夾閉和栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的影響

1、PAGE 作者簡(jiǎn)介：張曉冬，男，博士研究生，講師，主要從事神經(jīng)介入方面的研究。電話：(023)89011151，E-mail:doctor.zxd通信作者：孫曉川，電話：(023)89011151，E-mail: HYPERLINK /mail/contacts/ui/ContactManager?js=RAW&maximize=true&hide=true&position=absolute&hl=zh-CN&emailsLink=true&sk=true&titleBar=false&border=NONE&eventCallback=ParentStub1268466374701&zx=

2、ufvt8i1e3h8 sunxch1445夾閉和栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的影響張曉冬，吳海濤，孫曉川，朱繼，唐文淵 （重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）摘要：目的 研究?jī)煞N治療方法對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣的影響因素。方法 對(duì)123例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行回顧性研究。所有病例分為兩組，顯微瘤頸夾閉組90例，血管內(nèi)栓塞組33例。使用多元邏輯回歸，對(duì)治療方式、性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、動(dòng)脈瘤尺寸、部位、數(shù)量、Hunt分級(jí)、監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，明確其對(duì)腦血管痙攣、癥狀性腦血管痙攣的影響，找出影響腦血管痙攣的危險(xiǎn)因子。結(jié)果 在動(dòng)脈瘤顯

3、微手術(shù)夾閉組中，100%的病例發(fā)生了腦血管痙攣，75.6%的病例發(fā)生了癥狀性腦血管痙攣；在血管內(nèi)栓塞組中，84.8%的病例發(fā)生了腦血管痙攣，45.5%發(fā)生了癥狀性腦血管痙攣。結(jié)論：和顯微瘤頸夾閉術(shù)比較，血管內(nèi)栓塞治療術(shù)所致腦血管痙攣程度較輕，癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率也降低。腦血管痙攣程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是年齡較大，小動(dòng)脈瘤，發(fā)病至入院時(shí)間短、Fisher 分級(jí)3 、4級(jí)，Hunt和Hess、級(jí)；癥狀性腦血管痙攣的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)，Hunt和Hess、級(jí)。關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；瘤頸夾閉術(shù)；栓塞；血管痙攣；蛛網(wǎng)膜下腔出血中圖分類號(hào)：R651.1+2; R743.35The effect

4、of clipping and coiling on the incidence of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhageZHANG Xiao-dong, WU Hai-tao, SUN Xiao-chuan, ZHU Ji, TANG Wen-yuan (Department of Neurosurgery, First affiliated hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China )Abstract: Objective

5、 To explore the influence of different treatment modalities (clipping/coiling) on the incidence of vasospasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients. Methods: One hundred twenty-three consecutive patients were nonrandomly assigned to either surgical (n=90) or endovascular (n=33) treatment gro

6、up. The following parameters were prospectively collected in a data base and retrospectively analyzed for association with two outcome measures degree of vasospasm and symptomatic vasospasm: 1) Hunt and Hess grade, 2) Fisher grade, 3) Aneurysm quantity and location, 4) Aneurysm treatment modality, 5

7、) Admit day, 6) NICU stay length and 7) Hospital stay length. Cerebral vasospasm and symptomatic cerebral vasospasm were analysed and compared retrospectively of clipped and coiled patients with ruptured aneurysms, and multivariate regression analyses was performed to assess the risk for the two out

8、come measures. Results: In the clipping group there was 100% vasospam and 75.6% symptomatic vasospasm; in the coiling group there was 84.8% vasospasm and 45.5% symptomatic vasospasm. Conclusion: Compared with the clipping group, cerebral vessel vasospasm and symptomatic vasospasm was mild in the coi

9、ling group. Age, small aneurysm, short admit day, Fisher grade 3、4, Hunt and Hess grade 、 predicted vasospasm. Anterior circulation aneurysm, Hunt and Hess grade、 、 predicted symptomatic vasospasm.Keywords: Intracranial aneurysm； HYPERLINK /mesh/68020301?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Mesh

10、.Mesh_ResultsPanel.Mesh_RVDocSum Vasospasm, Intracranial；Embolization, Therapeutic；Surgery；Subarachnoid hemorrhage顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管疾病的治療難題之一。其破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后，約3070%的病例在腦血管造影檢查中發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，約50%的病例存在癥狀性血管痙攣，盡管給與充分解痙治療，仍有15%20%最終卒中或死于血管痙攣1。對(duì)于兩種治療方法所致的腦血管痙攣的影響，目前仍存在爭(zhēng)論2-7。因?yàn)槟X血管痙攣是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率、死亡率的主要因素之一，因此不同治

11、療方式對(duì)腦血管痙攣的確切影響需要進(jìn)一步的研究。本研究回顧了我院過(guò)去近三年中的所有病例，以期明確：動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血后，瘤頸夾閉術(shù)、血管內(nèi)栓塞治療術(shù)對(duì)腦血管痙攣的影響。方法 病例選擇 對(duì)我院2007年3月至2009年12月的327例按International Classification of Diseases，9th Revision（ICD-9）分類診斷為SAH的病例進(jìn)行分析。我們使用以下標(biāo)準(zhǔn)排除了204例患者：1）56例非動(dòng)脈瘤性SAH，包括外傷性SAH、腦血管造影陰性的病例，及腦動(dòng)靜脈畸形、血液疾病、血管炎癥所致的SAH。2）未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28例。3）沒(méi)有使用瘤頸夾閉術(shù)及血管

12、內(nèi)栓塞術(shù)治療的動(dòng)脈瘤35例。4）SAH發(fā)生3天內(nèi)（血管痙攣發(fā)生前）死亡的病例，及入院時(shí)就處于瀕死狀態(tài)，以至于無(wú)法進(jìn)行各種手術(shù)治療的病例共22例。4）TCD、CTA、MRA或造影不能滿意測(cè)量腦血管痙攣的63例。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血性動(dòng)脈瘤病例的診斷治療方式所有的病人均在首診時(shí)收入重癥監(jiān)護(hù)病房。由一個(gè)腦血管病聯(lián)合治療小組決定采取何種治療方式。經(jīng)顱多普勒（TCD）每天進(jìn)行至少一次的檢查，取血管痙攣?zhàn)钪氐囊淮巫鳛榇_定腦血管痙攣程度的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)臨床懷疑或者是影像學(xué)檢查證實(shí)存在腦血管痙攣的時(shí)候，立即給于升壓、擴(kuò)容、解痙治療8。血管痙攣的治療方式統(tǒng)一，并不因?yàn)閯?dòng)脈瘤治療方式的不同而不同。治療組根據(jù)動(dòng)脈瘤的治療方式

13、，我們將患者分成兩個(gè)主要的治療組：動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉組（Clipping）103例和血管內(nèi)栓塞治療組（Coiling）46例。為了避免兩種治療方法對(duì)腦血管痙攣的交叉影響，我們將13例同時(shí)行兩種治療方法的病例排除。結(jié)果比較我們對(duì)腦血管痙攣程度（無(wú)論有無(wú)癥狀）以及是否存在癥狀性腦血管痙攣?zhàn)髁吮容^研究。腦血管痙攣按照Topcuoglu及Wechsler等公布的TCD標(biāo)準(zhǔn)9, 10，或是按照直接或間接的腦血管影像（包括DSA血管造影、CTA、MRA）結(jié)果來(lái)確定。腦血管痙攣的TCD標(biāo)準(zhǔn)如下：對(duì)于大腦中動(dòng)脈（MCA），當(dāng)收縮期峰值血流速度（PSV）達(dá)到200249cm/s和/或平均血流速度（Vmean）達(dá)到1

14、20149cm/s，和/或Lindegaards半球比率（LR；計(jì)算方法為MCA的Vmean/頸內(nèi)動(dòng)脈Vmean）在33.9時(shí)，定義為輕度腦血管痙攣。當(dāng)PSV在250299cm/s，和/或Vmean在150199cm/s，和/或LR在44.9之間時(shí)，診斷為中度腦血管痙攣。當(dāng)PSV300cm/s，和/或Vmean200cm/s，和/或LR5時(shí)，診斷為重度腦血管痙攣。同樣的標(biāo)準(zhǔn)適用于頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）終末支痙攣的診斷，除非在某些部位因?yàn)榇嬖诟呒訇?yáng)性率而不能使用LR。對(duì)于大腦前動(dòng)脈（ACA），當(dāng)PSV120cm/s并且Vmean80cm/s時(shí)，診斷沒(méi)有腦血管痙攣。在不伴有MCA和/或TICA痙攣時(shí)，

15、PSV200cm/s和/或Vmean130cm/s被認(rèn)為存在血管痙攣。在伴有MCA和/或TICA痙攣時(shí)，就需要計(jì)算ACA的半球血流比率（ACA的Vmean/ICA的Vmean），如數(shù)值大于4，則ACA痙攣診斷確立。對(duì)于椎、基底動(dòng)脈，PSV120cm/s并且Vmean60cm/s時(shí)，認(rèn)為沒(méi)有腦血管痙攣。PSV在120199cm/s，和/或Vmean在80119cm/s時(shí)，診斷為輕到中度血管痙攣。PSV200cm/s和/或Vmean120cm/s時(shí)，診斷為重度血管痙攣。對(duì)于癥狀性腦血管痙攣，通過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)來(lái)臨床判斷：1）SAH后3到14天內(nèi)新出現(xiàn)的神經(jīng)缺失癥狀，或原有癥狀加重。2）無(wú)其它原因?qū)е碌脑?/p>

16、有癥狀加重、或出現(xiàn)新的神經(jīng)缺失癥狀。3）腦血管造影、TCD、CTA、MRA證實(shí)腦血管痙攣。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)于正態(tài)分布的變量采用平均值標(biāo)準(zhǔn)差的形式描述，對(duì)于非正態(tài)分布的變量采用中位數(shù)四分位數(shù)間距的形式描述。對(duì)于計(jì)量資料使用方差分析，對(duì)于正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料使用Wilcoxon檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。邏輯回歸模型用來(lái)分析影響結(jié)果的獨(dú)立預(yù)后因素。P0.05被認(rèn)為有顯著性差異。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)都使用SAS 8.1軟件分析。結(jié)果患者一般情況描述兩治療組在性別，年齡，動(dòng)脈瘤部位、數(shù)量，F(xiàn)isher分級(jí)，Hunt and Hess分級(jí)，發(fā)病至入院日期上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是動(dòng)脈瘤的大

17、小尺寸（手術(shù)夾閉為8.97mm2.58mm，栓塞術(shù)為12.40mm6.17mm， P0.05）；監(jiān)護(hù)時(shí)間（手術(shù)夾閉為6.005.00天，栓塞術(shù)為3.002.00天， P0.05）；住院時(shí)間（手術(shù)夾閉為10.008.75天，栓塞術(shù)為7.006.00天， P0.05）；腦血管痙攣程度；是否發(fā)生癥狀性腦血管痙攣上存在顯著性差異(表1)。夾閉組（Clipping）栓塞組（Coiling）ValueP病例數(shù)（N）9033年齡，歲（平均值標(biāo)準(zhǔn)差）47.9611.4744.919691.40 0.2829性別（男/女）42/4820/131.87680.1707入院時(shí)間（中位數(shù)四分位數(shù)間距）3.002.00

18、4.002.001.05380.2940動(dòng)脈瘤大小，毫米（平均值標(biāo)準(zhǔn)差）8.972.5812406.176.8337.0001動(dòng)脈瘤部位（前循環(huán)/后循環(huán)）78/1227/60.45440.5003動(dòng)脈瘤數(shù)量（單個(gè)/多個(gè)）77/1325/81.63730.2007Fisher分級(jí)5.08910.0785 100 22714 34217 4212Hunt and Hess 分級(jí)2.89500.5756 114 3210 3417 112 20監(jiān)護(hù)時(shí)間（中位數(shù)四分位數(shù)間距）6.005.003.002.00-4.4894.0001住院時(shí)間（中位數(shù)四分位數(shù)間距）10.008.757.006.00-4.3

19、333.0001血管痙攣程度31.0426 |t|Hunt分級(jí)10.635290.147594.30.0001Hunt分級(jí)11.579490.190408.30.0001Fisher分級(jí)211.341460.08488 15.80.0001Fisher分級(jí)310.57379 0.110515.19.0001Fisher分級(jí)411.09332 0.141597.72 |t|Hunt分級(jí)10.619050.115725.35.0001Hunt分級(jí)10.823530.113007.29.0001Hunt分級(jí)11.00000 0.14578 6.86 .0001表5、 Hunt and Hess分級(jí)對(duì)

20、癥狀性腦血管痙攣的影響討論腦血管痙攣是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率和死亡率的主要因素。除了手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤外，血管內(nèi)栓塞治療也已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方式，所以不同治療方式對(duì)腦血管痙攣影響的評(píng)估就具有非常重要的臨床意義。我們將開(kāi)顱顯微瘤頸夾閉術(shù)和栓塞術(shù)進(jìn)行比較，是基于以下的假設(shè)：開(kāi)顱手術(shù)可以將蛛網(wǎng)膜下腔出血沖洗掉，同時(shí)顱內(nèi)容物直接暴露在氧氣中有可能會(huì)改善腦血管痙攣及預(yù)后；另一方面，血管內(nèi)栓塞治療術(shù)由于其創(chuàng)傷小，治療中對(duì)腦血管的刺激較小，也可能會(huì)改善腦血管痙攣及預(yù)后?；仡櫸以?年來(lái)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的123例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例（夾閉組90例，栓塞組33例），我們發(fā)現(xiàn)兩治療組在性別，年齡，動(dòng)脈瘤部位、數(shù)量，F(xiàn)ish

21、er分級(jí)，Hunt and Hess分級(jí)，發(fā)病至入院日期上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。夾閉組的腦血管痙攣程度，癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率，住院時(shí)間和監(jiān)護(hù)時(shí)間均顯著高于栓塞組。栓塞組動(dòng)脈瘤尺寸顯著大于夾閉組。其中年齡大、入院時(shí)間短、小動(dòng)脈瘤、Fisher 分級(jí)2、3、4級(jí)、Hunt and Hess分級(jí)、級(jí)是最強(qiáng)的導(dǎo)致血管痙攣的預(yù)測(cè)因素。瘤體位于后循環(huán)，Hunt and Hess、級(jí)是最強(qiáng)的導(dǎo)致癥狀性血管痙攣的預(yù)測(cè)因素。本研究中兩組間蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)間及程度的分析蛛網(wǎng)膜下腔出血是導(dǎo)致腦血管痙攣的最重要因素。除了基本資料兩組間沒(méi)有差異，使統(tǒng)計(jì)學(xué)研究成為可能外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生時(shí)間（發(fā)病至入院

22、日期），出血程度（Fisher分級(jí)）上沒(méi)有顯著差異。但同時(shí)我們也注意到，雖然兩組間總體上Fisher分級(jí)沒(méi)有顯著性差異，但夾閉組Fisher分級(jí)4級(jí)病例明顯多于栓塞組（21/2）。此外栓塞組病例較少，僅為33例?？紤]是由于本回顧性研究的局限性所致，我中心在研究進(jìn)行的時(shí)間段中，確實(shí)存在手術(shù)選擇多于栓塞治療的現(xiàn)象，這與我中心手術(shù)夾閉實(shí)力較強(qiáng)，為確保臨床安全，在兩種治療方式均可以選擇的情況下，更多選擇手術(shù)夾閉有關(guān)，此外Fisher分級(jí)4級(jí)是蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有腦室內(nèi)出血或腦內(nèi)出血甚至血腫的病例，這樣的病人伴有顱內(nèi)高壓甚至腦疝的幾率增加，臨床常常需要外引流減壓或開(kāi)顱減壓，故選擇手術(shù)夾閉較多，但同時(shí)這也可

23、能增加了夾閉組腦血管痙攣的發(fā)生率和嚴(yán)重性。兩種治療方法對(duì)腦血管痙攣影響的現(xiàn)狀3.2.1夾閉術(shù)比栓塞術(shù)的危險(xiǎn)低。Kato的研究表明，在嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血病例中，相對(duì)栓塞組，夾閉組有更好的預(yù)后。（夾閉組是69.16%，栓塞組是44.06%）。但該研究中，兩組病例為非隨機(jī)選擇，栓塞組的病例年齡大于70歲，處于亞急性期（血管痙攣4-14天），Hunt 分級(jí)級(jí)，無(wú)腦積水及顱內(nèi)出血的5級(jí)病例，而且納入了基底動(dòng)脈瘤和末梢動(dòng)脈瘤（MCA/PCA）。顯微瘤頸夾閉術(shù)組的病例納入標(biāo)準(zhǔn)是年齡小于70歲，伴有腦積水和腦內(nèi)血腫，Hunt分級(jí)0-級(jí)，以及出血后急性期（0-3天）的Hunt分級(jí)級(jí)病例2。從統(tǒng)計(jì)分析來(lái)說(shuō)該結(jié)果并

24、不客觀。 夾閉術(shù)和栓塞術(shù)相比沒(méi)有顯著性差異。在一篇meta分析中，Oliveira等使用medline數(shù)據(jù)，對(duì)腦血管痙攣、癥狀性腦血管痙攣、繼發(fā)性缺血梗塞痙攣、以及遲發(fā)型缺血性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：夾閉和栓塞兩種技術(shù)對(duì)腦血管痙攣的發(fā)展及預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著性差異3。在Hoh的單中心、非隨機(jī)回顧性研究中，夾閉組比栓塞組有顯著高的預(yù)后和更低的出院死亡率（在分級(jí)較好的病例中），但在總體腦血管痙攣和癥狀性痙攣上沒(méi)有區(qū)別4。栓塞組比夾閉術(shù)組危險(xiǎn)性低。Zaidat使用TCD及DSA，對(duì)比研究了夾閉術(shù)及介入治療對(duì)破裂動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的腦血管痙攣的影響，結(jié)果顯示夾閉組在癥狀性痙攣上的危險(xiǎn)性是介入組的2倍，

25、在總體痙攣的危險(xiǎn)性上是介入組的3倍5。Natarajan回顧性分析了195個(gè)SAH患者資料，發(fā)現(xiàn)血管痙攣發(fā)生率在夾閉組顯著增高 (66% vs 52%)。但在治療效果上，夾閉組和栓塞組沒(méi)有顯著差異6。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤聯(lián)合試驗(yàn)組，對(duì)2143例破裂的動(dòng)脈瘤病例進(jìn)行了栓塞術(shù)和夾閉術(shù)隨機(jī)分組的前瞻性對(duì)比研究顯示，雖然沒(méi)有報(bào)道兩組病例的血管痙攣發(fā)病率，但栓塞組病例病殘、病死率為23.7%，手術(shù)組為30.6%(p=0.0019)，栓塞組病例發(fā)生死亡的相對(duì)和絕對(duì)危險(xiǎn)分別降低了22.6%和6.9%11。本研究中兩種治療方法導(dǎo)致腦血管痙攣差異的原因分析本研究證實(shí)對(duì)于全腦血管痙攣和癥狀性腦血管痙攣，夾閉術(shù)和栓

26、塞術(shù)之間存在顯著性差異（栓塞組明顯輕于手術(shù)夾閉組）。原因分析如下：蛛網(wǎng)膜下腔出血大多急診入院，為明確診斷，簡(jiǎn)單檢查后，常急診行腦血管造影檢查，一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，常常立即給予血管內(nèi)栓塞治療，有效地預(yù)防了再出血的發(fā)生，且血管內(nèi)治療術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腦血管的刺激相對(duì)較小，并在術(shù)后可立即給與擴(kuò)容、升壓、解痙治療，患者相對(duì)恢復(fù)較快。血管內(nèi)介入治療的住院時(shí)間和監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯縮短。對(duì)于好發(fā)部位的動(dòng)脈瘤，如后交通動(dòng)脈瘤，由于其位于顱內(nèi)動(dòng)脈近心端，載瘤動(dòng)脈粗大，血管迂曲少，故微導(dǎo)管容易到位，栓塞術(shù)與手術(shù)一樣容易取得成功。但對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤，在顯微分離暴露雙側(cè)A1、A2段時(shí)，手術(shù)操作難度較大，對(duì)血管的解剖范圍相對(duì)較長(zhǎng)，且有

27、發(fā)生穿支動(dòng)脈損傷的可能。雖然手術(shù)中可清除局部出血并將蛛網(wǎng)膜下腔出血沖洗掉，但手術(shù)操作本身對(duì)腦血管痙攣的影響不容忽視。對(duì)于栓塞術(shù)而言，除血管迂曲或狹窄嚴(yán)重的病例，大多能順利將微導(dǎo)管順血流方向放置到動(dòng)脈瘤處，導(dǎo)管本身對(duì)血管的刺激并不重，由此而產(chǎn)生的腦血管痙攣相對(duì)較輕。后循環(huán)動(dòng)脈瘤及特殊部位動(dòng)脈瘤多行血管內(nèi)栓塞治療。手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤頸必須在充分暴露載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤頸的情況下完成，某些部位的動(dòng)脈瘤，如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、巖骨段、椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，由于解剖部位復(fù)雜，手術(shù)入路深在、手術(shù)空間小，動(dòng)脈瘤的直徑及指向變化較大，術(shù)中顯露動(dòng)脈瘤困難和對(duì)腦組織過(guò)多牽拉等原因，常導(dǎo)致醫(yī)源性腦損傷和夾閉失敗。加之，此類動(dòng)脈瘤

28、發(fā)病率低，神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少，也是手術(shù)治療效果不理想的原因之一。故后循環(huán)動(dòng)脈瘤及特殊部位動(dòng)脈瘤基本行血管內(nèi)栓塞治療術(shù)，有效地避免了手術(shù)分離這類復(fù)雜部位動(dòng)脈瘤所導(dǎo)致的操作損傷和血管痙攣。本研究也證實(shí)，栓塞組動(dòng)脈瘤尺寸顯著大于夾閉組。隨著動(dòng)脈瘤體積的增大，顯微手術(shù)中暴露、控制和使動(dòng)脈瘤塌陷的難度都相應(yīng)增大；此外巨大動(dòng)脈瘤常常擴(kuò)展到載瘤動(dòng)脈，使載瘤動(dòng)脈變形，給手術(shù)中的辨別和分離造成困難；同時(shí)巨大動(dòng)脈瘤還可能與重要的穿支動(dòng)脈粘連，導(dǎo)致術(shù)中穿支動(dòng)脈損傷，供血區(qū)缺血梗死，影響預(yù)后；另外對(duì)于無(wú)法夾閉瘤頸的動(dòng)脈瘤，手術(shù)中可能需要切除動(dòng)脈瘤，重建血管，所有這些因素均導(dǎo)致這類患者在手術(shù)夾閉中，腦血管上的手術(shù)操

29、作大大增加，從而加重腦血管痙攣影響預(yù)后；而栓塞術(shù)則大大降低了這類病例的治療難度和風(fēng)險(xiǎn)。本研究中兩種治療方法導(dǎo)致腦血管痙攣的預(yù)測(cè)因素的分析本研究中年齡大、入院時(shí)間短、小動(dòng)脈瘤、Fisher 分級(jí)2、3、4級(jí)、Hunt and Hess分級(jí)、級(jí)是最強(qiáng)的導(dǎo)致血管痙攣的預(yù)測(cè)因素。年齡大的患者普遍血管硬化程度高，缺乏彈性，常伴有粥樣硬化，致使血管官腔相對(duì)狹小，正常情況下不易有缺血性表現(xiàn)，一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，其痙攣導(dǎo)致的缺血性損害就會(huì)較重，而且由于血管舒縮功能差，其痙攣恢復(fù)能力可能也差。入院時(shí)間短的患者，可能尚未達(dá)到腦血管痙攣的高峰期，相對(duì)于入院時(shí)間長(zhǎng)、腦血管痙攣處于恢復(fù)期的患者，其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大。本

30、研究中體積較大的動(dòng)脈瘤大多行栓塞治療，有效降低了夾閉手術(shù)對(duì)血管操作引起的腦血管痙攣加重，此外兩種治療方式中，體積較小的動(dòng)脈瘤，由于本身容易術(shù)中破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的比例也顯著升高。Fisher分級(jí)是蛛網(wǎng)膜下腔出血的量化指標(biāo)， Fisher分級(jí)1級(jí)為CT沒(méi)有出血證據(jù)的病例，這類患者蛛網(wǎng)膜下腔出血量極小，其導(dǎo)致的腦血管痙攣也相對(duì)低；而Fisher分級(jí)2、3、4級(jí)，隨分級(jí)越高蛛網(wǎng)膜下腔出血也越多，所導(dǎo)致的腦血管痙攣程度也也越重，這也證實(shí)腦血管痙攣程度和蛛網(wǎng)膜下腔出血密切相關(guān)，但本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)Fisher分級(jí)2、3、4級(jí)間的差異。Hunt and Hess分級(jí)是衡量動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜

31、下腔出血的病情輕重的重要指標(biāo)，其分級(jí)越高，病情越重，本研究中Hunt and Hess分級(jí)、級(jí)患者為伴有意識(shí)障礙的病例，其腦損傷較重，腦功能較差，可能對(duì)腦血管痙攣的耐受力較差，；而V級(jí)病例數(shù)量過(guò)少（僅有2例），沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中兩種治療方法導(dǎo)致癥狀性腦血管痙攣的預(yù)測(cè)因素的分析本研究也發(fā)現(xiàn)：瘤體位于后循環(huán)，Hunt and Hess、級(jí)是最強(qiáng)的導(dǎo)致癥狀性血管痙攣的預(yù)測(cè)因素。癥狀性腦血管痙攣是以患者臨床癥狀為主輔以影像學(xué)檢查來(lái)判斷的一項(xiàng)指標(biāo)，其本身因患者對(duì)痙攣的耐受不同而無(wú)法完全量化；且與腦血管痙攣程度沒(méi)有必然的因果關(guān)系。我們的研究中，后循環(huán)動(dòng)脈瘤在栓塞組中比例相對(duì)稍高，但由于總體病例較少，

32、后循環(huán)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異，其作為癥狀性腦血管痙攣的預(yù)測(cè)因子的原因可能是：后循環(huán)各動(dòng)脈間血管吻合沒(méi)有前循環(huán)豐富，一旦發(fā)生痙攣，其側(cè)枝循環(huán)代償較差，容易出現(xiàn)癥狀性血管痙攣；此外后循環(huán)動(dòng)脈瘤出血多以后顱窩腦干周?chē)鸀橹?，一旦發(fā)生痙攣，其腦干缺血癥狀相對(duì)可能較重；由于治療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，顯微手術(shù)可能仍不夠及時(shí)，手術(shù)中不可能徹底清除腦干周?chē)龎K也可能是術(shù)后癥狀性腦血管痙攣較重的原因；發(fā)生在椎基底動(dòng)脈主干的動(dòng)脈瘤，栓塞治療雖然能相對(duì)容易的治療出血?jiǎng)用}瘤，但動(dòng)脈瘤周?chē)?xì)小穿支血管較多，栓塞導(dǎo)致的痙攣不能忽視；而發(fā)生在后循環(huán)非椎基底動(dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤，其載瘤動(dòng)脈管徑相對(duì)前循環(huán)明顯細(xì)小，一旦痙攣，其癥狀

33、可能相對(duì)較重。Hunt and Hess分級(jí)是以癥狀來(lái)區(qū)分病情輕重的指標(biāo)，除級(jí)外均為有明顯癥狀的動(dòng)脈瘤病例，故Hunt and Hess、級(jí)的病例可能本身就是對(duì)腦損害敏感，容易產(chǎn)生癥狀的病例?？偨Y(jié)和展望本研究證實(shí)栓塞組較夾閉術(shù)組導(dǎo)致動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的危險(xiǎn)性低。但動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制至今不明確，是否存在其它因素還需要深入探討。本研究仍然是非隨機(jī)性對(duì)照試驗(yàn)，這個(gè)結(jié)果可能被回顧性研究的局限性所影響，此外本組病例數(shù)較少，尤其是栓塞組病例數(shù)僅為33例，從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)的可靠性受到影響，而且對(duì)不同部位，不同出血量，不同具體發(fā)病時(shí)間動(dòng)脈瘤無(wú)法進(jìn)一步細(xì)化分析。更準(zhǔn)確結(jié)果有待多中心

34、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。致 謝感謝重慶醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室易靜副教授的無(wú)私幫助。參考文獻(xiàn)Bederson, J. B., E. S. Connolly, Jr., Batjer, H. H.，et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart AssociationJ. Stroke, 2

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