2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合知識(shí)點(diǎn)(十一)

1、2血壓計(jì)測(cè)量血壓的方法與步驟患者檢測(cè)血壓前 30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡，并在安靜環(huán)境下休息510分鐘；醫(yī)師將血壓計(jì)汞柱開關(guān)翻開，汞柱凸面水平應(yīng)在零位；患者可取仰臥位或坐位，肘部和血壓計(jì)應(yīng)與心臟同一水平坐位時(shí)應(yīng)平第4肋軟骨；仰臥位時(shí)平腋中線。被測(cè)上肢通常為右上肢裸露、伸開并外展45。；將血壓計(jì)袖帶縛于上臂， 氣囊中部應(yīng)對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶松緊以恰能放進(jìn)一個(gè)手指為宜， 袖帶下緣應(yīng)距肘窩橫紋 23cm將聽診器膜型體件置于肘窩部、肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)的肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，輕壓之體件： 不應(yīng)塞于袖帶與上臂之間；旋緊與氣囊相連的氣球充氣旋鈕，并開始充氣。氣囊充氣過(guò)程中應(yīng)同時(shí)聽診肱動(dòng)脈搏動(dòng)音，觀察汞柱上升高度。待肱動(dòng)脈

2、搏動(dòng)音消失后，汞柱再升高2030mm松開氣球上的充氣旋鈕使氣囊緩慢放氣，同時(shí)醫(yī)師應(yīng)水平注視緩慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以24mmzs為宜，心率緩慢者下降速度應(yīng)慢；確定血壓數(shù)值按柯氏分期法，汞柱下降過(guò)程中，當(dāng)聽到第一次肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲響時(shí)汞柱 凸面所示數(shù)值為收縮壓第一期，隨著汞柱下降，搏動(dòng)聲音逐漸加強(qiáng)第二期，繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音第三期，然后聲音突然減弱而消沉第四期，最終聲音消失第五期。聲音消失時(shí)汞柱所示數(shù)值為舒張壓。測(cè)血壓2次，取兩次檢查值的平均值為血壓值并記錄。血壓檢測(cè)完畢，將氣囊排氣，卷好氣袖并平整地放入血壓計(jì)中。然后使玻璃管中汞柱完全進(jìn)入水銀槽后，關(guān)閉汞柱開關(guān)和血壓計(jì)。 收縮壓和舒張壓之差值

3、為脈壓，舒張壓加上1/3脈壓為平均動(dòng)脈壓。3）測(cè)量血壓的考前須知血壓可隨季節(jié)、晝夜、環(huán)境、情緒等影響而有較大波動(dòng)，有時(shí)相差甚大，因此連續(xù)觀察血壓升高幅度、波動(dòng)范圍、變化趨勢(shì)才有較大臨床意義。年齡V 12歲的兒童特別是 36歲以內(nèi)、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者以第四期聲音突然變小而消沉的汞柱數(shù)值為較接近舒張壓值。血壓測(cè)量時(shí)柯氏音第二期有時(shí)為無(wú)聲，稱為“聽音間隙，這種現(xiàn)象可導(dǎo)致高估舒張壓或低估收縮壓的錯(cuò)誤。重復(fù)測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)將氣袖完全放氣23分鐘后再測(cè)，或放氣后囑被檢者高舉上臂以減輕靜脈充血，這樣可防止“聽音間隙所導(dǎo)致的錯(cuò)誤?？率弦舻谒钠诩s持續(xù) 510mmH

4、g假設(shè) 20mmHg寸，應(yīng)將變音時(shí)的汞柱數(shù)值和聲音消失 時(shí)的汞柱數(shù)值分別記錄之，如 160/90/68mmHg假設(shè)僅有變音而無(wú)聲音消失時(shí)，應(yīng)以變音 的汞柱數(shù)值為舒張壓。記錄形式應(yīng)為 110/750mmHg血壓計(jì)氣囊的寬度應(yīng)為被測(cè)肢體周徑的40%測(cè)上肢血壓時(shí)成人用氣囊寬度一般為1214cm；氣囊長(zhǎng)度約為被測(cè)肢體周徑的80 %60%- 100%。氣囊太短或太窄易致血壓讀數(shù)偏高。某些情況下如多發(fā)性大動(dòng)脈炎等應(yīng)雙側(cè)上肢血壓對(duì)照檢查；主動(dòng)脈縮窄時(shí)，應(yīng)測(cè)下肢血壓；假設(shè)疑有體位性低血壓時(shí)，在患者情況允許的條件下可測(cè)量其臥位、坐位和站立位時(shí)的血壓值，但應(yīng)在體位變動(dòng) 2分鐘后測(cè)血壓；血壓計(jì)仍應(yīng)與心臟處于同一水平

5、。4血壓的正常值表2-1血壓水平的定義和分類mmHg類別收縮壓舒張壓正常血壓v 12080正常局值12013980 89高血壓140901級(jí)高血壓14015990 992級(jí)高血壓1601791001093級(jí)高血壓180110單純收縮期高血壓14040mmHg為脈壓增大，主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉、動(dòng)靜脈痿、甲狀腺功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血、老年動(dòng)脈硬化等。脈壓30mmHg為脈壓減小，主要見于休克、主動(dòng)脈瓣狹窄、心力衰竭、心包積液、縮窄性心包炎等。1發(fā)育發(fā)育是否正常，應(yīng)以年齡、智力、體格成長(zhǎng)變化狀態(tài)包括身高、體重、肌 肉和脂肪量、肢體長(zhǎng)短、頭頸和軀干形態(tài)及第二性征及其相互間的關(guān)系來(lái)進(jìn)行綜合

6、判斷。正常成人一般是頭部長(zhǎng)度為身高的1/7;胸圍約等于身高的一半；兩上肢水平展開的指間距離約等于身高；身體上部量指頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的距離與下部量指身高減去 上部量或恥骨聯(lián)合上緣至足底距離之比約1 ： 1。2體型體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)， 包括骨骼肌肉的成長(zhǎng)與脂肪分布狀態(tài)等。 臨 床上成人體型有三種：無(wú)力型瘦長(zhǎng)型 、超力型矮胖型和正力型勻稱型 。異常體型 是指與同一地區(qū)、種族、年齡、性別的群體相比有顯著差異者。包括矮小體型和高大體型。.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化與吸收功能及代謝等因素有關(guān)，它可以作為鑒定健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等情況，結(jié)合

7、年齡、身高和體重進(jìn)行綜合判斷。并應(yīng)注意尋找和搜集導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)異常的原因和病史。.意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)是指人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺(jué)察能力，是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。意識(shí)活動(dòng)主要包括認(rèn)知、思維、情感、記憶和定向力5個(gè)方面。.語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)態(tài)語(yǔ)調(diào)是指言語(yǔ)過(guò)程中的音調(diào)。語(yǔ)態(tài)指言語(yǔ)過(guò)程中的節(jié)奏。.面容表情面容是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)；表情是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)。.體位體位是指患者臥位時(shí)身體所處的狀態(tài)。某些疾病時(shí)患者出現(xiàn)的特征性體位，對(duì)診斷具有一定意義。常見體位有：自主體位；被動(dòng)體位；強(qiáng)迫體位。.姿勢(shì)與步態(tài)姿勢(shì)是指患者舉止的狀態(tài)。健康人軀干端正，肢體動(dòng)作靈活，聯(lián)動(dòng)動(dòng)作 協(xié)調(diào)。步態(tài)是走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿

8、態(tài)。健康人步態(tài)因年齡、健康狀態(tài)和所受訓(xùn)練的影響而有所 不同，如小兒喜急行或小跑；青壯年步態(tài)矯??；老年人喜小步慢行。.體味或呼吸氣味被檢查者呼吸或口腔中某些特殊氣味具有特殊診斷意義，如飲酒或 酒精中毒者有酒味。二皮膚檢查皮膚的變化可能是局部原因所致，也可能是全身病變和反響的一局部。因此，仔細(xì)、全面、正確地檢查皮膚是體格檢查不可缺少的內(nèi)容，也是正確診斷疾病的重要依據(jù)。檢查內(nèi)容包括顏色、濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌、水腫、皮下 結(jié)節(jié)、潰瘍和糜爛、瘢痕和毛發(fā)。三淋巴結(jié)的檢查淋巴結(jié)分布于全身，一般檢查只能發(fā)現(xiàn)身體各部位表淺淋巴結(jié)的變化。1.正常情況下，表淺淋巴結(jié)很小，直徑多為0.20.

9、5cm,質(zhì)地柔軟，外表光滑。無(wú)壓痛，與毗鄰組織無(wú)粘連，常呈鏈狀與組群分布，通常不易觸及。1耳前淋巴結(jié)位于耳屏前方。2耳后淋巴結(jié)位于耳后乳突外表、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處，亦稱為乳突淋巴結(jié)。3枕淋巴結(jié)位于枕部皮下，斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間。4頜下淋巴結(jié)位于頜下腺附近，在下頜角與頦部之中間部位。5頦下淋巴結(jié)位于頦下三角內(nèi)，下頜舌骨肌外表，兩側(cè)下頜骨前端中點(diǎn)前方。6頸前淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌外表及下頜角處。7頸后淋巴結(jié)位于斜方肌前緣。8鎖骨上淋巴結(jié)位于鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處。9腋窩淋巴結(jié)是上肢最大的淋巴結(jié)組群，可分為五群：腋尖淋巴結(jié)群位于腋窩頂部。外側(cè)淋巴結(jié)群位于腋窩外側(cè)壁。胸肌淋巴結(jié)群位于胸大肌下緣深部。中央淋巴結(jié)群位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處。肩胛下淋巴結(jié)群位于腋窩后皺襞深部。10滑車上淋巴結(jié)位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上牌上方 34cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間 的間溝內(nèi)。 11腹股溝淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶下方股三角內(nèi)，它又分為上、下兩群： 上群位于腹股溝韌帶下方， 與韌帶平行排列， 故又稱為腹股溝韌帶橫組或水平組。 下群位于大隱靜脈上端， 沿靜脈走向排列， 故又稱為腹股溝淋巴結(jié)縱組或垂直組。 12腘窩淋巴結(jié)位于小隱靜脈和腘靜脈的集合處。3.