妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理

1、 概述及高危因素 病因?qū)W進(jìn)展 病理生理 分類(lèi)和臨床表現(xiàn) 對(duì)母兒的影響 診斷 處理 妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理雖然對(duì)妊娠期高血壓疾病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)不止一個(gè)世紀(jì)，但病因和發(fā)病機(jī)制還不清楚，是妊娠期特發(fā)的、常見(jiàn)的并發(fā)癥，其臨床過(guò)程是進(jìn)行性的，特點(diǎn)是病情持續(xù)惡化，嚴(yán)重威脅母兒健康。尤其是重癥者，常常伴發(fā)較高的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率。迄今為止，終止妊娠是已知的唯一的治愈方法。妊娠期高血壓、產(chǎn)科出血及感染是孕產(chǎn)婦三大死亡原因。我國(guó)1984-1988年流行病學(xué)的調(diào)查孕產(chǎn)婦死亡中，前五位的主要死因是產(chǎn)科出血、心臟病、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染。妊娠期高血壓的發(fā)病率大約3%-10%；與地域、種

2、族有關(guān)。概 述 妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理概 念妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母子死亡為臨床特點(diǎn)。分為：妊娠期高血壓、子癇前期（包括輕度、重度）、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理孕婦年齡40歲多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史抗磷脂綜合征肥胖營(yíng)養(yǎng)不良經(jīng)濟(jì)狀況差、氣候環(huán)境高危因素妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理病因?qū)W說(shuō)進(jìn)展 1 、免疫學(xué)說(shuō) 胚胎是一種同種半移植抗原，可引起母體排斥反 應(yīng)。妊娠的過(guò)程也是免疫耐受的過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是 母

3、胎界面上的母體免疫細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞呈現(xiàn)低反 應(yīng)性。當(dāng)母體免疫異常會(huì)導(dǎo)致子癇前期和胎兒生 長(zhǎng)受限等病理妊娠。 父源性基因在子癇前期中作 用逐漸受到重視。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理病因?qū)W說(shuō)進(jìn)展2、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損（系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)） 細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)： 氧自由基、 過(guò)氧化脂質(zhì)、 腫瘤壞死因子（TNF）、 白細(xì)胞介素（IL）-6、 極低密度脂蛋白等 胎盤(pán)血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其它臟器妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理病因?qū)W說(shuō)進(jìn)展3、遺傳因素 妊娠期高血壓疾病呈家族多發(fā)性，一級(jí)親屬的發(fā)病率比無(wú)家族史的孕婦高5倍，二級(jí)親屬仍高出2倍。目前遺傳模式尚無(wú)定論，多認(rèn)為是多基因遺傳。也有

4、認(rèn)為單基因隱性遺傳，線粒體遺傳。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理病因?qū)W說(shuō)進(jìn)展4、營(yíng)養(yǎng)缺乏 多種營(yíng)養(yǎng)如以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、 鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。5 、胰島素抵抗 高胰島素血癥可導(dǎo)致 NO 合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂， 影響PGE2 的合成，增加外周血管阻力，升高血壓。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理病理生理變化基本病變?nèi)硇?dòng)脈痙攣 小動(dòng)脈痙攣血壓水腫蛋白尿血液濃縮血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管通透性增加血管內(nèi)液、血漿白蛋白、血小板、纖維蛋白原滲出管腔狹窄周?chē)枇?妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，脂肪變性，

5、局部形成急性粥樣壞死，使血管腔狹窄，影響組織血供，尤其是胎盤(pán)。一旦血管內(nèi)皮受損可導(dǎo)致血管通透性增加，體液與蛋白外滲，抗凝血因子和血管擴(kuò)張因子減少，在受損部位引發(fā)促凝血因子合成和激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板凝聚、血栓形成和血管收縮等妊娠期高血壓疾病一系列病理變化。有時(shí)在嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病也可見(jiàn)到感覺(jué)神經(jīng)末梢的紊亂。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理病理生理變化1.全身小動(dòng)脈痙攣；2.血液濃縮、血容量不足；3.慢性（亞急性）彌漫性血管內(nèi)凝血。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理主要臟器的病理生理變化 腦-小動(dòng)脈痙攣，大腦血管阻力明顯增加。 腦組織缺血缺氧 、腦水腫、血栓形成、腦出血。 臨床

6、表現(xiàn)： 頭痛、 嘔吐、 鼾聲、唾液外流、抽搐、昏迷，感覺(jué)遲鈍，腦疝，視物模糊失明，腦溢血占 80%。在子癇患者頭部CT掃描最常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)是皮質(zhì)區(qū)域密度變淺，此符合于出血和局部水腫。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理主要臟器的病理生理變化 心-冠狀小動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈痙攣，血管阻力增加，血壓升高，心臟前負(fù)荷和心臟輸出量降低， 左心室后負(fù)荷升高。心肌缺血，間質(zhì)水腫，嚴(yán)重致心衰。5.妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理主要臟器的病理生理變化 腎 臟-腎小球動(dòng)脈痙攣 缺血、缺氧腎小球腫脹血漿蛋白自腎小球漏出 蛋白尿標(biāo)志妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度。 腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)量下降血尿酸,肌酐濃度升高

7、 少尿和腎功衰竭。 妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理主要臟器的病理生理變化 肝-肝小動(dòng)脈痙攣 肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶升高； 肝動(dòng)脈周?chē)枇υ黾樱T(mén)靜脈周?chē)鷫乃溃?肝包膜下血腫形成，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生包膜破 裂，引起致死性腹腔內(nèi)出血。 妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理主要臟器的病理生理變化 血液正常妊娠時(shí)，孕中期末總血容量增加50%。妊娠期高血壓疾病時(shí)血容量增加減少（16%），妊娠期高血壓疾病血液濃縮使區(qū)域性灌注減少；這些病人在無(wú)出血時(shí)，由于血管張力增加和血管痙攣，血管內(nèi)分隔區(qū)不出現(xiàn)充盈不足；臨床上嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)紅細(xì)胞壓積升高。內(nèi)皮細(xì)胞受損可能是妊娠期高血壓疾病伴有微血管溶血

8、的原因，其表現(xiàn)為周?chē)科梢?jiàn)血小板減少、貧血、血細(xì)胞碎裂和網(wǎng)織紅細(xì)胞過(guò)多。紅細(xì)胞中存在高濃度乳酸脫氫酶，如果乳酸脫氫酶升高，可能是溶血的一種標(biāo)志，血清間接膽紅素升高。凝血：重度子癇前期患者，凝血因子缺乏或變異易發(fā)生凝血功能障礙。重度子癇前期相當(dāng)于慢性DIC。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理主要臟器的病理生理變化胎 盤(pán) 絨毛淺著床及血管痙攣，胎盤(pán)血流灌注減少，由于血管狹窄,內(nèi)皮損害,血漿成分及脂質(zhì)沉積，胎盤(pán)血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，出血壞死，胎盤(pán)功能低下，致胎兒窘迫、死亡、胎盤(pán)早剝。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理分類(lèi)和臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓 gestational hyperten

9、sion子癇前期 preeclampsia（輕度、重度）子癇 eclampsia 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理 妊 娠 期 高 血 壓Gestational hypertension妊娠期首次出現(xiàn)BP140/90mmHg；血壓于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少；產(chǎn)后方可確診。臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理重度子癇前期（severe）臨床表現(xiàn) 輕

10、度子癇前期（mild）孕20周后出現(xiàn)BP140/90mmHg；伴尿蛋白300mg/24h（24小時(shí)尿中蛋白量300mg/L稱(chēng)為蛋白尿 ）或（+）；可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。在輕度子癇前期的基礎(chǔ)上，發(fā)展并出現(xiàn)下述任一母嬰不良情況：BP160/110mmHg；尿蛋白或（+）；持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹部不適。少尿血肌酐106mol/L；微血管溶血（血LDH升高） ；血清ALT或AST顯著升高；血小板100109/L; 肺水腫；胎兒生長(zhǎng)受限；妊娠34周前發(fā)病。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿且伴隨下列一條即可診斷為重度子癇前期(1)中樞神經(jīng)

11、系統(tǒng)功能障礙、視力模糊、頭痛、頭暈，惡心、嘔吐等；(2) 肝包膜下血腫或破裂的癥狀；上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等；(3) 肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高2倍以上；(4) 血壓改變；收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg； (5) 蛋白尿：2g/24h，或間隔4h兩次尿蛋白（+）;(6) 少尿：24h尿量500ml ；(7) 肺水腫、心力衰竭；(8) 腦血管意外；(9) 血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸或LDH升高；(10)凝血功能障礙；(11)血小板100109/L(12)FGR、羊水過(guò)少、胎盤(pán)早剝、臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或返流。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理產(chǎn)檢時(shí)重度子癇前期預(yù)警水

12、腫（53.2%的水腫孕婦發(fā)生重度子癇前期）體重過(guò)增（59.5%的體重過(guò)增孕婦發(fā)生重度子癇前期）血壓異常波動(dòng)（15.4%的血壓異常波動(dòng)孕婦發(fā)生重度子 癇前期）低蛋白血癥（17.2%的低蛋白血癥孕婦發(fā)生重度子癇前 期）妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理重度子癇前期 隨著子癇前期的病情加重，孕婦幾乎所有的重要臟器均受到不同程度的影響。因此，重度子癇前期的診斷除了高血壓和蛋白尿，還要注意胎兒器官損害的指標(biāo)。在某些子癇前期患者中，孕婦的癥狀和體征可能不嚴(yán)重，但如果出現(xiàn)了胎兒的并發(fā)癥，臨床還是要診斷為重度子癇前期。如FGR、羊水過(guò)少、胎兒窘迫、死胎、臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或返流。妊娠期高血壓疾病用藥

13、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理重度子癇前期孕婦的血壓和蛋白尿不是判斷病情的唯一指標(biāo)。在很多病情十分嚴(yán)重時(shí)，血壓和蛋白尿的改變可能并不明顯。如少數(shù)子癇或HELLP綜合癥患者發(fā)病時(shí)血壓和尿蛋白并未達(dá)到重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)。子癇前期的病情進(jìn)展緩急不一。部分患者在很短的時(shí)間內(nèi)從輕度子癇前期轉(zhuǎn)化為重度子癇前期，也有部分患者直到分娩仍為輕度子癇前期。因此，一旦診斷為子癇前期，就需要定期評(píng)估病情，密切監(jiān)測(cè)母胎并發(fā)癥。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理子 癇臨床表現(xiàn) 孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐。產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理子 癇 子 癇：抽搐發(fā)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為

14、抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷； 隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約11.5分鐘，期間患者無(wú)呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理慢性高血壓合并妊娠Chronic hypertension preceding pregnancy妊娠前或妊娠20周前舒張壓90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。 慢性高血壓并發(fā)子癇前期Chronic hypertension withsuperimposed preeclampsia 高

15、血壓孕婦妊娠20周前無(wú)尿蛋白，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白，或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白明顯增加或血壓突然增高或血小板減少100109/L。臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理對(duì)母兒的影響1、對(duì)孕產(chǎn)婦的影響（多臟器損害）： 胎盤(pán)早剝 肺水腫 凝血功能障礙 腦溢血 急性腎功能衰竭 心衰 HELLP綜合征（溶血，肝酶升高，血小板減少） 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理對(duì)母兒的影響2、對(duì)胎兒的影響： 子宮血管痙攣所引起的胎盤(pán)供血不足，胎盤(pán)功能減退： 胎兒窘迫、 胎兒生長(zhǎng)受限、 小孕周早產(chǎn)兒、 肺透明膜病、 死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡等。妊娠期

16、高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理 妊 娠 期 高 血 壓Gestational hypertension妊娠期20周后或產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)首次出現(xiàn)BP140/90mmHg，無(wú)蛋白尿，血壓于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；水腫不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者可伴有上腹部不適或血小板減少；產(chǎn)后方可確診。診斷妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理重度子癇前期（severe）診斷 輕度子癇前期（mild）孕20周后出現(xiàn)BP140/90mmHg；伴尿蛋白300mg/24h（24小時(shí)尿中蛋白量300mg/L稱(chēng)為蛋白尿 ）或（+）；可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。在輕度子癇前期的基礎(chǔ)上，發(fā)展并出現(xiàn)下述任一母嬰不良情況：BP160/

17、110mmHg；尿蛋白或（+）；持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹部不適。少尿血肌酐106mol/L；微血管溶血（血LDH升高） ；血清ALT或AST顯著升高；血小板100109/L; 肺水腫；胎兒生長(zhǎng)受限；妊娠34周前發(fā)病。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理子 癇診斷 孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐。產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理慢性高血壓合并妊娠Chronic hypertension preceding pregnancy妊娠前或妊娠20周前舒張壓90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。 慢

18、性高血壓并發(fā)子癇前期Chronic hypertension withsuperimposed preeclampsia 高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)尿蛋白，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白，或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白明顯增加或血壓突然增高或血小板減少100109/L。診斷妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理由于許多正常妊娠的孕婦都有水腫，因此建議水腫不作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但國(guó)內(nèi)許多產(chǎn)科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為體重異常增加或水腫是該病的首發(fā)癥狀或子癇前期的信號(hào)，應(yīng)加以重視。但妊娠后期發(fā)生水腫，應(yīng)排除由于下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻、營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥以及貧血等原因引起。水

19、腫可分為隱形水腫和顯性水腫。若孕婦每周體重增加超過(guò)0.5kg，說(shuō)明體內(nèi)有水分潴留，有隱形水腫。當(dāng)腦血管發(fā)生痙攣，顱內(nèi)壓升高，說(shuō)明妊娠期高血壓疾病病情加重，患者可出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、視物障礙等癥狀。如肝臟充血水腫或肝包膜下出血，可發(fā)生右上腹部疼痛。這種特征性疼痛常伴以血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高，往往是終止妊娠的征兆。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理輔助檢查1）體液檢查（反復(fù)檢查）：血常規(guī)：血小板減少是子癇前期病情加重的特征，可能是因血小板激活、聚集以及因嚴(yán)重血管痙攣引起的微血管溶血所致。溶血證據(jù)：例如貧血、血紅蛋白尿、血膽紅素過(guò)高（黃疸），提示病情嚴(yán)重。凝血功能：血小板，纖維蛋白原，凝血

20、酶原時(shí)間，3P實(shí)驗(yàn)等。診 斷妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理輔助檢查（反復(fù)檢查）1）體液檢查（反復(fù)檢查）：尿酸：腎功能受損，腎小管排泄酸能力降低，使血尿酸水平升高。血尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于重度子癇前期與慢性高血壓鑒別診斷。尿素氮和肌酐：肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。肝功能；注意HELLP綜合征。血?dú)夥治?、血電解質(zhì)和PH，早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正。尿常規(guī)；鏡檢有無(wú)紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。診 斷妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理輔助檢查2）眼底檢查：可反映本病的嚴(yán)重程度。 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜小動(dòng)

21、脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度。3）心電圖、超聲心動(dòng)圖、肝腎B超診 斷妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理輔助檢查4）胎兒B超檢查：評(píng)估最大羊水池深度（2cm），臍動(dòng)脈應(yīng)顯示舒張末血流；34周患者，如果舒張期血流不顯示，這并不是終止妊娠的指征，但需要更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況。臍動(dòng)脈舒張期血流反相，是終止妊娠的指征。5）其它檢查：如腦血流圖、CT檢查，了解患者是否有顱內(nèi)出血。診 斷妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理妊娠期高血壓疾病治療目的和治療原則 控制病情（解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿）、預(yù)防并發(fā)癥（子癇、腦溢血、肺水腫、心力衰竭、腎功能衰竭、HELLP綜合征、胎死宮內(nèi)等）、適時(shí)終止妊娠

22、。期待治療終止妊娠 妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理妊娠期高血壓疾病治療 妊娠期高血壓（全國(guó)高等醫(yī)學(xué)教科書(shū)、第7版、婦產(chǎn)科學(xué) 樂(lè)杰主編） （1） 休息：取左側(cè)臥位，改善子宮胎盤(pán)的血供，休息不少于10小時(shí)。 （2） 鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。必要時(shí)可給予安定2.55mg，每日3次或5mg 睡前口服。 （3） 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：詢問(wèn)是否有自覺(jué)癥狀，每日測(cè)體重及血壓，每 2日復(fù)查尿蛋白，定期監(jiān)測(cè)血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤(pán)功能。 （4） 間斷吸氧：改善全身主要臟器和胎盤(pán)的氧供。 （5） 飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和鈣劑。不限鹽和液體 ，全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表

23、現(xiàn)和處理妊娠期高血壓疾病治療子癇前期（全國(guó)高等醫(yī)學(xué)教科書(shū)、第7版、婦產(chǎn)科學(xué) 樂(lè)杰主編）應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則: （1）休息：同妊娠期高血壓。 （2）鎮(zhèn)靜 ：安定或冬眠藥物，其他鎮(zhèn)靜藥物。 （3）解痙 ：硫酸鎂。 （4）降壓 ：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油。 （5）合理擴(kuò)容 ：低右，白蛋白，血漿。 （6）必要時(shí)利尿 ：速尿，甘露醇。 （7）適時(shí)終止妊娠 ：終止妊娠是唯一有效的、針對(duì)病因 的治療。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理臥床休息？從1952年起臥床休息已列為妊娠期高血壓病人的常規(guī)治療，并作為基本或輔助治療，臥床休息的定義差別很大，且患者依從性無(wú)法確定；然而在建

24、議臥床休息前應(yīng)該有證據(jù)證明其有效性，因?yàn)闊o(wú)論在家或在醫(yī)院臥床休息，都可能對(duì)個(gè)人身體、心理等產(chǎn)生不利影響；目前尚缺乏有效的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)；美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定子癇前期-子癇的診斷、治療公報(bào)時(shí)，也未提及臥床休息。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理飲 食？ 運(yùn) 動(dòng)？對(duì)于所有妊娠期高血壓疾病患者，尚無(wú)證據(jù)提示低鹽飲食、低糖飲食、心臟病健康飲食等可改善血壓和蛋白尿。相反，一項(xiàng)觀察性的研究表明在子癇前期孕婦中低鹽飲食不僅不能降低血壓，而且使血容量減少，加重病情。針對(duì)妊娠期高血壓疾病患者，醫(yī)護(hù)人員往往勸說(shuō)患者注意休息、減少工作強(qiáng)度、解除緊張情緒，但至今尚無(wú)足夠的證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)、休息、解除緊張情緒等有利于

25、妊娠期高血壓疾病的治療。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理住院治療？對(duì)于重度高血壓和重度子癇前期患者，建議住院治療。對(duì)輕度子癇前期和輕度高血壓患者，SOGC和ACOG均建議門(mén)診隨訪。有研究表明子癇前期患者住院后并不改善預(yù)后。對(duì)于不住院者要有聽(tīng)從醫(yī)囑的良好依從性，否則，盡量建議住院治療。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理硫酸鎂的應(yīng)用硫酸鎂為治療妊高癥的首選藥物作用：解痙、降壓、利尿適用于中重度妊高癥患者 硫酸鎂用藥時(shí)機(jī) 控制子癇及防止抽搐； 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理硫酸鎂的作用機(jī)理鎂離子作用于神經(jīng)肌肉交界處，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋

26、放，阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛，有效預(yù)防和控制子癇發(fā)作；鎂離子作用于血管，使血管擴(kuò)張，血壓下降；鎂離子作用于子宮；鎂離子作用于中樞，降低顱壓，改善缺氧。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理硫酸鎂的應(yīng)用硫酸鎂毒性反應(yīng)：硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。 正常濃度 0.75-1 mmol/L 治療濃度 1.7-3 mmol/L 中毒濃度 3-3.5 mmol/L中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、復(fù)視、呼吸困難、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理硫酸鎂的應(yīng)用使用硫酸鎂注意事項(xiàng)：膝反射必須存在；呼吸

27、每分鐘不少于16次；尿量每小時(shí)不少于25ml，600ml/24h；治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑：10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射；腎功不全時(shí)應(yīng)減量或停用；有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理硫酸鎂的應(yīng)用首次復(fù)合劑量25%硫酸鎂1oml溶于25%GS10ml中緩慢推注，繼以25%硫酸鎂6oml溶于5%GS1000ml靜脈滴注（每小時(shí)1g，最快不超過(guò)2g），晚睡前25%硫酸鎂1oml加2% 普魯卡因深部肌肉注射25%硫酸鎂2oml溶于5%GS100-200ml靜脈滴注，半小時(shí)滴完，繼以25%硫酸鎂6oml溶于5%GS1000ml靜脈滴注（每小時(shí)1g，最快不超過(guò)2g），妊娠期高

28、血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理硫酸鎂的應(yīng)用 MgSO4預(yù)防、治療子癇及再次抽搐時(shí)推薦用法：硫酸鎂負(fù)荷量4-6g、5-20min靜脈推注，維持量1-2g/h靜脈滴注，每日用藥總量為25-30g。子癇患者接受MgSO4治療后抽搐復(fù)發(fā)（10%復(fù)發(fā)率），另給2g-4g 5min推注，仍偶有復(fù)發(fā)者，給異戊巴比妥鈉250mg 3-5min 靜推；最后措施，使用麻痹性藥物并進(jìn)行氣管插管（靜脈推注硫酸鎂的速度，子癇時(shí)快進(jìn)：5min 靜推，預(yù)防時(shí)：20min 靜推）。產(chǎn)后：至少用至產(chǎn)后24h，和/或最后一次抽搐后的24h， 液體量及MgSO4量均應(yīng)減少；國(guó)外臨床評(píng)估：每4h決定是否持續(xù)給藥（根據(jù)SPO2、尿量

29、/h、R、測(cè)膝反射及意識(shí)水平q4h ），若膝反射存在，R12次/min，4h尿量100ml， SPO2正常、意識(shí)清醒，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理硫酸鎂的應(yīng)用硫酸鎂有雙重作用，它影響神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，也影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在動(dòng)物模型中硫酸鎂有中樞性抗抽搐作用，抑制大腦中N-甲基-D-天冬氨酸受體。硫酸鎂的降壓作用是暫時(shí)性的，且與快速靜脈推注和輸入有關(guān)。持續(xù)性輸液不能降低血壓，用于妊娠高血壓的硫酸鎂劑量并不能抑制心肌作用。因此，硫酸鎂通常不會(huì)對(duì)心肌造成危害。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理抗膽堿藥 山莨菪堿：10-20mg，肌注6小時(shí)1次，20-50mg加入10%G

30、S500ml中靜滴，對(duì)呼吸困難，頻繁抽搐的尤其適用。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理鎮(zhèn)靜藥子癇前期（全國(guó)高等醫(yī)學(xué)教科書(shū)、第7版、婦產(chǎn)科學(xué) 樂(lè)杰主編） 鎮(zhèn)靜：地西泮（安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對(duì)胎兒及新生兒的影響較小?？梢钥诜⒓∽⒑挽o推。冬眠藥物（氯丙嗪、異丙嗪、杜冷?。嚎蓮V泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。 缺點(diǎn)： 血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤(pán)血流，損害肝 臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，對(duì)硫酸鎂禁忌療效不 佳者仍可使用。其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理降壓治療-1降壓目的：避免腦血管失去自身調(diào)節(jié)，而發(fā)生腦

31、出血；避免 發(fā)生充血性心衰 。降壓藥物能降低嚴(yán)重高血壓發(fā)生并發(fā)癥 的風(fēng)險(xiǎn)，如胎盤(pán)早剝；但并不能改善母兒圍生期結(jié)局。降壓藥物選擇原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用， 不影響孕婦心臟每搏輸出量， 不影響孕婦腎血流量， 不影響子宮胎盤(pán)灌注量， 不致血壓急劇下降或下降過(guò)低。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理降壓治療-2降壓治療指征： （1）孕前無(wú)腎臟疾病或糖尿病等， 當(dāng)SBP 160mmHg和/或DBP 110mmHg時(shí)應(yīng)降壓；（2）孕前合并腎臟疾病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病時(shí)，此時(shí)降壓目的是將血壓降低到能保護(hù)腎臟功能的范圍，當(dāng)血壓升高達(dá)到 SBP 140mmHg和/或DBP90mmHg時(shí)應(yīng)降壓；（3）重度高血

32、壓的緊急處理是使血壓穩(wěn)定下來(lái)，第一次 降壓使DBP下降10mmHg。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理降壓治療-3 降壓治療控制血壓的范圍：對(duì)于沒(méi)有合并癥的孕婦，降壓藥物將血壓控制在SBP 130155mmHg，DBP 80105mmHg。對(duì)于有合并癥的孕婦，降壓藥物將血壓控制在SBP130139mmHg，DBP 8089mmHg。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理降壓治療-4降壓藥物的選擇及注意事項(xiàng)（1）控制血壓應(yīng)首選受體阻滯劑；（2）最初的降壓治療應(yīng)使用拉貝洛兒、硝苯地平 或肼屈嗪；（3）不建議使用MgSO4作為降壓藥物；（4）在血壓穩(wěn)定前，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、胎心；（5）硝苯地

33、平可以和MgSO4同時(shí)使用。 禁用藥：ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）抑制劑（有造成死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)）、血管緊張素受體拮抗劑，如阿替洛爾（明顯影響胎兒生長(zhǎng)）。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理降壓治療-5目前常用的降壓藥物：B-受體阻滯劑拉貝洛爾：50mg/片，屬C類(lèi)，但藥品說(shuō)明書(shū)中寫(xiě)到可安全地用于妊娠期，不影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，但哺乳慎用。200-400mg（4-8片）q12h 飯后服。極量2400mg（48片）/每日酒石酸美托洛爾：25mg/片，屬C類(lèi)，25mg po Bid； 50mg po Bid； 100mg po Bid。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理降壓治療-6目前常用的降壓藥物

34、：硝苯地平控釋片：30mg/片，屬C類(lèi)，30mg po qd ；30mg po Bid ；60mg po Bid。 氫氯噻嗪片：25mg/片，屬C類(lèi)，25mg po qd； 25mg po Bid。螺內(nèi)酯片：20mg/片，屬C類(lèi)，20mg po Bid ；40mg po Bid。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理降壓治療-7烏拉地爾（ 受體阻滯劑 ）：治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓，以及難治性高血壓；控制圍手術(shù)期高血壓。25mg/5ml/支；用法：10-50mg靜脈推注（用藥5min內(nèi)顯效，若效果不滿意，可重復(fù)。），而后為了維持其降壓效果可持續(xù)靜脈泵注。常用輸液泵泵

35、入藥物或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。配置：烏拉地爾100mg（4支/20ml）+ 液體30ml。療程不超過(guò)7天。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理降壓治療-8血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利：口服每次25-50mg，每日3次，最大量450mg，可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合癥，妊娠期禁用妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理硝普鈉：強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周?chē)苁寡獕合陆?，由于藥物能迅速透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高的濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過(guò)高時(shí)，其他藥物效果不佳時(shí)，方可考慮。50mg/支/粉針劑；50mg+液體50ml；靜脈泵入，2-3ml

36、/h監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，達(dá)到所需血壓泵速，要持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。降壓治療-9妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理降壓治療-10目前還沒(méi)有證據(jù)顯示降壓藥會(huì)引起胎心率改變，因此，降壓時(shí)出現(xiàn)的胎心率改變并不是藥物本身引起的，而是胎盤(pán)功能惡化所致?？刂蒲獕簩?duì)預(yù)防母親死亡是非常重要的，若降至正常血壓，反而可能會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)，但現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)“最理想”的降壓標(biāo)準(zhǔn)。必須在使用血管擴(kuò)張劑的時(shí)候快速輸入1000ml液體。這可以使得血壓逐漸平穩(wěn)下降，防止低容量患者使用血管擴(kuò)張劑時(shí)血壓突然迅速下降。如果體液明顯出入不平衡，則需要把補(bǔ)液量限制到50ml/h（高危妊娠、第3版、段濤；楊慧霞，人民衛(wèi)生出版社）。妊

37、娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理降壓治療-11產(chǎn)后降壓：方法：口服產(chǎn)前降壓藥，目標(biāo)：SBP 155mmHg，DBP 105mmHg；推薦方案：拉貝洛兒：200mg q8h 最 大劑量2400mg/d；硝苯地平：10mg q6h 最大劑量120mg/d，該藥可使產(chǎn)后排尿 增加。用藥期暫停哺乳。妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理指征：僅用于嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥。用藥：白蛋白、全血等。配合利尿，有利 于消除水腫。注意：一定在充分解痙的基礎(chǔ)上考慮擴(kuò)容治 療，否則可能誘發(fā)心腦血管疾患和重 要臟器損害。擴(kuò)容治療妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理（現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)；第二版；主編：莊依亮）血液濃縮

38、、低血容量是子癇前期患者的主要病理生理變化之一?；颊呷硇?dòng)脈痙攣使微循環(huán)灌注不良，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變和心血管功能失調(diào)，從而使血漿容量減少，血液黏度增加，血液濃縮。在血液濃縮基礎(chǔ)上，尿量也減少，進(jìn)一步使病情加重。在仔細(xì)控制下，給以500-1000ml平衡液，靜脈滴注，能擴(kuò)張血管，改善血液濃縮，增加尿量，并能較平穩(wěn)地逐漸降壓，并可預(yù)防突然及明顯地血壓下降，這在低血容量患者中，經(jīng)?？梢杂龅降那闆r。因此在血液濃縮，低血容量患者中，采用擴(kuò)容治療是合理的，但應(yīng)仔細(xì)監(jiān)護(hù)肺水腫的癥狀與體征，預(yù)防輸液量過(guò)多、過(guò)速引起肺水腫。擴(kuò)容治療妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理指征：心力衰竭，肺水腫，全身水腫嚴(yán) 重，血容量過(guò)高，潛在肺水腫。 用藥：呋噻米（速尿），甘露醇。利尿治療妊娠期高血壓疾病用藥分類(lèi)、臨床表現(xiàn)和處理利尿藥 呋塞米：適用于伴有水腫者，有較強(qiáng)的排鈉鉀作用常用呋塞米20-40mg加入5%GS20-40