人工耳蝸國家項目申請表電子版

1、七彩夢行動計劃”聾兒（人工耳蝸）康復(fù)項目申請表聽障兒童姓名：出生日期：年月日申報日期：年月日申報年齡：歲月日四川省殘疾人聯(lián)合會印制填報說明一、此表適用于“七彩夢行動計劃聾兒（人工耳蝸）康復(fù)項目”申請者。二、此表由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人和專業(yè)人員填寫。三、此表由十八項內(nèi)容組成，具體填寫要求說明如下：（一）此表用藍(lán)色、黑色簽字筆或鋼筆完整填寫，表中各項內(nèi)容如有缺項、漏項視為無效申請。（二）此表要求如實填寫，所提供材料真實有效，否則將被取消申請資格。（三）第一和第二兩項由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人根據(jù)自身情況如實填寫，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度總收入【1】除以家庭總?cè)丝凇＃ㄋ模┑谌椨蓪I(yè)人員協(xié)助聽障兒

2、童法定監(jiān)護(hù)人如實填寫。（五）第四至第八項由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人提供家庭戶口、身份證、家庭收入證明【2】原件等，由項目工作人員對上述內(nèi)容與原件進(jìn)行核對、確認(rèn)并簽字后粘貼至指定位置，視為有效。（六）第九至十八項由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人提供項目指定篩查機構(gòu)或定點手術(shù)醫(yī)院出具的檢查結(jié)果，項目工作人員應(yīng)對其進(jìn)行核對、確認(rèn)后粘貼至指定位置，核對簽字有效。說明：以填表日期計算，九至十三項要求提供6個月以內(nèi)的檢查結(jié)果；十六、十七項要求提供3個月內(nèi)的檢查結(jié)果，超過時間要求視為無效結(jié)果。【1】家庭總收入包括四大部分：工資性收入：包括工資及補貼收入、其他勞動收入。經(jīng)營性凈收入：指家庭成員從事生產(chǎn)經(jīng)營活動所得的凈收入。財產(chǎn)

3、性收入：包括利息收入、股息與紅利收入、保險收入、其它投資收入、出租房屋收入、知識產(chǎn)權(quán)收入。轉(zhuǎn)移性收入：包括養(yǎng)老金或離退休金、社會救濟收入、辭退金、賠償收入、保險收入、失業(yè)保險金、贍養(yǎng)收入、捐贈收入、親友搭伙費、提取住房公積金、記賬補貼、其他轉(zhuǎn)移收入。【2】家庭經(jīng)濟收入證明：在職人員需出具所在單位核準(zhǔn)蓋章并簽字的收入證明；離退休人員和失業(yè)人員由退休金和失業(yè)救濟金發(fā)放單位出具；無工作單位的由戶籍所在街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）出具收入證明。知情告知在您決定是否申請人工耳蝸救助項目之前須仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并簽署知情同意書。1、“七彩夢行動計劃聾兒（人工耳蝸）康復(fù)項目”是指中國殘聯(lián)組織實施的由政府捐助人工耳

4、蝸的項目。了解項目內(nèi)容可以通過：（1）省殘聯(lián)項目辦公室、當(dāng)?shù)貧埪?lián)康復(fù)部、聾兒康復(fù)中心；（2）登陸網(wǎng)站：；2、申報審核流程簽署知情同意書填寫申請表=提交初篩材料=本省審核=定點醫(yī)院復(fù)篩=確定受助資格并植入手術(shù)=康復(fù)安置重點強調(diào)：在本省審核、復(fù)篩2個環(huán)節(jié)中任何1個環(huán)節(jié)未通過均不能接受救助。3、申請需要做好以下準(zhǔn)備：（1）提供真實有效的申請材料（如：照片、身份證、經(jīng)濟收入證明、各項檢查結(jié)果等）。（2）家庭有能力承擔(dān)與救助補貼之外的相關(guān)費用。（3）要詳細(xì)了解人工耳蝸植入術(shù)的風(fēng)險及手術(shù)禁忌癥。（4）要了解人工耳蝸植入后調(diào)機的重要性以及調(diào)機的頻次、費用。人工耳蝸植入術(shù)一個月后要在手術(shù)醫(yī)院開機，開機后按專業(yè)

5、人員要求進(jìn)行調(diào)機，術(shù)后開機及4次調(diào)機免費，以后調(diào)機按當(dāng)?shù)厥召M標(biāo)準(zhǔn)付費。調(diào)機對于孩子的術(shù)后康復(fù)有非常重要的作用，原則上建議患者應(yīng)在手術(shù)醫(yī)院或有條件的康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行術(shù)后調(diào)機。（5）要在術(shù)前選擇確定康復(fù)機構(gòu)。為了保障每位接受人工耳蝸救助的孩子得到科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)服務(wù)，國家項目辦公室在全國范圍內(nèi)選擇確定了定點康復(fù)機構(gòu)，家長在申請時自主選擇確定其中1家康復(fù)機構(gòu)并簽訂協(xié)議。凡申請人工耳蝸項目的孩子必須在自行選定的定點康復(fù)機構(gòu)接受術(shù)后一學(xué)年（10個月）的康復(fù)訓(xùn)練，并配合項目術(shù)后長期的跟蹤評估。（6）家庭要有專人陪伴孩子配合康復(fù)機構(gòu)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。人工耳蝸植入后孩子要想得到好的康復(fù)效果，需要長期的康復(fù)，家長在此過

6、程中起著重要的、不可替代的作用，要求家長在植入前及康復(fù)過程中接受機構(gòu)的培訓(xùn)。（7）家長要對術(shù)后康復(fù)效果有適當(dāng)?shù)钠谕怠Ｐg(shù)后康復(fù)效果與多種因素有關(guān)，如患者聽力損失程度、術(shù)前及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況、家長配合程度、孩子智力水平和個體差異以及目前的醫(yī)療水平難以預(yù)測的問題等，因此，如術(shù)后康復(fù)效果未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，家長應(yīng)予理解并堅持長期的康復(fù)訓(xùn)練。（8）產(chǎn)品的長期維護(hù)、保養(yǎng)。人工耳蝸本身是一種電子裝置，使用時要注意維護(hù)和保養(yǎng)。使用中如遇問題應(yīng)及時與實施手術(shù)的醫(yī)院或人工耳蝸公司聯(lián)系處理，在保修期內(nèi)產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障導(dǎo)致使用者不能正常使用的，由耳蝸公司負(fù)責(zé)免費維修；在保修期外產(chǎn)品配件出現(xiàn)故障的由申請家庭自行承擔(dān)維護(hù)

7、修費用。知情同意書我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)項目的介紹，知道人工耳蝸植入可能產(chǎn)生的風(fēng)險和申請的準(zhǔn)備及要求。我自愿申請并做以下承諾：我承諾自愿承擔(dān)人工耳蝸手術(shù)風(fēng)險；我能夠積極配合手術(shù)植入后調(diào)機工作，并做好相關(guān)費用的準(zhǔn)備我們會陪伴孩子做好術(shù)后長期的康復(fù)訓(xùn)練；我對人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果已有適當(dāng)?shù)钠谕?，對術(shù)后康復(fù)效果能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)有心理準(zhǔn)備。我已自愿選擇確定在（）接受至少一學(xué)年（10個月）的康復(fù)訓(xùn)練，并配合項目的長期術(shù)后跟蹤評估。如擅自離開不接受定點康復(fù)機構(gòu)的康復(fù)訓(xùn)練，項目提供的康復(fù)訓(xùn)練費用將被終止。我承諾無償提供孩子評估音像資料用于項目宣傳和學(xué)術(shù)交流報告。我自愿申請“七彩夢行動計劃聾兒（人工耳蝸）康復(fù)項

8、目”，遵守項目的有關(guān)要求，服從項目的審核、耳蝸產(chǎn)品、手術(shù)醫(yī)院等內(nèi)容的安排。聽障兒童姓名（申請者）：法定監(jiān)護(hù)人簽字（申明人）：簽字日期：年月日人工耳蝸救助申請表、聽障兒童一般情況：聽障兒童姓名性別出生年月日年月日民族身份證號碼戶籍所在地?。ㄊ校┦校▍^(qū)/縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居委會街（胡同/小區(qū)/村街號（樓）單元室現(xiàn)居住地址省（市）市（區(qū)/縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居委會街（胡同/小區(qū)/街號（樓）單元室通訊地址戶籍所在地口現(xiàn)居住地址口居住地住宅電話郵編二、家庭基本情況：是否單親：是口否口父親姓名職業(yè)文化程度工作單位聯(lián)系電話聽力狀況：母親姓名職業(yè)文化程度聽力狀況：工作單位聯(lián)系電話共同生活的家庭其他成員信息姓名性別與

9、申請人關(guān)系職業(yè)家庭經(jīng)濟狀況：TOC o 1-5 h z1家庭總?cè)丝跀?shù)人，家庭年人均收入元（家庭年人均收入=上年度家庭總收入家庭總?cè)丝跀?shù)）2家庭承擔(dān)能力家庭無力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費用家庭僅有承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機、設(shè)備維護(hù)費用家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費用三、病史詢問（以下內(nèi)容由專業(yè)人員協(xié)助填寫）（一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正常畸形;右耳：正?；味溃鹤蠖赫；?右耳：正常畸形鼓膜：左耳：正?？诖┛卓诔溲?；右耳：正常口穿孔口充血口耳科手術(shù)史：有口無口唇裂：有無口腭裂：有無口（二）孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史母孕期：早孕感染史：有無用藥史：有口藥物名稱：無口長期接觸噪聲史：

10、有口無口經(jīng)常桑拿史：有口無口長期接觸有毒物質(zhì)史：有口無口外傷史有口無口TOC o 1-5 h z個人史：足月產(chǎn)口早產(chǎn)口順產(chǎn)口難產(chǎn)口助產(chǎn)口引產(chǎn)口剖腹產(chǎn)口出生時缺氧有無口體重g生長發(fā)育是否正常是口否口（）既往疾病史：傳染病史有無口其他疾病史有口無口遺傳性耳聾史：有口（與患者關(guān)系：）無口其它發(fā)育障礙：無口有（口自閉癥智力視力口肢體其它）（三）助聽器使用情況耳聾確診時間：是否佩戴助聽器：否口是口配戴耳：左口右口助聽器配戴時間：3個月口36個月口6一12個月口助聽器類型：模擬機數(shù)碼編程機全數(shù)字機助聽器功率：中功率大功率特大功率助聽器品牌型號：左耳；右耳選配年齡：歲個月;12個月口（四）申請者目前所在機構(gòu)

11、：機構(gòu)康復(fù)（康復(fù)時間個月）康復(fù)起始時間：年月至年月現(xiàn)在所在康復(fù)機構(gòu)名稱：家庭訓(xùn)練未接受康復(fù)普通幼兒園或?qū)W校（就讀時間_個月）就讀起始時間：年月至年月現(xiàn)在所在普通幼兒園或?qū)W校名稱：現(xiàn)所在普通幼兒園或?qū)W校出具就讀證明原件及成績單復(fù)印件：家長是否接受過康復(fù)培訓(xùn)：是否家長對手術(shù)植入風(fēng)險和術(shù)后康復(fù)的重要性的認(rèn)識：有無家長對人工耳蝸植入后的期望值：能聽到聲音口能簡單交流口能正常交流口家庭中是否有專人陪伴康復(fù)：有口（與兒童的關(guān)系）無口法定監(jiān)護(hù)人簽字：專業(yè)人員簽字：日期：年月日日期：年月核對人簽字核對日期：核對人簽字：核對日期：核對人簽字核對日期：核對人簽字核對日期：核對人簽字核對日期：核對人簽字：核對日期：

12、核對人簽字：核對日期：核對人簽字核對日期：十二、40Hz相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試報告單原件（附圖）核對人簽字：核對日期：核對人簽字：核對日期核對人簽字核對日期：十五、顱腦磁共振成像(MRI)報告單原件(如果有檢查報告粘貼此處)核對日期：十六、聽覺言語能力評估報告患者姓名：測試日期：年_月_日評估人：林氏六音覺察閾測試有察覺反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)中打V:mauIshs無察知聽覺整合問卷（父母問卷）項目1項2項3項4項5項6項7項8項9項10項總分分?jǐn)?shù)CAP聽覺分級問卷級別：聽覺能力評估評估內(nèi)容最大識別率得分（）封閉式測試開放式測試語音識別韻母識別聲母識別雙音節(jié)詞識別精品文檔短句識別平均識別率

13、得分言語能力評估評估內(nèi)容語言年齡（歲）封閉式測試開放式測試?yán)斫饽芰Γ犜捵R圖）交往能力（主題對話）平均語言年齡（歲）SIR言語可懂度問卷級別：發(fā)音水平：發(fā)音清晰口能發(fā)音口不能發(fā)音口十七、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報告患者姓名：出生日期：年月日評估日期：年月日評估機構(gòu)：評估人：希1內(nèi)學(xué)習(xí)能力測驗測試項智齡學(xué)習(xí)年齡測試結(jié)果得分穿珠中位數(shù)智齡記顏色辨認(rèn)圖百分位數(shù)聯(lián)想折紙智商/學(xué)習(xí)能力商短記憶力擺方木完成圖格雷費斯智力測驗測試項智齡（月）發(fā)育商運動手眼協(xié)調(diào)操作總計說明：以上兩項測試根據(jù)受試者年齡選做其一克氏孤獨癥行為量表得分Rutter兒童行為問卷得分行為觀察描述：十八、復(fù)印件粘貼處：此頁粘貼檢查結(jié)果復(fù)印件，內(nèi)容如下：1、裸耳測聽報告單復(fù)印件2、助聽聽閾評估報告單復(fù)印件3、聽性腦干反應(yīng)（ABR）測試報告單復(fù)印件（附圖）4、聲導(dǎo)抗測試報告單復(fù)印件（附圖）5、耳聲發(fā)射（OAE）測試報