腦卒中防治的全科醫(yī)學觀念課件

1、全科醫(yī)學概念（General Practice)整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、以及人文社會學科相關內(nèi)容為一體。以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務。臨床二級學科。是一門整合傳統(tǒng)生物醫(yī)學和現(xiàn)代心理社會科學的臨床醫(yī)學，在美國又稱家庭醫(yī)學（family medicine)目錄4腦血管病的概述1235急性腦梗死治療 急診患者的判斷 急診患者的處理急性腦梗死的溶栓腦血管病的概述 發(fā)病率: 120180/10萬人口 每年新發(fā)病例: 200萬 死亡率: 80130/10萬人口 每年死亡病例: 150萬 患病率: 400700/10萬人口 全國腦卒中患者

2、: 600700萬疾病類型分布我國缺血性卒中55.3-68.1% 出血性卒中34.1-40.7% 未分類2.2%歐美腦梗塞65-80% 腦出血5-16.7%日本 介于二者之間危險因素不可改變的因素： 年齡、性別、種族可以改變的因素：高血壓、血脂、糖尿病、心臟病避孕藥物、體重指數(shù)（BMI）吸煙、飲酒短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素（HCY、FIB等）腦的易損傷性大腦組織的易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高平均腦重 1400g占體重 2.5-3%血液灌注量 占心輸出量 16-17%大腦耗氧量 占全身耗氧 20%神經(jīng)科的急癥急診患者的判斷Facial Weakness (面部無力） 能笑

3、嗎？ 嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無力） 雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語言問題） 能清楚說話和理解語言嗎？Test all three symptoms （檢查上述所有癥狀）1.判定是否卒中？ FAST急診患者的判斷1.判定是否卒中？ 需要鑒別 暈厥 有 Todd麻痹的局灶癲癇 偏頭痛 低血糖 癔病 中毒 蛛網(wǎng)膜下腔出血 神經(jīng)系統(tǒng)感染 腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈xvcxbbvc急診患者的判斷判定是否卒中？2.判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死高密度：腦出血低密度：腦梗死急診CT檢查xvcxbbvc 計算機體層成像(CT)多數(shù)2

4、4h內(nèi)不顯示密度變化，2448h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。 腦占位效應（出血性梗死）。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。急診患者的判斷判定是否卒中？2.判定是出血性卒中還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死MRI檢查梯度回波：腦出血DWI：腦梗死磁共振(MRI)數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準確。幾種MRI成像的分類T1像腦脊液呈低信號影。（主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，病灶多成較低信號）急診患者的判斷急診患者的判斷幾種MRI成像的分類 T2像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。急診患者的判斷幾種MRI成像的分類 彌散像呈高信號，使

5、腦梗死急性期病灶顯示更加突出。 腦梗死早期的CT征象1、動脈高密度征（致密動脈征）： 一段動脈密度增高，CT值高于正常動脈，而低于動脈粥樣硬化斑，主要見于大腦中動脈及其主要分支，其次是椎-基底動脈。2、島帶征： 腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆狀核征：豆狀核輪廓模糊，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。4、皮質(zhì)征：皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應。缺血早期征象急診患者的判斷判定是否卒中？判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死病情判斷方法-評分xvcxbbvc3.確定疾病的嚴重程度中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(19

6、95) 美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS) 斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情 嚴重程度 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的判斷xvcxbbvc 判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？4.確定發(fā)病時間患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀發(fā)現(xiàn)時間。 確定疾病的嚴重程度睡眠中起病者，以沒有癥狀開始休息時算起；如有一較輕癥狀，隨后漸重，以癥狀首發(fā)算起；第一次TIA緩解，第二次發(fā)作未緩解，應從后者算起診斷流程 是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中? 腦卒中嚴重程度? 能否進行溶栓治療? 病因分型? 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷依據(jù)

7、 12345急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上 腦CT或MRI排除腦出血和其他病變 腦CT或MRI有責任梗死病灶 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急診患者的處理1.院前處理 2.急診室診斷及處理 3.卒中單元 4.急性期診斷與治療 急診患者的處理是否卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難; 雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2

8、010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運送 處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧 評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運送應避免應獲取癥狀開始時間；近期患病史；既往病史；近期用藥史應盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓 大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24 h進行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者， 應進行簡要評估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院(級推薦)目錄4腦血管病的危害1235 急診患者的

9、判斷 急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓腦梗死診療的質(zhì)控要求 溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！在恢復改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實時間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦 。 核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后3h核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后3h 核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后6h Time is the brain!溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓 6-8%動脈溶栓 9-12%機會難得必須在 3或6小時內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高 38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)

10、出血靜 脈 溶 栓 藥 物 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）尿激酶（UK）NINDS試驗顯示，3h內(nèi) rtPA 靜脈溶栓組3 個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。多個臨床試驗評價，其治療時間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或 34.5h。A年齡1880 歲；B發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重；D腦 CT 排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；E患者或家屬簽署知情同意書。 適應證A既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃腸

11、或泌尿系出血；近 2 周內(nèi)進行過外科手術；近 1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B近 3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。禁忌癥E已服抗凝藥，且 INR15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT 超出正常范圍）。F血小板計數(shù)低于 100109/L，血糖 180 mmhg，或舒張壓110 mmhg。H，妊娠。I不合作。 禁忌癥目錄4腦血管病的危害1235 急診患者的判斷 急診患者的處理缺血性腦卒中的溶栓急性腦梗死治療 治療腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化和整體化的治療原則。一、一般治療1.保持呼吸道通暢及夕陽：2.調(diào)控血壓：高血壓（70%）：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、焦慮、卒中后抑郁狀態(tài)、病前存在高血壓等。 推薦意見：1）準備溶栓：SBP180mmHg，DBP100mmHg； 2）血壓持續(xù)升高SBP200mmHg，或DBP110mmHg 3）嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，緩慢降壓治療3.控制血糖：Glu11.1mmol