機(jī)械通氣王軍華

1、機(jī)械通氣在兒科 臨床應(yīng)用1 概述 機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭最有效方法之一 是當(dāng)代急診和重癥醫(yī)學(xué)必須掌握的技能是一項(xiàng)復(fù)雜的、有一定危險(xiǎn)性的治療措施需投入大量的人力、物力使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥使用與否取決病情、技術(shù)力量、設(shè)備條件主張?jiān)缬?，以免失去搶救時(shí)機(jī)2 機(jī)械通氣的指征呼吸停止或呼吸即將停止通氣障礙：包括中樞性和周?chē)院羲ィ缒X炎、 腦外傷、重癥肺炎、中毒、格林巴利、重癥肌無(wú)力嚴(yán)重?fù)Q氣障礙：呼吸窘迫綜合癥（ARDS)、肺 出血、肺水腫。此時(shí)需使用較高的PEEP充血性心力衰竭并呼衰3 機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但對(duì)氣胸、縱膈氣腫、肺大泡、支氣管異物、低血容量性休克、心肌炎等，應(yīng)先做相應(yīng)處理，并采

2、用較低的氣道壓力和較快的通氣頻率，以免出現(xiàn)或加重氣胸及影響心功能4 機(jī)械通氣的模式，實(shí)際上是控制（或指令）、輔助、支持和持續(xù)呼吸道正壓（CPAP，自主呼吸）4種呼吸類(lèi)型不同組合 正壓通氣兩大基本模式 壓力預(yù)置型通氣（定壓，壓控，壓力切換） 容量預(yù)置型通氣（定容，容控，容量切換） 通氣模式5 正壓通氣模式的兩大基本類(lèi)型壓力預(yù)置型通氣 容量預(yù)置型通氣1.潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道 阻力而改變潮氣量恒定,肺泡通氣水平一致2.氣道壓力不超過(guò)預(yù)置水平,防止肺泡壓過(guò)高所致肺損傷肺胸順應(yīng)性改變或氣道阻力增加時(shí),可產(chǎn)生過(guò)高氣道壓,易致肺損傷3.易人機(jī)同步 ,保留自主呼吸,減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用不能對(duì)病人的通氣需

3、要變化作出反應(yīng),易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗,增加呼吸功4.減速氣流波形 ,肺泡在吸氣早期即充盈,有利肺內(nèi)氣體分布均勻,改善通氣血流比值(V/Q)正弦或加速氣流波形,肺泡在吸氣中后期才完全開(kāi)放6 盡管呼吸模式繁多，其實(shí)掌握A/C、SIMV兩種模式，再結(jié)合PEEP及PSV一般已能滿足臨床需要，甚至SIMV聯(lián)用PEEP已足夠，不要搞得太復(fù)雜，尤其是初學(xué)者。 壓控 體重10Kg 容控 體重10Kg7A/C（輔助-控制通氣） 輔助通氣與控制通氣結(jié)合在一起，而預(yù)設(shè)的通氣頻率作為備用頻率，患兒自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，如果患兒無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸的頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)的通氣頻率控制通氣。它既可提供與患兒自主呼吸

4、基本同步的通氣，又能保證為自主呼吸不穩(wěn)定患兒提供不低于預(yù)設(shè)水平的通氣頻率和通氣量。即患兒的實(shí)際呼吸頻率預(yù)設(shè)頻率，且每次都是正壓通氣。8 A/C模式下呼吸機(jī)設(shè)置頻率是病人通氣的最低保障。由于設(shè)置了最低呼吸頻率也就是設(shè)置了最大呼吸 周期（頻率越快，呼吸周期越短；頻率越慢，呼吸周期越長(zhǎng)），在達(dá)到最大呼吸周期時(shí)仍無(wú)自主呼吸觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)就會(huì)給一次VIMB，而病人的自主呼吸頻率超過(guò)設(shè)置的最低呼吸頻率時(shí)，也就是病人自主的呼吸周期要短于設(shè)置的最大周期，因此總是在達(dá)到最大呼吸周期前發(fā)生PIMB。這就是說(shuō)，病人在沒(méi)有自主呼吸的時(shí)候呼吸機(jī)按呼吸周期（時(shí)間）啟動(dòng)VIMB，只要病人有自主呼吸觸發(fā)，即發(fā)生PIMB。 9

5、同步間歇指令通氣（SIMV ） 是一種常用的撤機(jī)技術(shù) , SIMV 也類(lèi)似于A/C,機(jī)械呼吸是病人觸發(fā)的。然而 , SIMV 與 A/C之間的差別是 ,在 SIMV 時(shí) ,允許患兒在兩次指令呼吸之間自主呼吸 ,因此患兒可以自由地改變自主呼吸方式 ,即患兒的正壓通氣頻率 =預(yù)設(shè)頻率。此外 ,應(yīng)用 SIMV 時(shí) ,可以通過(guò)預(yù)設(shè)的SIMV 頻率來(lái)改變通氣支持水平:當(dāng)應(yīng)用足夠高的SIMV 頻率時(shí) ,10可抑制患兒的自主呼吸 , SIMV提供完全的通氣支持 ,其作用等同控制通氣;而當(dāng)SIMV 頻率 = 0 時(shí) ,就不提供通氣支持 ,所有的呼吸都是自主的 ,在上述兩種極端情況之間 ,可以預(yù)設(shè) SIMV 適

6、當(dāng)?shù)念l率來(lái)提供部分的通氣支持。因此可在機(jī)械通氣的早期 ,甚至在一開(kāi)始呼吸機(jī)通氣時(shí)就應(yīng)用SIMV。在撤機(jī)階段 ,通過(guò)減少正壓通氣的頻率 ,可逐步減少呼吸機(jī)提供的通氣輔助 ,逐步增加自主呼吸的能力。11壓力支持通氣（PSV） 是自主呼吸的一種模式，如果沒(méi)有自主呼吸觸發(fā)，就無(wú)法啟動(dòng)PVS，每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機(jī)給予支持。對(duì)于病人的每次呼吸，壓力支持通氣都能提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)的、由病人啟動(dòng)并由病人來(lái)結(jié)束的通氣支持。 PSV在5- 8cmH2O大致可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路阻力，在撤機(jī)時(shí)，當(dāng)PSV降至 5cmH2O左右能維持理想通氣數(shù)小時(shí)即可撤機(jī) 壓力支持只能用于自主呼吸，在強(qiáng)制通氣時(shí)是沒(méi)有

7、作用的。12 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC) 是一種結(jié)合了容量控制通氣(VCV)與壓力控制通氣( PCV)優(yōu)點(diǎn)的智能通氣模式。呼吸機(jī)以壓力切換方式通氣 ,通過(guò)連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性 ,根據(jù)壓力-容積關(guān)系 ,計(jì)算下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力 ,自動(dòng)調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平(通常調(diào)至計(jì)算值的 75 %) 。通過(guò)每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整 ,最終(一般是5次通氣后)使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。13吸氣壓力水平可在 PEEP 值至預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下(5cmH2O)的范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整 ,但每次調(diào)整幅度 4s。47診療過(guò)程入院評(píng)估 按兒科高級(jí)生命支持步驟評(píng)估 ,患兒氣道通暢 ,但呼吸淺促。呼吸頻率

8、快 、血壓高、 脈壓差大 ,四肢肢端涼 , CRT 4s,皮膚見(jiàn)大理石紋 ，提示末梢循環(huán)不良、 代償性休克?；純后@厥、 煩躁 、神志欠清 ,瞳孔對(duì)光反射遲鈍 ,下肢腱反射亢進(jìn) ,提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，患兒典型手足口病癥狀并伴有腦炎、 循環(huán)衰竭 初步診斷為: 手足口病 （危重癥 ） ; 休克; 病毒性腦炎。48急救處理 入院后即予面罩吸氧 ,予水合氯醛鎮(zhèn)靜 ,予生理鹽水?dāng)U容 ,東莨菪堿改善循環(huán)。 急診床旁胸部 X線檢查 ,血液檢查:血?dú)夥治觥?血電解質(zhì)、 血常規(guī) 、肝腎功能 ，凝血功能、 D-二聚體和輸血前 9項(xiàng)等。監(jiān)測(cè)血壓、 呼吸、 心率、 血氧飽和度和尿量等。49 病情進(jìn)展及處理對(duì)策（以入院

9、時(shí)間起計(jì)）30min 神志不清,呼吸淺促,肢體頻繁抖動(dòng)，SaO294%,四肢肢端涼,皮膚見(jiàn)大理石紋,CRT 5 s, 血糖11mmol/L，血常規(guī)wbc 22109, N 91%生理狀態(tài)評(píng)估:休克，腦水腫處理對(duì)策 擴(kuò)容，降顱壓:予生理鹽水 150ml擴(kuò)容、甘露醇1g/kg, q4h,甲強(qiáng)龍30mg/kg,奧美拉唑護(hù)胃，米利農(nóng)0.5g/kg/min,東莨菪堿 0. 03 mg/kg次，每 15 min 1次,靜脈注射5060min 神志不清, 尿少，呼吸淺快80次/分, SaO2 90% ,HR170次/min,四肢肢端涼,皮膚大理石紋輕,CRT 4 s,血糖22mmol/L,血?dú)饣菊?胸片

10、提示右肺少許滲出性病變生理狀態(tài)評(píng)估: 仍呈休克、 呼吸衰竭狀態(tài)處理對(duì)策 繼續(xù)生理鹽水 150ml擴(kuò)容,準(zhǔn)備機(jī)械通氣,予東莨菪堿、 I V IG 1 g/kg降血糖：生理鹽水50ml+胰島素50u, 速度0.8ml/相當(dāng)于0.1u/kg/51 90min 躁動(dòng), R 65次/min, 呼吸淺弱、不規(guī)則, HR170次/min ，BP 128/50 mmHg, SaO2 88%并呈下降趨勢(shì)。血糖18mmol/L，四肢肢端涼, CRT4s,氣管插管時(shí)見(jiàn)氣道少量粉紅色泡沫痰。生理狀態(tài)評(píng)估: 呼吸衰竭加重 (中樞性,周?chē)? ,肺水腫、肺出血52處理對(duì)策 進(jìn)入高級(jí)生命支持階段,予地西泮、 芬太尼后行氣管

11、插管、 機(jī)械通氣, 給予鎮(zhèn)靜,苯巴比妥 20 mg/kg,持續(xù)靜脈注射咪達(dá)唑侖。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù) A/C壓力模式, Fi O2 0.9、PIP35cmH2O ,VT 70ml左右、 PEEP 15cmH2O、R 30次/min、 I:E 1:1.5,補(bǔ)充膠體溶液20%人血白蛋白 40 mL（5ml/kg,稀釋成5%）,繼續(xù)予胰島素泵入及東莨菪堿靜注533 h 尿量增多， 高熱， T 39. 5, BP 112/60 mmHg, SaO2 99%。血糖14mmol/L，復(fù)查血?dú)饨Y(jié)果正常；床旁胸片正常；四肢肢端轉(zhuǎn)暖, CRT 2s,皮膚大理石紋消失,末梢循環(huán)明顯改善。生理狀態(tài)評(píng)估：休克基本糾正，肺水

12、腫、肺出血得到控制，但出現(xiàn)中樞性高熱處理對(duì)策 予速尿10mg， q12h， 繼續(xù)輸入2/3張無(wú)糖液，速度5-10mlkg/h，適當(dāng)補(bǔ)鉀；吸氧濃度漸降至0.6， 胰島素泵入速度降至0.05u/kg/，同時(shí)予亞冬眠療法548h 體溫下降，尿量可，四肢肢端暖, T37.8 ,SaO299%, HR 148, BP 120 /70mmHg。胸部 X線檢查未見(jiàn)異常。血糖11mmol/L，血?dú)?、電解質(zhì)正常生理狀態(tài)評(píng)估處理對(duì)策 停用胰島素泵入，輸入5%GS，每4g加入胰島素1U，配成1/3張含鉀液體繼續(xù)維持補(bǔ)液；速度3-4 mlkg/h，吸氧濃度漸降至40%；利巴韋林抗病毒、舒巴酮預(yù)防感染552 d T 3

13、8. 4,持續(xù)鎮(zhèn)靜。BP ( 110130 ) / ( 6080 )mmHg , SaO2 99% ,尿量多, HR 130-150次/min，律齊，心音有力，雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,四肢暖,血?dú)庹?；胸?X線檢查示右肺少量滲出，符合肺水腫表現(xiàn)。血壓波動(dòng)考慮與顱壓波動(dòng)有關(guān)處理對(duì)策 鼻胃管鼻飼配方奶，控制補(bǔ)液量及速度（2-3mlkg/h）,繼續(xù)予甲強(qiáng)龍沖擊, 米利農(nóng)、IVIG治療,甘露醇 ( q 4h) 、速尿 ，監(jiān)測(cè) 心率、 呼吸、 SaO2、 血?dú)夂脱娊赓|(zhì)、尿常規(guī)。PEEP降為13cmH2O563d T38左右，神志漸清，機(jī)械通氣下有自主呼吸 ，SaO2100%。血壓100/60 mm

14、Hg左右， HR 130次/min左右，律齊，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，四肢肢端暖。胸片檢查示右肺少許滲出性改變，血K 3mmol/L處理對(duì)策 甲強(qiáng)龍沖擊，補(bǔ)充人血白蛋白，速尿、甘露醇 ( q 4 h)、米利農(nóng)及加強(qiáng)補(bǔ)鉀。呼吸機(jī)參數(shù): Fi O2 35%、 潮氣量65ml左右、 PEEP 漸降至11cmH2O、 R25次/min 574d T 38，神志清,，SaO2 100% ，雙肺呼吸音粗。心率、血壓穩(wěn)定，出現(xiàn)血尿；胸片檢查示右肺少許滲出性改變 ，血?dú)庹Ｌ幚韺?duì)策 停用甘露醇，改用10%甘油果糖10ml/kg，q8h；補(bǔ)充人血白蛋白， 2次/d，繼用速尿、減量甲強(qiáng)龍、米利農(nóng)。呼吸機(jī)參數(shù):

15、FiO2 30%、 潮氣量65ml左右、 PEEP 降至9cmH2O、 R25次/min 58 5 d T 37. 5，神清，血尿消失，心率、SaO2及血壓穩(wěn)定，雙肺聞少許痰鳴音。胸部 X線檢查示肺滲出較前吸收處理對(duì)策 繼用甘油果糖10ml/kg，q12h；補(bǔ)充人血白蛋白，減量速尿、甲強(qiáng)龍、停用米利農(nóng)。 PEEP 降至7cmH2O59 6 d T 37. 5，神清，無(wú)血尿，自主呼吸較強(qiáng)，雙肺聞少許痰鳴音。胸部 X線檢查示肺滲出較前吸收，血?dú)庹Ｌ幚韺?duì)策 呼吸機(jī)模式改為：壓力SIMV+ PSV， R 20次/min，壓力支持10cmH2O，潮氣量65ml左右， I:E 1:2 PEEP 降至5c

16、mH2O ，壓力支持9 cmH2O FiO2 25%607d 體溫正常，神志清，心率、SaO2及血壓仍穩(wěn)定，氣道分泌物稍多，咳嗽反射完整，雙肺呼吸音粗。胸片示右肺滲出消失，CSF: wbc 66106 N 86%處理對(duì)策 減量甘油果糖10ml/kg，qd；減量甲強(qiáng)龍、停用速尿、呼吸機(jī)參數(shù): FiO2 25%， PEEP 降至3cmH2O，逐步將R降至 5次/min（每半小時(shí)減少SIMV頻率10%），再將壓力支持漸降為5cmH2O，復(fù)查血?dú)庹?，撤機(jī)，保留氣管插管，予頭罩吸氧；加強(qiáng)霧化、氣道護(hù)理。61 8d 神志清, 呼吸、心率、血壓及SaO2穩(wěn)定,雙肺呼吸音粗。胸片基本正常，血?dú)庹Ｌ幚韺?duì)策

17、 拔管，予氨茶堿泵入,停甲強(qiáng)龍改地米0.5mg/kg/d停甘油果糖，之后患兒恢復(fù)良好，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常，住院13天出院62 危重手足口病的病情進(jìn)展兇險(xiǎn) ，危重狀態(tài)可單系統(tǒng)或合并多系統(tǒng)出現(xiàn) ，機(jī)制上均為神經(jīng)源性 ，為病毒直接侵犯或炎癥因子攻擊引起腦干損傷，致交感及副交感神經(jīng)間平衡破壞，交感呈興奮狀態(tài)，釋放大量?jī)翰璺影?腎上腺素、去甲腎上腺素等)，引起廣泛性周?chē)苁湛s，使體循環(huán)血液大量轉(zhuǎn)移入較低壓的肺循環(huán)，回心血量增加，左心排血量增大，左心房終末正壓增加，肺毛細(xì)血管靜水壓增高，通透性增加，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫 討論63 急診處置 本例患兒入院后病情迅速惡化 ,臨床上同時(shí)存在腦干腦炎 , 神經(jīng)源性休

18、克、肺水腫、 肺出血 ,急性呼吸衰竭 (中樞性 ,周?chē)?) 。急診處理關(guān)鍵包括: 掌握處置的急緩:首先積極糾正休克 ,同時(shí)給予降顱壓治療。反復(fù)評(píng)估患兒的各項(xiàng)生理功能:按 “ABCs”(即反復(fù)氣道、 呼吸和循環(huán)評(píng)估 )評(píng)估基本生命條件 ,干預(yù)后應(yīng)再次評(píng)估64 休克的液體復(fù)蘇 對(duì)于休克應(yīng)積極擴(kuò)容 ,但同時(shí)存在腦水腫伴急性顱內(nèi)高壓病例 ,處置中必然發(fā)生“治療矛盾 ” 。腦水腫時(shí)應(yīng)限制液體輸入以免增加腦組織水分。但休克必然導(dǎo)致腦灌注壓 (CPP)下降 ,從而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧。故休克時(shí)應(yīng)避免通過(guò)靜脈或腸道給予低滲溶液 ,如0 . 45%NaCl、 5%葡萄糖等無(wú)張力液體 ,盡可能應(yīng)用等滲溶液以糾正休

19、克狀態(tài)。65 根據(jù)兒科高級(jí)生命支持 ,糾正休克應(yīng)快速給予生理鹽水 1520ml/kg擴(kuò)容 ,擴(kuò)容后均需再次快速評(píng)估循環(huán)情況 (心率、 血壓、 脈搏、 CRT、 尿量和神志等 ) ,必要時(shí)重復(fù)給予 12次生理鹽水?dāng)U容 ,對(duì)于嚴(yán)重休克患兒應(yīng)在晶體擴(kuò)容的同時(shí)給予膠體。休克初步糾正后應(yīng)予繼續(xù)輸液 , 1/2 2/3張?jiān)? 8h內(nèi)，按510 ml/kg/h輸入；維持輸液：用1/3張液體在16h左右，按24ml/kg/h輸入。積極糾正酸堿、 電解質(zhì)失衡 ,根據(jù)血電解質(zhì)與血糖的測(cè)定結(jié)果隨時(shí)調(diào)整液體療法方案。66 大量擴(kuò)容必須注意心功能衰竭、 肺水腫的發(fā)生 ,補(bǔ)液 “量 ” 、 “質(zhì) ” 和“ 速 ” 的控制

20、在于對(duì)生理功能狀態(tài)的正確評(píng)估。對(duì)于同時(shí)出現(xiàn)腦水腫、 顱內(nèi)高壓患兒 ,應(yīng)按“ 邊補(bǔ)邊脫、 先補(bǔ)后脫 ” 的液體療法的基本原則 ,需維持 35 d或更久 ,直至腦水腫消退。尿量建議維持在 1-2 ml/kg/h以上。67血管活性藥物使用東莨菪堿：用于皮溫低、皮膚濕冷、CRT延長(zhǎng)的患兒，劑量0.03mg/kg/次，每15-30min重復(fù)使用米利農(nóng)：用于心功能不良或高血壓，劑量0.5 g/kg/min多巴胺：用于心功能不全伴低血壓 室上性心動(dòng)過(guò)速最棘手，由于肺出血患兒心功能很差，使用ATP或胺碘酮有負(fù)性肌力作用，僅予洋地黃，效果不理想，多數(shù)預(yù)后不良。68控制體溫與鎮(zhèn)靜 亞低溫能顯著降低腦代謝率 ,抑制

21、腦損傷后內(nèi)源性有害物質(zhì)釋放 ,對(duì)于中樞性高熱的患兒 ,應(yīng)積極控制體溫?？墒褂脕喍忒煼ɑ虮?。鎮(zhèn)靜是控制顱內(nèi)壓的關(guān)鍵因素 ,易忽視。許多重癥患兒常需要三聯(lián)抗驚厥藥組成“ 鎮(zhèn)靜環(huán) ” 交替應(yīng)用方可達(dá)到控制驚厥的目的 ,常用藥物有安定、 苯巴比妥和水合氯醛等。本例患兒病情進(jìn)展迅速需行機(jī)械通氣 ,治療上給予充分鎮(zhèn)靜 ,苯巴比妥化 (20 mg/kg，用 1次 ) ,同時(shí)采用肌松麻醉 ,持續(xù)靜脈注射咪達(dá)唑侖。69高血壓的分析與處理 機(jī)體代償機(jī)制使腦水腫顱內(nèi)高壓患兒出現(xiàn)血壓增高 ,手足口病危重癥患兒的情況會(huì)變得更復(fù)雜 ,腦干損傷可致交感 -副交感張力失衡 ,外周血管阻力增高 ,可出現(xiàn)血壓波動(dòng) ,心率加快

22、等 ,分析和處理血壓增高時(shí)需注意顱內(nèi)高壓甚至腦疝的出現(xiàn) ,盲目降顱壓即可導(dǎo)致 CPP下降 ,腦灌注不足可造成不可逆腦損傷。因此應(yīng)慎用降壓藥 ,尤其是強(qiáng)降壓藥如硝普鈉。70 本例患兒入院后時(shí)收縮壓明顯增高 ,脈壓差較大 ,積極擴(kuò)容 68 h后脈壓差縮小 , 2 d內(nèi)收縮壓和舒張壓仍有增高 ,隨著腦水腫控制顱內(nèi)高壓消失 ,腦干功能恢復(fù) ,血壓及其波動(dòng)最終趨向正常 ,治療過(guò)程中僅用米利農(nóng)降壓治療。71顱內(nèi)高壓的處理 一般患兒可用甘露醇、速尿、激素三聯(lián)療法，當(dāng)甘露醇作用衰減出現(xiàn)顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象或血尿時(shí)（注意每天查尿常規(guī)），可用甘油果糖代替。伴有心、肺、腎功能障礙的患兒可用白蛋白、速尿、激素三聯(lián)療法。 每天液量及張力：60ml/kg左右,1/3張基本能維持正常的血鈉水平，注意補(bǔ)鉀，必要時(shí)口服氯化鉀72應(yīng)急性高血糖的處理危重手足口病搶救之初多有血糖明顯增高，抗休克過(guò)程中應(yīng)避免給予含糖液體，且絕大多數(shù)患兒需使用胰島素治療血糖大于17mm