,000降低到目前的1/20萬30萬。麻醉死亡率的大幅度降低

4、是由于：改進監(jiān)測技術(shù)；建立和廣泛采用麻醉操作規(guī)程（ guidelines )，和執(zhí)行降低人為錯誤的系統(tǒng)措施。麻醉已是醫(yī)療領(lǐng)域安全工作的榜樣，建議其它專業(yè)向麻醉學(xué)習(xí)采 用降低風(fēng)險的安全措施。ASA可能高估了麻醉安全性；我們必須打破麻醉已非常安全的“神話”，我們必須繼續(xù)努力，進一步提高麻醉的安全性。麻醉風(fēng)險的防范麻醉工作質(zhì)量受多方面因素的影響，決不僅限于麻醉本身，提高麻醉工作質(zhì)量，有效防范和降低麻醉風(fēng)險是一復(fù)雜的系統(tǒng)工程。影響麻醉工作質(zhì)量的因素術(shù)后恢復(fù)手術(shù)室術(shù)前評估和準備醫(yī)療輔助人員病房、ICU醫(yī)護人員的質(zhì)和量，工作強度影響麻醉質(zhì)量的因素麻醉操作和管理制度；術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測標準。麻醉科管理者的作用

5、：提高麻醉風(fēng)險防范意識；做好麻醉科基礎(chǔ)條件的建設(shè)；制定麻醉工作常規(guī)及管理制度，并嚴格監(jiān)督執(zhí)行。術(shù)前訪視及麻醉同意書的簽署： 病史； 查體； 麻醉同意書的簽署。手術(shù)室內(nèi)麻醉前準備：首先核對病人基本情況，了解有無新的病情變化； 連通各監(jiān)護設(shè)備、麻醉機電源；按麻醉機、監(jiān)護儀使用前檢查常規(guī)，逐一檢查麻醉機和監(jiān)護儀。檢查麻醉機：檢查麻醉機的氣源、電源，呼吸回路有無漏氣、鈉石灰是否失效；設(shè)置呼吸機通氣模式、呼吸頻率、壓力限制，呼吸機工作是否正常；設(shè)置潮氣量、分鐘通氣量的報警界限。準備好呼吸急救管理器械（簡易呼吸囊等）和檢查急救藥品是否齊備，以備緊急時使用。依次接好并監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，必

6、須調(diào)出心率或脈搏的聲音。記錄病人入室后首次心率、血壓、血氧飽和度及呼吸數(shù)值。有研究顯示：麻醉前常規(guī)按檢查清單徹底檢查麻醉機和監(jiān)護儀，同降低手術(shù)病人圍術(shù)期死亡率和昏迷發(fā)生率直接相關(guān)。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）實施所有的麻醉和鎮(zhèn)靜前必須準備麻醉機。 靜脈通道的建立：心臟外科病人應(yīng)建立三條靜脈通路。其它有大出血可能性較大的病人（如大血管手術(shù)）應(yīng)另加備一條快速靜脈輸血通路。麻醉管理1、原則上必須完成上述所有準備工作并建立靜脈通路后方能開始麻醉操作和給藥。2、麻醉藥物的抽吸、使用只能由麻醉科醫(yī)師或麻醉護士進行，藥物準備完成后必須在注射器或

7、液瓶上準確標明藥物的名稱和濃度（如mg/ml）。使用藥物必須進行“三查七對”（抽藥前、抽藥后、用藥前），嚴防錯誤。3、靜脈通路建立之前可以進行麻醉準備操作，但不能使用任何麻醉藥物，麻醉藥物都必須在靜脈通路建立后才能使用 。4、整個圍麻醉期至少有一名合格的麻醉科醫(yī)師始終在場，嚴禁出現(xiàn)手術(shù)間內(nèi)沒有一名麻醉科醫(yī)師的情況。緊急情況下現(xiàn)場主治醫(yī)師到達的快慢和人數(shù)同降低手術(shù)病人圍術(shù)期死亡率直接相關(guān)。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）5、麻醉結(jié)束時，根據(jù)病人的用藥情況和麻醉時間的長短，提倡使用拮抗藥拮抗肌松藥和鴉片類藥物的殘留作用。研究顯示： 麻醉結(jié)

8、束時是否使用拮抗藥同圍術(shù)期病人的死亡率密切相關(guān)，這一結(jié)果同術(shù)后病人的恢復(fù)地點無關(guān)。（Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257）6、嚴禁在病人手術(shù)結(jié)束、離開手術(shù)間以前收拾麻醉用品（如吸引器、螺紋管、面罩等）和搶救藥品。7、在神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯時，必須先做好生命體征監(jiān)測和建立好靜脈通路后，才能進行神經(jīng)阻滯操作和給藥。8、硬膜外麻醉給藥前必須回吸無血、無腦脊液后才能注入藥物。必須給試驗劑量（應(yīng)該為利多卡因），至少觀察 5分鐘，確認無腰麻現(xiàn)象，觀察生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)試驗劑量效果，給予追加劑量。9、提倡病人進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究顯示手術(shù)病人是否術(shù)后鎮(zhèn)痛，也是影

9、響其圍術(shù)期死亡率的一個危險因素。手術(shù)室外麻醉工作制度：手術(shù)室外麻醉的范圍:1、搶救插管2、 CT、MRI檢查室、介入治療室、心導(dǎo)管室、無痛胃腸鏡檢查、無痛人流。手術(shù)室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科醫(yī)師面臨的最具有挑戰(zhàn)性的工作，因為： 手術(shù)室外的醫(yī)護人員和病人及家屬對手 術(shù)室外麻醉的高度風(fēng)險性缺乏足夠的認 識；手術(shù)室外麻醉的場所往往沒有實施麻醉的基本設(shè)備，使麻醉的實施及其并發(fā)癥的預(yù)防和搶救不能有效地進行；到手術(shù)室外實施麻醉的麻醉科醫(yī)師都是孤軍作戰(zhàn)，遇緊急情況時無內(nèi)行幫助，很難實施有效地搶救； 由于病人及家屬對手術(shù)室外麻醉 缺乏正確的認識，而對由此而

10、發(fā) 生的意外無法接受，往往是麻醉 醫(yī)療糾紛的根源。 手術(shù)室外麻醉常規(guī)1.麻醉科手術(shù)室外麻醉由專人負責(zé)，以提高醫(yī)療質(zhì)量；2.凡手術(shù)室外麻醉都應(yīng)該按照麻醉科工作手冊規(guī)定的麻醉常規(guī)進行，包括術(shù)前訪視、麻醉同意書的簽署、麻醉前的準備和麻醉的實施；3.凡需門診手術(shù)和手術(shù)室外麻醉檢查/治療的門診患者，一律先行麻醉前準備工作。4.麻醉前準備工作包括詢問病史、體檢、評估，應(yīng)有麻醉前心電圖和胸部平片檢查，如病人有較嚴重的肺部疾患或功能損害，還應(yīng)做肺功能檢查。5.麻醉前準備：檢查麻醉所需物質(zhì)、設(shè)備是否齊全、完好。所有手術(shù)室外麻醉都要求具備有吸氧、吸引器、血壓、心率、SpO2、心電圖鑒測以及開放靜脈的條件下才能進行

11、。6.麻醉過程中一定要有受過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在現(xiàn)場監(jiān)護。一定要使用高流量的氧氣經(jīng)過氧氣導(dǎo)管與簡易呼吸器和面罩給病人吸氧。要記好麻醉記錄， 7.麻醉結(jié)束后，一定要等待病人意識恢復(fù)，生命體征正常、平穩(wěn)后才能放病人回家，并向病人家屬交待麻醉后注意事項，留下聯(lián)系電話，以確保病人的安全。 醫(yī)療事故和糾紛的 報告與處理 醫(yī)療事故和糾紛應(yīng)急專家小組工作制度： 由于麻醉意外和并發(fā)癥常常是突然發(fā)生，責(zé)任醫(yī)師心情緊張或經(jīng)驗不足易導(dǎo)致一時判斷失誤乃至處理不當(dāng)而延誤寶貴的搶救時機；數(shù)名專家的集體智慧多勝于個人經(jīng)驗。 1、應(yīng)急專家小組人員組成。2、搶救由應(yīng)急專家小組負責(zé)，當(dāng)事主治醫(yī)師和住院醫(yī)師只參加搶救。3、凡已有或預(yù)計

12、有麻醉（包括疼痛治療）導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)的功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷和死亡時 ，應(yīng)立即通知科秘書（或住院總）召集應(yīng)急專家小組人員到場參加搶救。4、立即通知醫(yī)務(wù)部主管人員，報告意外事件、病人現(xiàn)狀和可能的問題，并邀請他們到現(xiàn)場指導(dǎo)工作。5、在病情基本穩(wěn)定后或初步?jīng)Q定放棄搶救后，由專家組負責(zé)人召集在場的專家小組成員和麻醉科責(zé)任醫(yī)師，與病人所在科室的主管（負責(zé)）醫(yī)師和醫(yī)教部同志商量處理事宜，主要包括：繼續(xù)治療方案；指定負責(zé)對病人家屬談話的專家，和病人家屬談話的基調(diào)和主要內(nèi)容，審核醫(yī)療記錄等。7、 嚴禁麻醉科和相關(guān)科室任何人員擅自給病人家屬及相關(guān)人員介紹事件經(jīng)過和交代病情，嚴禁在病人家屬前談?wù)撌录?zé)任問題，如應(yīng)由某上級醫(yī)師、或某下級醫(yī)師、或某科室醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任等。醫(yī)療事故和糾紛報告的報告制度：1、發(fā)生醫(yī)療事故應(yīng)立即組織搶救，并逐級上報，不得延誤、隱瞞。2、發(fā)生醫(yī)療事故后，經(jīng)管醫(yī)護人員應(yīng)立即報告科室領(lǐng)導(dǎo)，并與有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)商解決，處理有困難，科室領(lǐng)導(dǎo)將出面協(xié)調(diào)。3、對圍術(shù)期發(fā)生的以下情況均應(yīng)當(dāng)日按要求填寫“麻醉科不良事件報告表” 麻醉意外和并發(fā)癥導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡。其它可能導(dǎo)致病人損害的不良事件。 （含非麻醉原因）。 4、此表填好后必須與麻醉前探視單和麻醉 記錄單復(fù)印件一并交科秘書保管，