無創(chuàng)呼吸機臨床應(yīng)用護士操作手冊

1、無創(chuàng)呼吸機臨床應(yīng)用護士操作手冊一、無創(chuàng)呼吸機簡介及臨床價值二、常見呼吸機的分類三、無創(chuàng)呼吸機使用的適應(yīng)癥、禁忌癥四、無創(chuàng)通氣前的預(yù)處理五、無創(chuàng)呼吸機的上機流程六、無創(chuàng)通氣鼻面罩的選擇七、無創(chuàng)通氣濕化的調(diào)節(jié)八、無創(chuàng)通氣常用參數(shù)參考值九、無創(chuàng)呼吸機使用過程中常見問題及解決辦法十、無創(chuàng)通氣過程中的觀察十一、無創(chuàng)呼吸機的撤機流程十二、無創(chuàng)呼吸機的維護十三、無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用護理文書記錄規(guī)范十四、院外家庭無創(chuàng)通氣健康指導(dǎo)十五、參考文獻一、無創(chuàng)呼吸機的簡介及臨床價值呼吸機是19世紀(jì)最重要的一項科技發(fā)明。數(shù)百年來，經(jīng)過數(shù)輩人無數(shù)次的實驗及*/1/_-!MjT11|a臨床探索，縱觀人類醫(yī)學(xué)史，呼吸機的進化彳i.-

2、t*i經(jīng)過了如下三個階段。1、人工通氣理論的建立階段（呼吸機被發(fā)明制造前）羅馬帝國時代，著名的醫(yī)師蓋倫（Galen）發(fā)現(xiàn)通過插入死亡動物咽部的蘆葦向動物的氣管吹氣，可使動物的肺部膨脹。他對該實驗留下了文字記載。這一記載引發(fā)醫(yī)師們關(guān)于人工通氣的猜想。2、負(fù)壓通氣階段（呼吸機被發(fā)明制造初期）18世紀(jì)終末期，由于風(fēng)箱技術(shù)過于粗糙加上臨床經(jīng)驗不足，導(dǎo)致許多使用人工通氣后的患者出現(xiàn)氣胸、甚至死亡。19世紀(jì)初期，氣管插管后人工風(fēng)箱通氣的做法基本停止。醫(yī)學(xué)界開始探索新的更為安全有效的人工通氣方案。3、正壓通氣階段（呼吸機被逐步改良后）20世紀(jì)50-80年代，各種各樣的正壓通氣呼吸機相繼問世。并出現(xiàn)將電子計算

3、機引入呼吸機的設(shè)計。4、無創(chuàng)呼吸機的定義：無創(chuàng)呼吸機，是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。無創(chuàng)呼吸機必備的功能：能提供輸送氣體的動力，代替人體呼吸肌的工作；能產(chǎn)生一定的呼吸節(jié)律，包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸節(jié)律的功能；能提供合適的潮氣量(VT)或分鐘通氣量(MV)，以滿足呼吸代謝的需要；供給的氣體經(jīng)過適宜的加溫和濕化，代替人體鼻腔功能。在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中，呼吸機作為一項能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術(shù)期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復(fù)蘇中，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)

4、域內(nèi)占有十分重要的位置。呼吸機是一種能夠起到預(yù)防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長病人生命的至關(guān)重要的醫(yī)療設(shè)備。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，無創(chuàng)通氣作為治療的首選正在世界各地迅速地獲得認(rèn)可。無創(chuàng)通氣提供有效的治療，感染的風(fēng)險較低并改善呼吸衰竭患者的生存。無創(chuàng)呼吸機功能不斷完善，使其更適合病人使用，治療效果更理想。在臨床上針對大多數(shù)有心腦血管疾病的患者進行檢測睡眠呼吸狀況，針對性的改善睡眠呼吸暫停、低通氣的情況，就能很好的改善心腦血管疾病的癥狀，甚至減少降壓藥等的使用量，可謂達到“立竿見影”的效果。無創(chuàng)呼吸機在治療鼾聲、阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞性睡眠呼吸暫停、低通氣現(xiàn)象、呼吸暫停發(fā)生時血氧飽和度下降

5、,促進血氧飽和度恢復(fù)、降低睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)、消除舌體后綴、呼吸紊亂等陪伴，是長情的告白從lit讓每一坎呼菠充滿需里Frmio*Mfinelybifirttiliidcfhep?治療方面都有很好的療效。二、常見呼吸機的分類無創(chuàng)呼吸機依照其功能不同分為持續(xù)正壓（單水平）呼吸機（CPAP）、雙水平呼吸機（BiPAP、Bi-level）、全自動呼吸機（AutoCPAP、AutosetCPAP）三種類型。1、持續(xù)正壓（單水平）呼吸機（CPAP）：它只需要設(shè)定一個壓力一般用于阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩闹委煟委熜Ч黠@，經(jīng)濟適用。2、雙水平呼吸機（BiPAP）：它是一種功能先進的正壓呼吸機，可分別設(shè)定

6、吸氣壓和呼氣壓?；颊咴谖鼩鈺r和呼氣時，呼吸機根據(jù)設(shè)置的壓力提供不同的輸出壓力。在吸氣時提供高的吸氣壓力以支持改善患者的吸氣過程；在呼氣時提供一個較小的正向治療壓力以便于患者輕松的呼出廢氣，該機器適合各類呼吸衰竭患者及COPD等肺部疾患患者。3、全自動正壓呼吸機（AutoCPAP）：又稱智能呼吸機，它能自動探測患者氣道變化而發(fā)生的呼吸暫停及氣流降低，然后根據(jù)呼吸機內(nèi)部軟件的計算來輸出適合的壓力，以最小的輸出壓力達到最佳治療效果。同時這種機器帶有數(shù)據(jù)存儲功能，自動記錄使用情況、AHI、濕化水平等，功能比較全面。自動呼吸機最大的特點就是使用方便，不需要用戶調(diào)節(jié)。三、無創(chuàng)呼吸機使用適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥

7、：1.COPD合并I、II型呼吸衰竭表現(xiàn)為：以呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭，患者呼吸困難，口唇發(fā)紺、PaCO245mmHg或PaO280mmHg，嚴(yán)重者伴皮膚潮紅，躁動等。2.支氣管哮喘PO280mmHg或重癥哮喘行有創(chuàng)機械通氣治療后可行無創(chuàng)序貫治療。呼衰早期輕度低氧血癥或高碳酸血癥者。COPD患者的康復(fù)期。明顯呼吸困難，呼吸肌肉疲勞。各型肺水腫（如心衰，淹溺，有機磷農(nóng)藥中毒者）任何原因?qū)е碌姆亲枞酝馔Ｖ梗ㄈ缫蜮?，觸電，藥物中樞病損）全身麻醉患者蘇醒期呼吸支持，麻醉術(shù)中，術(shù)后或并發(fā)癥引起的暫時性呼吸困難。心胸外科，腹部外科圍手術(shù)期呼吸生理功能維護術(shù)前術(shù)后給予無創(chuàng)機械通氣，有效提高肺儲備

8、，有效減輕呼吸慢病患者呼吸肌肉疲勞，避免術(shù)后肺不張等并發(fā)癥，為手術(shù)保駕護航。10.有創(chuàng)機械通氣序貫。ARDS睡眠呼吸暫停綜合征患者表現(xiàn)為夜間打呼嚕、低通氣伴呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡，頭暈乏力，白天嗜睡，疲乏等。胸壁及N-M疾患引起的呼衰。高位硬膜外腔阻滯時的呼吸抑制。15.重癥肌無力。禁忌癥NIPPV的絕對禁忌癥為：心跳呼吸停止。合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦補疾病等）：此類病情不平穩(wěn)，戴機效果差，不利于病情觀察。大咯血：存在誤吸風(fēng)險昏迷或全麻意識消失患者：存在誤吸風(fēng)險鼻出血、鼻竇炎、中耳炎患者，面部創(chuàng)傷術(shù)后/畸形：不利于選擇合適鼻面罩，容易漏氣，同時鼻

9、面部不易承受過大壓力。不合作：無創(chuàng)通氣的實施對患者的配合度要求比較高。NIPPV的相對禁忌癥為：氣道分泌物多/排痰困難。2.嚴(yán)重感染。3.極度緊張。4-嚴(yán)重低氧血癥PaO2V45mmhg/嚴(yán)重酸中毒（ph七、無創(chuàng)通氣濕化溫度的調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣由于保留了上呼吸道的作用，不需要強制濕化，但是無創(chuàng)通氣存在不可避免的漏氣，尤其是大量漏氣可能從呼吸道帶走濕氣而導(dǎo)致口鼻干燥，甚至痰液干結(jié)等問題，適度濕化可以改善治療依從性和舒適度。fl濕化溫度的調(diào)整：濕化器設(shè)置的目標(biāo)溫度在32-35C為宜，以維持纖毛活動的生理需要，并使患者感到舒適，愿意接受長時間正壓通氣。目前，部分濕化罐無濕化溫度監(jiān)測，設(shè)定大多以檔位為主，冬

10、季氣候寒冷干燥時應(yīng)適當(dāng)調(diào)高檔位；夏季氣候潮濕悶熱時應(yīng)降低檔位，以達到濕化目的，避免過度濕化。濕化適度的判斷標(biāo)準(zhǔn)：1、濕化強度會受到室溫的影響，如果面罩有霧氣，但沒有明顯冷凝水（出現(xiàn)大的水滴滴到患者面部或在面罩內(nèi)積水），則濕化就基本合適。2、管路積水則提示過度濕化。2、面罩內(nèi)沒有水汽，患者出現(xiàn)口鼻干燥，則濕化欠佳，應(yīng)該增強濕化。3、注意觀察患者痰液的性質(zhì)、量等，若痰液稀薄易于咳出，則提示濕化適度。反之，痰液較前粘稠不易咳出，則提示需增加濕化。八、無創(chuàng)通氣常用參數(shù)參考值：IlliBn/07/18O5；33pm胚力200F430哼1甜率23BPM分怦連1Q6LPM漏（M）LPM匾氣陽同1.1繳氧*B

11、PM二？1冒TK1潮氣量：8-12ml/kg呼吸頻率：8-20次/分吸氣流量：自動調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40-60L/min吸氣時間：0.8-1.2s吸呼比：1:1.5-2.5吸氣壓力：10-25cmH2O呼氣末正壓（PEEP）：以患者情況而定（常用：4-5cmH2O）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）:6-10cmH2O注意事項：1、PaO2過低時:（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2、PaO2過高時:（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEO值。3、PaCO2過高時:（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量4、PaCO2過低時：（1）減慢呼

12、吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時間為主。（2）減少潮氣量九、通氣過程中，常見問題及解決方法：雖然無創(chuàng)通氣可以增加病人的氧供、幫助通氣，但亦可引起與之相關(guān)的并發(fā)癥，所以在確保病人獲得通氣幫助的同時，應(yīng)減低其對病人可能產(chǎn)生的生理及心理的影響。漏氣是較常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)這種情況時應(yīng)調(diào)整固定的頭帶，檢查面罩是否合適。2.面部皮膚壓紅：由于患者持續(xù)使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼兩側(cè)血液循環(huán)長期受壓，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，造成皮膚紅腫、疼痛、甚至破潰。對于連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者應(yīng)每隔4小時放松一次，每次15-30分鐘，對局部皮膚進行按摩，同時使用皮膚保護貼膜。3.腹脹是最常見的并發(fā)癥。由于反復(fù)的吞

13、氣或壓力超過食道賁門括約肌的壓力，使氣體直接進入胃。指導(dǎo)病人避免張口呼吸，減少吞咽動作。誤吸：無創(chuàng)呼吸機治療過程中呼吸機管道內(nèi)的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸可以造成嗆咳、吸入性肺炎和窒息。因此在通氣治療過程中,對于呼吸道分泌物處理可使用開鼻/面罩讓患者吐出,進食、飲水時避免嗆咳，故在治療過程中避免飽餐后進行無創(chuàng)通氣,保持頭高位或半臥位，進餐前改用鼻導(dǎo)管吸氧,餐前后協(xié)助患者漱口，餐后1h使用呼吸機?？诒歉稍锾幚矸椒ǎ杭訌姖窕?、處理漏氣。鼻竇/耳部疼痛：適當(dāng)降低壓力。低血壓：在機械通氣過程中，某些個體由于有效循環(huán)血量不足，肺組織的順應(yīng)性差，壓力過高等原因，可出現(xiàn)低血壓?？梢赃m當(dāng)降低壓力。氣胸：立即停止使

14、用呼吸機。眼部氣流刺激：檢查面罩，重新固定頭帶。呼吸機相關(guān)不適：應(yīng)用無創(chuàng)通氣后，患者自理能力下降，加強巡視，建立有效溝通方式，要滿足他們治療過程中的生理需要，如更換體位、咳痰、飲水、入廁等。根據(jù)患者需要，在無創(chuàng)呼吸機治療中，應(yīng)滿足患者不同的體位，保證接受治療中的舒適感覺患者治療時可取半臥位、坐位。十、無創(chuàng)呼吸機使用中的觀察：1、是否與呼吸同步,呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類型及兩側(cè)呼吸運動的對稱性,有無啰音。2、心率血壓:心率增快，心律失常提示有通氣不足或通氣過度,機械通氣開始2030分鐘可出現(xiàn)輕度血壓下降,如血壓明顯下降或持續(xù)下降伴心率增快,應(yīng)及時通知醫(yī)生。3、意識:觀察意識障礙程度有無減輕,若煩

15、躁不安,自主呼吸與呼吸機不同步,多為通氣不足。4、體溫:每日測體溫4次,發(fā)熱常提示感染。5、皮膚、粘膜及周圍循環(huán)情況:觀察皮膚的色澤、彈性、溫度以及完整性的變化,每12小時更換體位,及時發(fā)現(xiàn)壓瘡,給予處理。禁飲食者每日行口腔護理。6、出入量:準(zhǔn)確記錄出入量,尤其是每小時尿量的變化。7、仔細觀察痰液的色、質(zhì)、量,及時留取標(biāo)本送檢,為治療提供依據(jù)。8、實驗室監(jiān)測:遵醫(yī)囑每日監(jiān)測血氣分析,掌握異?；炛笜?biāo)。9、氣道護理;加強呼吸道的濕化:使用加濕器經(jīng)氣道濕化,及時加入滅菌注射用水,保證水位并及時傾倒積水,以免影響通氣治療。適當(dāng)補充水分:根據(jù)病情適當(dāng)補充水分。環(huán)境:維持適宜的室溫(1820度)與濕度(

16、50%-60%),以便充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。保證氣道通暢:在停用呼吸機間歇加強霧化吸入,指導(dǎo)適量飲水,進行有效咳嗽,咳痰,必要時給予機械吸引,保證氣道通暢。管路的護理:妥善固定面罩,防止面罩與呼吸機管路滑脫,使用面罩時,選擇減壓貼等措施防止頭面部皮膚壓迫與受損,定期消毒面罩和管路。體位:保證床頭抬高30度,防止VAP的發(fā)生。10、用藥護理:準(zhǔn)確按時給藥,治療原發(fā)病,觀察藥物作用以及不良反應(yīng)。11、基礎(chǔ)護理:觀察患者飲食情況,協(xié)助大小便,給予每日溫水擦浴,泡腳以及會陰沖(擦)洗,使患者舒適。留置尿管的患者要保持尿管的通暢,病情好轉(zhuǎn)后及時拔管。12、心理護理:尊重、關(guān)心患者,給予細致解釋和

17、精神安慰,增強患者的自信心,防止自行拔除面罩而影。怎樣判斷病人無創(chuàng)通氣做得好?病人憋覺訐適*同推滿卓A呼吸頻率下降-潮氣屋增加心率下降升蒿，SpO29Q%審上機1-2小時后，P；iO2改善十一、無創(chuàng)呼吸機的撤機流程：1.觀察患者呼吸情況已改善，遵醫(yī)囑停機。分離呼吸機管路與患者的連接。關(guān)主機-濕化器-關(guān)氧源-電源。分離管路。摘除面罩更換為鼻導(dǎo)管吸氧。清潔患者面部為患者取舒適臥位。洗手記錄。終末處理。十二、無創(chuàng)呼吸機的維護1、無創(chuàng)呼吸機機身保養(yǎng)應(yīng)放置在干燥通風(fēng)的地方，避免陽光直射嚴(yán)禁用水清洗或使水進入機器要定期用軟布或棉花擦拭灰塵，保持機身清潔禁止摔打機器禁止私自拆開機器2、無創(chuàng)呼吸機管路保養(yǎng)和清

18、潔管路在不用時應(yīng)該掛放在干燥通風(fēng)的地方在連接管路插拔時應(yīng)注意斜向進行管路為塑膠材料，不能接近高溫、避免利器刮劃管路為耗材，使用一段時期應(yīng)及時更換3、無創(chuàng)呼吸機面罩保養(yǎng)和清潔面罩在不用時應(yīng)該放置在干燥通風(fēng)的地方用完后可用中性清潔劑進行清潔頭帶應(yīng)及時清洗，使用中性清潔劑面罩為硅膠材料，不能接近高溫、避免利器劃毀面罩為耗材，使用一段時期發(fā)現(xiàn)氧化變硬、使用不適時應(yīng)及時更換4、無創(chuàng)呼吸機濾網(wǎng)的使用和清潔無創(chuàng)呼吸機濾網(wǎng)屬耗材，建議三個月更換一次平時可用手將里面的灰塵輕輕弾出5、無創(chuàng)呼吸機濕化器的保養(yǎng)和清潔對于所有濕化器，均要求使用蒸餾水，以防水垢建議每天換水濕化器注水后將底部擦干，防止進水短路平時不用時應(yīng)

19、將里面的水倒出使用濕化器前要檢查里面是否有水，注意水位線不能超過最高水位線。護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用護理文書的記錄是護士根據(jù)病情和醫(yī)囑，對病人進行護理的客觀記錄，因此護理文書記錄的規(guī)范反應(yīng)出患者戴機的實際情況，有利于醫(yī)生調(diào)整治療方案，更進一步完善治療過程。二門峽市中心醫(yī)院日常護理記錄單此肘性乩乞袪：心上2乩札于一貳：H迪豈：|：-：-:帥:1玆瞎白帳姬7劉2013年F三時目1沾1三J工更1萍”!1NISmKgt1.誌nl1ET230.0031D25l：.uT9Ja給予瑜（I抑脯嗨転匸血砂12.i：L：-.EfAf5:r：i2：訥翳腕瑜申劇聯(lián)意換1T：QD.

20、話日沖上對珥前飆通fWmrLLH30.me5C|H2O環(huán)、魁筑1挪珈靜因工小時:勰、十四、院外家庭無創(chuàng)通氣健康指導(dǎo)隨著人們生活水平和認(rèn)知能力的提高，無創(chuàng)呼吸機慢慢地走入了更多的家庭。家庭無創(chuàng)通氣治療OS能夠改善患者缺氧癥狀，提高患者的睡眠質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸慢病合并呼吸衰竭患者穩(wěn)定期應(yīng)用家庭無創(chuàng)呼吸機可以降低再入院率，降低死亡率，改善低氧血癥水平，降低CO2潴留，改善患者呼吸困難，提高生活質(zhì)量，然而由2于患者家屬缺乏護理知識又無護理經(jīng)驗，家庭護理出現(xiàn)較多問題，因此醫(yī)護人員對患者家屬進行家庭教育尤為重要。1、保持氣道通暢：使用無創(chuàng)通氣時取坐位或半臥位，頭稍后仰，以有效開放氣道。病情緩解時

21、采取自覺舒適的體位。另外要及時清除呼吸道分泌物，鼓勵患者咳嗽，咳痰，指導(dǎo)家屬給予患者叩背每日2-3次。如果患者戴機過程中出現(xiàn)劇烈咳嗽咳痰時，則可停止5-10分鐘，待患者將痰液排出后再戴機。2、鼻面罩的使用：根據(jù)患者面部大小選擇，佩戴舒適的鼻/面罩面罩松緊度適宜。調(diào)節(jié)四頭帶的松緊，以能容納兩指為宜，正確連接呼吸機管道，指導(dǎo)患者及家屬如何正確摘除鼻面罩。3、儀器的規(guī)范使用與維護：指導(dǎo)患者及家屬正確添加蒸餾水，量適宜，不可過多或干燒。注意管道連接順序，保證管道的密閉性。每次開機前都要進行檢查。面罩及管道每次使用后用75%酒精浸泡30min,用清水沖洗干凈，晾干備用?？諝馊肟谔幍暮＞d過濾網(wǎng)隔每半月用清水清洗一次后晾干再使用。如有故障應(yīng)及時維修。4、參數(shù)的調(diào)節(jié)：已經(jīng)調(diào)節(jié)好的參數(shù)不要隨意調(diào)節(jié)，如果參數(shù)需要調(diào)節(jié)，應(yīng)在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下進行調(diào)整。5、心理指導(dǎo)：出院前護理人員做好解釋工作，告知患者每日間斷使用無創(chuàng)通氣10小時以上，能有效改善缺氧癥狀，降低二氧化碳潴留，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難。6、飲食護理：部分患者因營養(yǎng)不良而引起呼吸肌疲勞，加重呼吸困難，同時不同程度的咳嗽，排出大量痰液會損耗體內(nèi)較多的蛋白，因此應(yīng)指導(dǎo)患者高熱量、高蛋白、高維生素，清淡易消化飲食。每日補充水分2500-300ml，使痰液稀釋，易于排出。7、環(huán)境與