南京曉莊學(xué)院選派出國（出境）

1、 - 9 -南京曉莊學(xué)院選派出國（出境）留學(xué)（訪學(xué)）人員申請表A基本信息姓名（中文）：姓名（拼音）：身份證號：性別：出生日期：出生地：民族：婚姻狀況：最后畢業(yè)學(xué)校：所學(xué)專業(yè)：最高學(xué)歷：獲得時間：工作時間：最高學(xué)位：獲得時間：到校時間：所在部門：專業(yè)技術(shù)職務(wù)：現(xiàn)從事專業(yè)：行政職務(wù)：家庭聯(lián)系電話：移動電話：電子信箱：B申請留學(xué)意向留學(xué)專業(yè)：具體研究方向：計劃訪學(xué)單位一：單位二：計劃出國（境）時間：申請在外時間：月C外語水平第一外語語種：程度：外語專業(yè)本科或本科以上畢業(yè)近兩年內(nèi)PETS5考試成績合格總成績：聽力：考試日期：近10年內(nèi)曾在上述語種國家留學(xué)或工作1年以上暫不具備上述外語條件，需要進(jìn)行外語

2、培訓(xùn)及考試第二外語語種：程度D國內(nèi)接受高等教育或進(jìn)修經(jīng)歷時間學(xué)校/單位名稱主修專業(yè)/內(nèi)容所獲學(xué)位/證書E國（境）外學(xué)習(xí)/工作經(jīng)歷時間學(xué)習(xí)/工作所在地區(qū)/單位名稱經(jīng)費來源在外身份學(xué)習(xí)/從事專業(yè)使用語言F國內(nèi)工作經(jīng)歷時間單位名稱專業(yè)/工作內(nèi)容技術(shù)職務(wù)/級別行政職務(wù)G所在學(xué)院教學(xué)/學(xué)科建設(shè)情況中外合作辦學(xué)專業(yè)：無有名稱：是否承擔(dān)教學(xué)任務(wù)：否是所授課程：校級以上重點學(xué)科：無有名稱：本人角色：學(xué)術(shù)帶頭人學(xué)術(shù)骨干H主要科研成果1.著作/論文題目發(fā)表時間刊物名稱收錄情況排名/總?cè)藬?shù)2.承擔(dān)或參與科研項目名稱時間批準(zhǔn)立項部門參加類型排名/總?cè)藬?shù)3.專利名稱專利類型專利號批準(zhǔn)時間排名/總?cè)藬?shù)4.獲得獎勵情況名稱

3、時間授獎部門等級排名/總?cè)藬?shù)I研修計劃1.擬留學(xué)專業(yè)（研究課題），特別是擬研究方向國內(nèi)外研究情況2.申請人在擬留學(xué)研究方向上已取得的研究基礎(chǔ)3.擬研修的具體科學(xué)/技術(shù)問題4.擬留學(xué)單位在擬留學(xué)研究方向上的研究水平，國際影響力及研究條件5.出國（境）留學(xué)預(yù)期目標(biāo)、研究計劃、方法及時間安排J如獲批準(zhǔn)，回國后的工作計劃申請人保證 上述各項內(nèi)容屬本人申請意向，所提供的情況真實無誤。如被錄取，本人保證遵守各項規(guī)定，簽訂協(xié)議，履行有關(guān)義務(wù)，努力學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照協(xié)議確定的計劃近期學(xué)成回國服務(wù)。申請人簽字：日期：K國（境）外邀請人（合作者）姓名：姓名（翻譯）：工作單位：職稱：職務(wù)：國（境）外邀請人（合作者）的研究方向及特點，與申請人是否有前期合作基礎(chǔ)等。M本部門審核意見（1） 申請表內(nèi)容（特別是專利、論文、學(xué)術(shù)水平、受獎勵情況）是否屬實？ 是 否（2） 申請人健康狀況： 是 否 （3） 申請人的思想品德、工作表現(xiàn)、專業(yè)發(fā)展?jié)撃芗坝写岣咧帲海?） 申請人最近兩年完成教學(xué)、科研等情況或工作實績：（5）對申請人按期學(xué)成回國后工作安排的打算：部門公章： 部門負(fù)責(zé)人簽名： 日期： 年 月 日N有關(guān)部門審核意見部門公章： 部門負(fù)責(zé)人簽名： 日期：