急診留觀室管理規(guī)定與職責(zé)

1、急診留觀室管理規(guī)定與職責(zé)TYYGROUP SyStem OffiCe room16H-TYI急診留觀室管理制度與職責(zé)一、急診留觀室管理制度二、急診留觀病人管理度三、急診留觀病人安全管理制度四、急診留觀查房制度五、急診留觀室護(hù)理工作制度六、急診留觀室交接班制度七、急診留觀室搶救制度八、急診留觀室轉(zhuǎn)科制度九、急診留觀室患者病情評(píng)估制度十、急診留觀室消毒隔離制度十一、急診留觀室預(yù)防控制留置導(dǎo)尿感染的制度和措施十二、急診留觀室藥品管理制度十三、急診留觀室耗材管理制度十四、急診留觀治療室管理制度十五、急診留觀室設(shè)備使用與保養(yǎng)管理制度十六、患者岀院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度十七、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度十八、醫(yī)

2、療廢物處置管理制度十九、應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度二十、護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告與管理辦法 二十一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法二十二、患者墜床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制度二十三、急診留觀室病人外出檢查陪送制度二十四、預(yù)防導(dǎo)管脫落管理制度一、急診留觀室管理制度1、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員在科主任統(tǒng)一管理下，按編制、任務(wù)挑選裁定人員，并上報(bào) 臨床部門和醫(yī)院相關(guān)部門。2、病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操 作輕、說話輕。4、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次。5、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)

3、吸 煙。6、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，定期清點(diǎn)。 如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。7、醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。8、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須服從科主任和護(hù)士長管理，嚴(yán)格遵守留觀室各項(xiàng)規(guī)章制 度和管理要求。9、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須積極參加科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)，達(dá)到各級(jí)職務(wù)人 員崗位技術(shù)要求二、急診留觀病人管理制度1住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合 作，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。2住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜， 不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。住院病員不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名

4、要 藥；也不得隨意到院外購藥服用。住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記 錄。住院病員不得隨意外岀或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后，方 可離開。住院病員應(yīng)愛護(hù)公共財(cái)物，如有損壞按價(jià)賠償。住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財(cái)物自行 保管，嚴(yán)防遺失。為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位。住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時(shí)應(yīng)通 知原工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門處理三、急診留觀室病人安全管理制度1、護(hù)理人員應(yīng)全而了解病人病情，及早發(fā)現(xiàn)潛在的不安全隱患并采取積極有 效的防范措施

5、。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，每日核對(duì)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)疑問立即向有關(guān)人員反饋。未經(jīng)核對(duì)的醫(yī)囑不得執(zhí)行，一旦醫(yī)囑執(zhí)行有誤，不得隱瞞，立即通知醫(yī)師并 采取補(bǔ)救措施。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù) 士必須復(fù)述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對(duì)。3、加強(qiáng)對(duì)昏迷及意識(shí)不清病人的管理，24小時(shí)內(nèi)必須有專人陪護(hù)，躁動(dòng)不 安者應(yīng)使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生。4、對(duì)有精神癥狀的患者應(yīng)放在單人房間，房間內(nèi)不得有銳器等危險(xiǎn)物品，以 防自殺或傷及他人。5、有自殺傾向的患者應(yīng)通知家屬、值班醫(yī)生、護(hù)士長并做好記錄，加強(qiáng)心理 護(hù)理、嚴(yán)格床頭交接及巡視制度，實(shí)施24小時(shí)監(jiān)護(hù)。6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)

6、理分級(jí)管理的相關(guān)制度，按時(shí)巡視病房。7、嚴(yán)格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。8、加強(qiáng)消防安全管理及消防知識(shí)的宣傳，責(zé)任落實(shí)到人，隨時(shí)查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握消防應(yīng)急事件的處理。9、保持地面清潔干燥，必要時(shí)放置“防滑警示”，以防病人摔傷。10、加強(qiáng)急救物品、藥品、器械、設(shè)備的管理，時(shí)時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，以確保 急救措施的順利實(shí)施。四、急診留觀室查房制度1、護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī) 程等執(zhí)行情況。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織安排留觀室的護(hù)理查房、教學(xué)查房。2、護(hù)士長每月組織1次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難護(hù)理問題。3、病區(qū)組長每日對(duì)所有患者進(jìn)行護(hù)理查

7、房，檢查評(píng)估值班護(hù)士護(hù)理計(jì)劃實(shí)施 情況及落實(shí)效果，并根據(jù)患者情況修改護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理醫(yī)囑。4、護(hù)士長、病區(qū)組長每周參加科主任查房1次，了解?？浦委熯M(jìn)展及對(duì)護(hù) 理工作的要求。5、各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)將參加組織查房的情況記錄在學(xué)分考核手冊(cè)上，同 時(shí)作為病區(qū)護(hù)士資質(zhì)考核的依據(jù)O五、急診留觀室護(hù)理工作制度1、每班設(shè)護(hù)理組長1名，負(fù)責(zé)留觀室的護(hù)理管理工作和值班人員的臨時(shí)調(diào) 配，下班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和落實(shí)護(hù)理計(jì)劃情況，必要時(shí)及時(shí)向護(hù)士長報(bào)告。2、每班小組長需認(rèn)真分組，各負(fù)其責(zé)，責(zé)任到人，小組成員團(tuán)結(jié)協(xié)作。3、值班護(hù)士必須精力集中，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制 度。對(duì)入住留觀的患者，密切觀察病情變化，及

8、時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑、出現(xiàn)異常情況及 時(shí)排除及報(bào)告醫(yī)生，保證護(hù)理安全。，4、要求分管護(hù)士全面了解病情及治療，每位病人的治療分管護(hù)士自己完成， 下班前查對(duì)當(dāng)班所執(zhí)行的所有醫(yī)囑，特護(hù)記錄單，查看臨時(shí)醫(yī)囑單有無漏簽字。5、每班充分評(píng)估病人各個(gè)方面的護(hù)理問題，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止 并發(fā)癥的發(fā)生。6、值班護(hù)士負(fù)責(zé)病室環(huán)境及探視人員管理，保持環(huán)境整潔。7、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格服從護(hù)士長排班，嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，不得私自換班、替 班。8、聽班人員應(yīng)與病區(qū)保持有效聯(lián)系，服從監(jiān)護(hù)組長和護(hù)士長工作調(diào)配。9、保持床單位清潔整齊，床面被服有污染要隨時(shí)更換。10、對(duì)于有引流管及氣管插管的病人，必須妥善固定或制動(dòng)，防止自行拔管。出

9、現(xiàn)問題，當(dāng)事人必須寫書面材料，護(hù)士例會(huì)時(shí)討論，使大家引以為戒。六、急診留觀室交接班制度1、每日晨組織大交班1次，全體留觀室護(hù)士參加，值班護(hù)士報(bào)告本班患者收 容情況、病情與治療護(hù)理情況。2、交班前，值班護(hù)士應(yīng)完成各種護(hù)理記錄，檢查各項(xiàng)工作完成情況，防止遺 漏。3、接班人員要做好接班前準(zhǔn)備，著裝整齊。儀表端莊，精神飽滿。交、接班護(hù)士進(jìn)行床旁交接，交接患者的病情、治療、特殊檢查、護(hù)理、皮 膚、飲食、岀入量、各種管道、儀器設(shè)備運(yùn)行和醫(yī)囑執(zhí)行等情況，交、接班 護(hù)士共同查看計(jì)算機(jī)上有無未處理醫(yī)囑。4、當(dāng)面清點(diǎn)麻醉、精神藥品、特殊貴重藥品和病房物品、器材，要求財(cái)物相 符并進(jìn)行登記簽名。5、交接班要認(rèn)真仔細(xì)，

10、接班人員接班后要對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的一切護(hù)理問題負(fù)責(zé)。七、急診留觀室搶救制度1、留觀室必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、 定位置、定人管理、定期維修并及時(shí)檢查、及時(shí)檢查、消毒、及時(shí)維護(hù)，保持備用狀態(tài)。2、急救車物品定位、定量放置、每月清點(diǎn)登記，保證帳物相符。3、留觀室人員熟練掌握搶救技術(shù)和程序，熟悉搶救器材、物晶、藥品的位置 和使用方法。4、搶救工作由科主任、主診醫(yī)生、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定搶救方案。組織安排人 力、物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。5、參加搶救人員必須分工明確，配合密切，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制 度與操作規(guī)程。6、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)

11、行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng) 復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品包裝和安甑必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對(duì)后方可丟棄。7、詳細(xì)做好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，以備再用。八、急診留觀室轉(zhuǎn)科制度1、住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。被邀科室前來會(huì)診并同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療組長、科主任匯報(bào)，同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。2、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)出時(shí)間。3、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查，完善患者在本科住院階段中的所有診療工作， 規(guī)書寫轉(zhuǎn)出記錄，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。4、主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬交待病情，將木科的診斷以及治療情況概

12、要說明，并著重說明轉(zhuǎn)科的原因、目的和必要。解除患者的顧慮，使其能安心地轉(zhuǎn)入新的科室，接受治療。5、轉(zhuǎn)出病區(qū)時(shí)，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室 病區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療的延續(xù)性。6、轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)診查患者、下達(dá)醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)入記錄。九、急診留觀室患者病情評(píng)估制度1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病 情評(píng)估。2、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重 程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝 通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量 和患者安全。3、患者病情評(píng)估

13、的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患 者、危重患者、住院時(shí)間230天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患 者。4、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。5、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)（1）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫 醫(yī)囑和病歷。（2）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。（3）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。（4）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。（5）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病

14、情評(píng)估 知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。6、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估（1）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢 查等手段進(jìn)行。（2）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等書 寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫患者病情評(píng)估表。（3）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn) 行術(shù)前評(píng)估。（4）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上 級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)中請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。（5）住院時(shí)間230天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者， 主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者

15、長期住院、再 次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。（6）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，木院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng) 及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（7）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患 者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的 問題等。7、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估（一）初次評(píng)估：責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包 括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況； 自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛 和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃

16、的制定和實(shí)施，并提供必要的教育 及幫助。（二）再次評(píng)估護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行 評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；生理狀態(tài)；心理 狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持； 教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病 情需要決定。判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢 查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育 及幫助。十、急診留觀室消毒隔離制度1、病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離 措施；對(duì)己

17、確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須 采取相應(yīng)的隔離治療措施。2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要 消毒，用過的敷料要燒毀，對(duì)其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必 須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時(shí)消毒處理3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨 換。禁止在病房、走道上清點(diǎn)衣被服。4、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每 日用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次，每次半小時(shí)；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即 刻用消毒液拖地消毒。5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天

18、擦拭一次，一 桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表而隨時(shí)消毒。6、治療室、病房、廁所等的拖布，應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周 用消毒液浸泡消毒處理7、血壓計(jì)袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時(shí)消毒。聽診器保持清潔，接觸病 人后及時(shí)消毒。8、體溫計(jì)每位病人單獨(dú)一根使用，出院后灑精浸泡消毒，清水沖洗后晾干備 用。9、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室 消毒隔離措施執(zhí)行。十一、預(yù)防控制留置導(dǎo)尿感染的制度和措施 1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必要時(shí)才能使用，并盡早拔除。4、定期檢查藥品失效期，發(fā)現(xiàn)藥品變色、發(fā)霉、渾濁、沉淀、過期或包裝破 損等情況不得使用。5、對(duì)麻醉

19、、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置保險(xiǎn)柜加鎖保管，班班清 點(diǎn)交接，鑰匙由值班護(hù)士隨身攜帶。使用后登記患者床號(hào)、姓名、藥名藥時(shí) 間、并有執(zhí)行護(hù)士簽名，保留安甑，及時(shí)補(bǔ)充。6、特殊和貴重藥品用明確登記，加鎖保管，班班清點(diǎn)交班。7、自備藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名、數(shù)量，單獨(dú)存放。8、外購藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。十三、急診留觀室耗材管理制度1、護(hù)士長負(fù)責(zé)留觀室物品的全面管理，定期檢查。設(shè)專人負(fù)責(zé)物品、被服的請(qǐng)領(lǐng)、保管。留觀室所有儀器、設(shè)備、被服須建立 明確賬目，登記，并 定位放置，定期清點(diǎn)，保證帳物相符。2、所有儀器、設(shè)備、應(yīng)定期聯(lián)系相關(guān)人員檢修，計(jì)量設(shè)備定期校準(zhǔn)，保持良好狀態(tài)。3、請(qǐng)領(lǐng)物品，

20、要有計(jì)劃，做到精打細(xì)算，物盡其用。請(qǐng)領(lǐng)物品時(shí)須按照各部 門要求填寫申請(qǐng)單交相關(guān)部門。4、正常消耗性器材、物品應(yīng)由負(fù)責(zé)人簽字后方可請(qǐng)領(lǐng)。5、設(shè)備器材需要報(bào)廢時(shí)，應(yīng)有修理部門的技術(shù)簽字，方可辦理報(bào)廢手續(xù)。6、相關(guān)科室借用一般物品時(shí)，在保證不影響正常工作的情況下，經(jīng)護(hù)士長同 忌后方可借出，搶救物品一律不外借。十四、急診留觀治療室管理制度1、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作. 執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)、事故發(fā)生2、保持無菌物品在有效期內(nèi)。3、保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。每天消毒一次，除工作人 員及治療病人外，不許在室內(nèi)逗留。4、器械物品放在

21、固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。5、各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。6、劇毒藥品與貴重藥品應(yīng)加鎖專人保管，嚴(yán)格交接班。7、室內(nèi)每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結(jié)果要有記錄8、垃圾應(yīng)分類放置，置于有蓋容器內(nèi)。用過的輸液器針頭、頭皮針射器針頭 等醫(yī)療銳器放入專用的利器盒內(nèi)。十五、急診留觀室設(shè)備使用與保養(yǎng)管理制度（-）監(jiān)護(hù)儀使用及保養(yǎng)1、使用監(jiān)護(hù)儀時(shí)，應(yīng)注意導(dǎo)聯(lián)線放置平整，勿彎曲、打折，以免斷裂。2、導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護(hù)儀連接準(zhǔn)確，輕插輕拔。3、監(jiān)測(cè)時(shí)按不同年齡、病種、設(shè)置監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的上下限范圍，并調(diào)節(jié)適宜心音 響度和報(bào)警音量。4、使用過程中，如遇到停電，立即關(guān)機(jī)，有問題及時(shí)報(bào)告當(dāng)班護(hù)理組長，

22、并 通知醫(yī)學(xué)工程科。5、保持監(jiān)護(hù)儀外殼清潔，每天擦灰塵，儀器不得堆放物品，避免潮濕，避免 隨意搬動(dòng)監(jiān)護(hù)儀。6、便攜式監(jiān)護(hù)儀及時(shí)充電，保持良好備用狀態(tài)。（二）輸液泵使用及保養(yǎng)1、安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。2、各連接管連接良好，檢查無氣泡，無漏液，固定好針筒，方可啟用。3、有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。4、出現(xiàn)報(bào)警時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查處理，故障不能排除時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告通知醫(yī)學(xué)工程 科維修。5、使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應(yīng)及時(shí)用75%酒精擦除6、使用結(jié)束后，清理電線并盤好與儀器一起放回原處。十六、患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度1、患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評(píng)估患者健

23、康狀況、 治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照木科的具體要求決 定。主管醫(yī)師在評(píng)估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計(jì) 劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定岀院計(jì)劃，必要時(shí)鼓勵(lì)患者及家 屬一起參與。2、制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院 時(shí)間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。3、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。4、醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應(yīng)開 具診斷證明等醫(yī)療文書。5、患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)

24、系提 供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出 院。6、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分 說明繼續(xù)治療的重要性及自動(dòng)岀院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報(bào) 請(qǐng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān) 知情同意文書后辦理岀院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記 錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。7、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出出院通知 書，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做 好出

25、院工作。8、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度（1）隨訪對(duì)象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨 訪范圍內(nèi)。（2）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等。（3）隨訪時(shí)間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。（4）隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情 況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見 等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)等。（5）負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長和患者住院期間的主管醫(yī)師 負(fù)責(zé)。首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并根據(jù) 隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要 求填寫在出院病人隨訪登記本上

26、。（6）出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時(shí)完成。患者復(fù)診時(shí)由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。（7）科主任應(yīng)對(duì)出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對(duì)沒 有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部對(duì)各臨床科室的出 院患者隨訪情況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查情況及時(shí)反饋，促進(jìn)隨訪預(yù)約管理 工作持續(xù)改進(jìn)。十七、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度1、醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)必須使用流動(dòng)水設(shè)施洗手。2、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病 房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾 病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門必須配備非手

27、觸式水龍頭。其它有 條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。3、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥。4、應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術(shù)室干手巾應(yīng)每人一 用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。5、洗手池池而應(yīng)光滑無死角，每日清潔或消毒。6、洗手池邊應(yīng)配備“六步洗手圖”，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行洗手；手術(shù)室 應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說明圖。7、手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。8、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和 流動(dòng)水洗手。9、當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。10、下列情況應(yīng)進(jìn)行洗手與衛(wèi)生手消

28、毒：（1）當(dāng)直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔 部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分 泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周I韋I環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。11、當(dāng)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的 物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之 后，應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。12、外科手消毒時(shí)應(yīng)遵循先洗手，后消毒；不同患者手術(shù)之間、手套破 損或手被污染時(shí)，重新進(jìn)行外科手消毒的原則。13、醫(yī)務(wù)人員不

29、得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的 清潔。14、摘除手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。15、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的 容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每Fl 清潔與消毒。16、手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)：（1）衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfucm2（2）外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfucm 2十八、醫(yī)療廢物處置管理制度一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物分類目錄等法律法 規(guī)。二、科室監(jiān)控小組成員負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)本科室醫(yī)療廢物的管理工 作，防止違反醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的行為發(fā)生。三、對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯

30、存、處置等工作的人員和管理人員， 進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)不得 少于2小時(shí)。四、各類醫(yī)療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或 者密閉容器內(nèi)，應(yīng)標(biāo)有警示標(biāo)識(shí)和警示說明。五、使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)輸工具，按規(guī)定時(shí)間、路線，由專人將 醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)，每H工作結(jié)束后對(duì)車輛進(jìn)行消毒，運(yùn) 送醫(yī)療廢物的專用運(yùn)輸工具不得運(yùn)送其他物品。六、對(duì)回收處置的醫(yī)療廢物進(jìn)行交接登記，內(nèi)容包括來源、種類、重量或 數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等。七、禁止任何科室或個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī) 療廢物；禁止在非貯存地

31、點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢 物和生活垃圾。八、醫(yī)療垃圾不得露天存放。暫時(shí)貯存不可超過2天，并應(yīng)設(shè)置明顯的警 示標(biāo)識(shí)，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防韓螂、防盜、預(yù)防兒童接觸。醫(yī)療廢棄 物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒處理。九、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢 物，在交醫(yī)療廢物集中處置單位前應(yīng)當(dāng)就地消毒。十、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散、傳染病或環(huán)境污染事故時(shí)，應(yīng)立即 疏散人員，控制現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援。上報(bào)醫(yī)院感染 管理科，由上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門處理現(xiàn)場(chǎng)，并向 可能受到危害的單位和居民通報(bào)。十九、應(yīng)用保護(hù)性約束管理制

32、度1、保護(hù)性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情的特殊情況對(duì)其緊 急實(shí)施的一種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施。2、為患者實(shí)施保護(hù)性約束前，必須進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握保護(hù)性約束的指 征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識(shí)障礙，治療不配合等情況時(shí)。3、對(duì)清醍患者需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者告知約束的必要性，取得患者 的配合。4、對(duì)昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后 實(shí)施約束，防止墜床，保證患者安全。5、為患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必 要的損傷。6、對(duì)昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字，醫(yī)護(hù)人員

33、 須加強(qiáng)巡視。二十、護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告與管理辦法一、護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的 非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎 等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件 （燙傷、自殺、走失等）等情況。二、不良事件分級(jí)（一）警告事件一一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成 永久性功能喪失。（二）不良事件一一在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成 的患者機(jī)體與功能損害。（三）未造成后果事件一一雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與 功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）隱患事件一一由于

34、及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。三、護(hù)理不良事件報(bào)告流程（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī) 師），配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程 度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。（二）護(hù)士長應(yīng)及時(shí)了解情況，于24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)在護(hù) 理單元內(nèi)通報(bào)，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人 員進(jìn)行討論，確定不良事件級(jí)別，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取的措 施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施，通過不良事件上報(bào)系統(tǒng)及 時(shí)上報(bào)。（三）護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀報(bào)告表，對(duì)病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評(píng)價(jià)整改效 果。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期

35、進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根木原因，進(jìn) 行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。四、管理加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生 管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識(shí)，營造非處罰性不良事件 上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。（一）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措 施。（二）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采 取必要的保密措施，并給予200元/次獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕護(hù)理 不良事件發(fā)生者每次獎(jiǎng)勵(lì)100元。（三）如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或不采取積 極有效措施減少護(hù)理不良事件

36、的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度對(duì)責(zé)任人處以 扣罰獎(jiǎng)金300-500元或待崗、免職等處罰，并扣罰護(hù)士長當(dāng)月津貼及獎(jiǎng)金。二十一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法一、壓瘡評(píng)估（一）評(píng)估流程：患者入院、手術(shù)或病情變化一進(jìn)行Braden壓瘡危險(xiǎn)因 素評(píng)估表評(píng)分一壓瘡危險(xiǎn)患者（評(píng)分W18分）評(píng)估表掛于床尾一采取預(yù)防措 施并報(bào)護(hù)理部備案一總分18分可報(bào)護(hù)理部撤銷壓瘡預(yù)報(bào)。（二）評(píng)估頻次：初次評(píng)估后，輕、中度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次；高 度、極度危險(xiǎn)患者每3天評(píng)估一次；病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。二、評(píng)分辦法按照Braden危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表評(píng)估：總分23分，評(píng)分在15-18分提 示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)

37、；評(píng)分在10-12分提示高度危 險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界 值，評(píng)分W18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評(píng)估表，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度采 取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。三、難免壓瘡的界定以下情況可確定為難免壓瘡：基本條件：強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰 竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身；同時(shí)存在大小便失禁、高度水腫、極度 消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。四、壓瘡上報(bào)與督導(dǎo)病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡（含院外壓瘡），應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，責(zé)任護(hù)士填寫 壓瘡上報(bào)、督導(dǎo)記錄表。護(hù)理部接到報(bào)告后及時(shí)到病區(qū)督導(dǎo)。岀院后病區(qū)將 壓瘡上報(bào)、督導(dǎo)記錄表交護(hù)理部分析、保存。五、

38、壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理辦法（一）院外壓瘡管理患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估并填寫壓瘡護(hù)理記 錄單、皮膚壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表及壓瘡上報(bào)、督導(dǎo)記錄表，采取積極 的處理措施，護(hù)理部質(zhì)控人員定期督導(dǎo)并結(jié)合治療護(hù)理結(jié)果，在當(dāng)月的護(hù)理 質(zhì)量評(píng)價(jià)中給予以下加分獎(jiǎng)勵(lì)：I期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加分，最多不超過分；1【期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加分，最多不超過1分；III期、IV期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加1分，本項(xiàng)不設(shè)最高分。住院期間未愈或1周內(nèi)出院或死亡者，不加分。（二）院內(nèi)難免壓瘡的管理因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護(hù)理干預(yù)仍舊發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū)質(zhì) 控小組評(píng)定后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，中請(qǐng)難免壓瘡復(fù)核、

39、督導(dǎo)。確認(rèn)為難免壓瘡 的病例，不扣罰病區(qū)護(hù)理質(zhì)量安全分。（三）院內(nèi)皮膚壓瘡的管理患者住院期間因護(hù)理不當(dāng)岀現(xiàn)壓瘡，扣除病區(qū)木月護(hù)理質(zhì)量安全分。二十二、患者墜床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制度為了更好地落實(shí)患者安全目標(biāo)，最大限度的減少墜床與跌倒的發(fā)生，或 患者在墜床與跌倒發(fā)生后將對(duì)其傷害減少到最小，特制定木制度。一、做好患者墜床與跌倒的預(yù)防（一）針對(duì)引起墜床與跌倒的高危因素，對(duì)患者進(jìn)行墜床與跌倒的危險(xiǎn) 評(píng)估，并根據(jù)患者的病情變化，實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估。（二）根據(jù)評(píng)估情況，采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?，高?；颊邔ⅰ胺赖埂被?“防墜床”標(biāo)識(shí)掛于床尾處，術(shù)后或長期臥床的患者第一次下床活動(dòng)需由責(zé)任護(hù)士協(xié)助。（三）將評(píng)估情況與預(yù)防措施進(jìn)行詳細(xì)記錄。二、患者墜床與跌倒的報(bào)告（一）在第一時(shí)間如實(shí)做好記錄，通知病區(qū)護(hù)士長。（二）病區(qū)護(hù)士長須在24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部，一周內(nèi)組織全科護(hù)理 人員進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的原因，明確責(zé)任，提出整改措施，