系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus）目的和要求 掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別 診斷、治療熟悉SLE的免疫學(xué)檢查了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點 多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害概 述以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點SLE好發(fā)于2040歲的育齡女性我國的患病率為1/1000概 述遺傳環(huán)境因素雌激素病 因遺傳：同卵孿生中發(fā)病率：68%，異卵：3%易感基因：HLA-II的DR2/DQ1SAAHLA-II的DR3/DQ2SSA、SSBHLA-II的DR3/DQ2 SmDR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性病 因環(huán)境因素：日光、藥物、紫外線肯定藥物：肼苯達(dá)嗪、普魯卡因

2、酰胺、青霉素、異煙肼、甲基多巴、奎尼丁等 機(jī)制：可能與肼、胺、巰基團(tuán)有關(guān)紫外線：誘發(fā)、加重本病雌激素：男:女=1:9病 因發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T和NK細(xì)胞功能失調(diào)IgG型，與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體抗紅細(xì)胞抗體抗SSA抗體(Ro) 抗磷脂抗體抗核糖體抗體血小板減少紅細(xì)胞破壞，溶貧新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體綜合征神經(jīng)精神狼瘡致病性自身抗體病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙蘇木紫小體:細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊。洋蔥皮樣改變:向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)

3、于脾中央A。特征性病理改變蘇木紫小體特征性病理改變蘇木紫小體特征性病理改變特征性病理改變洋蔥皮樣改變消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦皮膚與粘膜發(fā)生率：40%蝶形紅斑臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜發(fā)生率：40%脫發(fā)臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜口腔潰瘍發(fā)生率：40%臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜雷諾氏現(xiàn)象發(fā)生率：40%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚與粘膜手指壞疽皮膚與粘膜臨床表現(xiàn)光過敏：發(fā)生環(huán)境：陽光下暴曬或接觸紫外線后部位：顏面、手、前臂，頸前型區(qū)皮膚皮疹：非特異性的充血性斑丘疹，可伴有

4、瘙癢 感或灼痛感發(fā)生率：漿膜炎臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大臨床表現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS臨床表現(xiàn)一般檢查血常規(guī)：血液系統(tǒng)受損白細(xì)胞減少、溶血性貧血、血小板減少尿常規(guī)：腎臟受損血尿、蛋白尿、管型尿、膿尿血沉：增快實驗室檢查抗核抗體定義：抗細(xì)胞核內(nèi)所有蛋白成分及其復(fù)合物的 抗體的總稱。ANAs存在一個譜， ANA

5、s陽性者應(yīng)檢測其滴度，還應(yīng)分清是哪一類ANAs。分類： 抗DNA抗體（抗ds-DNA， 抗ssDNA） 抗組蛋白抗體（抗H2B、抗H2A-2B、抗H1）抗非組蛋白抗體（抗ENA抗體、抗著絲點抗體） 抗核仁抗體實驗室檢查抗核抗體實驗室檢查系統(tǒng)性硬化癥紅斑狼瘡紅斑狼瘡、干燥綜合征實驗室檢查抗核抗體抗核抗體IIF檢測常可呈4種圖型： 均質(zhì)型：抗原為ds-DNA，組蛋白（核蛋白） 核膜型（邊緣型）：抗原為ds-DNA，核層蛋白 斑點型（核粒型）：抗原為ENA（可溶性核抗原） 核仁型：抗原為RNA多聚酶等實驗室檢查抗核抗體（均質(zhì)型）抗核抗體（核周型）抗核抗體（斑點型）抗核抗體（核仁型）自身抗體意義ANA

6、：對SLE的敏感性為95%，是目前最佳的SLE篩選項目，但特異性差(僅約65%) 。 抗dsDNA抗體：特異性95%，敏感性70%，對確診SLE和判斷其活動性有重要參考價值。滴度高者常有腎損害，多出現(xiàn)在活動期 抗Sm抗體：特異性99%，敏感性25%，在SLE不活動時亦可陽性（用于回顧性診斷）實驗室檢查自身抗體意義抗RNP抗體：陽性率40%，特異性不高，與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎有關(guān)抗SSA抗體：陽性率30%，特異性低抗SSB抗體：陽性率10%，特異性低抗rRNP抗體(抗核糖體P蛋白抗體) ： 陽性率15%，特異性高。陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害 實驗室檢查自身抗體意義抗磷脂抗體： 陽性率約15%，此陽

7、性者易發(fā)生A和V血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少，稱為“抗磷脂綜合征” RF：約15%陽性。實驗室檢查CH50、C3、C4，陽性率80%，特異性較高。補(bǔ)體低下，尤其C3下降表示狼瘡活動。補(bǔ)體（complement）實驗室檢查活動性病變：腎小管壞死、細(xì)胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎慢性病變：腎小球硬化、纖維性新月體、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮腎活檢（renal biopsy）實驗室檢查面部蝶形紅斑盤形紅斑日光過敏口腔或鼻咽部潰瘍非侵蝕性關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎臟損害神經(jīng)系統(tǒng)改變血液系統(tǒng)異常免疫學(xué)異?？购丝贵w陽性診 斷（diagnosis）美國風(fēng)濕病學(xué)會（1997年）某患者如果在觀察期間先

8、后或同時出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。 診 斷（diagnosis）2009年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)；2、慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)；3、口腔或鼻咽部潰瘍；4、非瘢痕性禿發(fā)；5、炎性滑膜炎 ，并可觀察到2個或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛，伴晨僵；6、漿膜炎；臨床標(biāo)準(zhǔn)7、腎臟病變： 用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細(xì)胞管型； 8、神經(jīng)病變：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）；9、溶血性貧血10、白細(xì)胞減少 (至少1次細(xì)胞計數(shù) 4.0109/L)或淋巴細(xì)胞減少 (至

9、少1次細(xì)胞計數(shù) 1.0109/L) ；11、血小板減少癥 (至少 1次細(xì)胞計數(shù)30分鐘（防猝死）。靜脈H2 受體阻滯劑、抗菌素保護(hù)甲強(qiáng)龍沖擊治療治療有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑DMARDs來氟米特嗎替麥考酚酯環(huán)孢素他克莫司雷公藤總甙柳氮磺吡啶羥氯喹甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺改變病情 免疫抑制劑抗風(fēng)濕藥（DMARDs）10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊8次改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊環(huán)磷酰胺治療劑量胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等脫發(fā)出血性膀胱炎誘發(fā)感染環(huán)磷酰胺治療副作用副作用肝臟損害骨髓抑制：白細(xì)胞降低 遠(yuǎn)期性腺損害 北醫(yī)：26例隨訪，8例無精

10、。建議間斷用藥，避免青春期用藥。遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌、膀胱癌等環(huán)磷酰胺治療副作用治療硫唑嘌呤： 肝毒性、骨髓抑制 環(huán)孢素A （cyclosporine A） 他克莫司 肝腎損害、血糖價高治療霉酚酸阻斷DNA及RNA的合成選擇性阻斷，抑制活化的淋巴細(xì)胞抑制B細(xì)胞增殖抑制血管炎：內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生嗎替麥考酚酯作用機(jī)理治療劑量：20-30mgKgd（250mg）可聯(lián)合小劑量強(qiáng)的松嗎替麥考酚酯用法治療耐受好，副作用較小胃腸道感染白細(xì)胞下降偶胰腺炎及肺纖維化嗎替麥考酚酯副作用治療誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡抑制IL-2產(chǎn)生表達(dá)抑制淋巴細(xì)胞增殖抑制有核細(xì)胞因子NF-k活性雷公藤總甙作用機(jī)理雷公藤總甙用法:20mg，t

11、id 。副作用性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少治療治療皮膚色素沉著，口腔潰瘍血液系統(tǒng)、骨髓影響神經(jīng)系統(tǒng)影響生殖系統(tǒng)：女性 月經(jīng)CTX對男性作用強(qiáng)，雷公藤對女性作用好。但臨床仍考慮副作用。TW引起的副作用可逆，而CTX對性腺的損害是不可逆的。雷公藤總甙副作用妊娠與SLE非緩解期者易于流產(chǎn)、早產(chǎn)、或死胎；妊娠可誘發(fā)SLE活動，尤其妊娠早期和產(chǎn)后6周。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、或心臟嚴(yán)重?fù)p害，處于緩解期半年者，可安全妊娠并產(chǎn)出正常嬰兒妊娠與SLE有習(xí)慣性流產(chǎn)史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應(yīng)服用低劑量阿斯匹林(50mg/d)妊娠時及產(chǎn)后1月內(nèi)可按病情需要給予激素治療除地塞米松和倍他米松外，其它糖皮質(zhì)激素通過胎盤時被滅活產(chǎn)后應(yīng)避免哺乳。預(yù)后(prognosis)經(jīng)早期積極治療者： 1y生存率：96%； 5y生存率：85% 10y生存率：75%； 20y生存率：68%以下預(yù)后差：血C