有機磷殺蟲藥中毒

1、 有機磷殺蟲藥中毒 -急診科1是目前應用最廣泛的一類農(nóng)藥，對人畜均有毒性屬于有機磷酸酯或硫化磷酸酯類化合物 多呈油狀液體，難溶于水，有大蒜臭味 在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿性物質則易分解破壞，但敵百蟲遇堿變?yōu)槎拘愿鼜姷臄硵澄?，而甲拌磷則耐堿，不為堿性物質所破壞 。概述2概念: 有機磷農(nóng)藥進入人體后與膽堿酯酶（AchE）結合，形成磷?；憠A酯酶從而失去水解乙酰膽堿（Ach）的能力，導致乙酰膽堿積聚而引起的一系列臨床綜合癥 。3類別LD50(mg/kg)代表性品種劇毒類10內(nèi)吸磷 、對硫磷、甲拌磷高（強）毒類 10-100敵敵畏、氧化樂果、甲胺磷、甲基對硫磷中毒類100-1000樂果、敵百蟲、乙硫磷、倍

2、硫磷、甲基內(nèi)吸磷低毒類1000馬拉硫磷、殺螟松、稻瘟散 有機磷農(nóng)藥毒性分類4【病因和發(fā)病機制】一、病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過程中藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過皮膚和呼吸道吸收導致中毒。使用性中毒：如配制、噴灑農(nóng)藥時，藥物污染皮膚或吸入人體而引起中毒。生活性中毒：如由于誤服、自服或食入被殺蟲藥污染的水源和食物，或濫用于治療皮膚病等引起中毒。5二、毒物的吸收和代謝 吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。 分布:有機磷農(nóng)藥進入人體后通過血液、淋巴很快運送至全身各個器官，以肝臟含量最多，腎、肺、脾次之，肌肉及腦組織中含量少 。6三、中毒機制主要是抑制膽堿酯酶。進入體內(nèi)的有機磷毒物，與膽堿酯酶的酯解部位結

3、合成磷?；憠A酯酶，失去分解乙酰膽酶的能力，造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，從而產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者昏迷、呼吸衰竭而死亡。7【臨床表現(xiàn)】一、局部損害 敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內(nèi)吸磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，剝脫性皮炎，接觸眼睛可致眼結膜充血、瞳孔縮小 8二、毒蕈堿樣癥狀 出現(xiàn)最早，表現(xiàn)臟器平滑肌痙攣及腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫。9作用部位作用性質癥狀和體征腺體汗腺分泌增加出汗唾液腺分泌增加流涎淚腺分泌增

4、加流淚鼻粘膜腺分泌增加流涕支氣管腺分泌增加分泌物多，肺羅音平滑肌支氣管收縮胸悶、氣短、呼吸困難胃腸道收縮惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音亢進、腹瀉、大便失禁膀胱逼尿肌收縮尿頻膀胱括約肌松弛尿失禁眼睫狀肌收縮眼痛、視力模糊虹膜括約肌收縮瞳孔縮小心血管抑制心跳減慢、血壓下降10三、煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積和刺激，使面、眼、瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束發(fā)生顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹出現(xiàn)周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高，心跳加快和心律失常。11作用類型作用部位作

5、用性質癥狀和體征煙堿樣作用 交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質興奮皮膚蒼白、心跳加快、有時血壓升高骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭先興奮后麻痹肌顫、肌無力、肌麻痹、呼吸困難12三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕者頭暈、頭痛、情緒不穩(wěn)，重者抽搐、昏迷，嚴重者呼吸、循環(huán)中樞受抑制導致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡 。13中間型綜合征少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時出現(xiàn)以呼吸肌力減退或麻痹為特征的表現(xiàn)。14遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病急性中毒個別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等，6-12月逐漸恢復。與膽堿

6、酯酶抑制無關 ，可能與神經(jīng)組織中神經(jīng)病靶酯酶老化有關。15其他特殊表現(xiàn)1.反跳：患者經(jīng)搶救明顯好轉后，重新出現(xiàn)中毒癥狀，至病情急劇惡化甚至死亡。多發(fā)生在中毒后2-8天，原因主要與毒物吸收、農(nóng)藥種類、復能劑停用過早或減量過快有關。2.遲發(fā)性猝死：病情好轉后，突然發(fā)生“電擊式”死亡，多發(fā)生中毒后3-15天，原因為中毒對心臟的遲發(fā)性毒作用。16急性中毒分級：輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小AchE活力50-70 。中度中毒：除上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚AchE 30-50 。重度中毒：除上述癥狀外

7、，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫AchE30 。 17【實驗室檢查】一、全血膽堿酯酶活力測定特異性指標，中毒程度療效預后。正常人血膽堿酯酶活力值100%，70%50%為輕度中毒，50%30%為中度中毒，30%以下為重度中毒。二、尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定可以作為毒物接觸的指標。對硫磷、甲基對硫磷對硝基酚敵百蟲三氯乙醇18接觸史或誤服、自服有機磷農(nóng)藥史 患者口中、衣物、嘔吐物或胃液中有強烈的大蒜氣味 臨床表現(xiàn)：瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現(xiàn)。實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力降低 診 斷19脫離中毒現(xiàn)場（催吐 ）清除污染物（清洗皮膚、洗胃、導瀉）及時應用解

8、毒劑對癥支持治療（呼吸 循環(huán)）治療原則20治療措施：一、終止接觸 將中毒患者立即撤離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物，用微溫的清水、肥皂水、或弱堿液（15碳酸氫鈉溶液）清洗皮膚、毛發(fā)和指甲，直到聞不到農(nóng)藥氣味為止，必要時反復清洗（清洗方式以沖洗最佳）。21二、清除尚未吸收的毒物：1催吐：適應于神志清楚、生命體征平穩(wěn)、配合治療的病人?？蓢诟啦∪孙嬎?00500ml，然后壓迫舌根，刺激咽后壁催吐，也可口服吐根堿糖漿催吐。2洗胃：盡早洗胃，即使中毒12小時以上臨床癥狀無好轉者仍需洗胃?？诜卸菊哂们逅?、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或15000高錳酸鉀溶液（馬拉硫磷、樂果、對硫磷及內(nèi)吸磷忌用）反復洗胃，直至洗

9、清為止3導瀉：然后給硫酸鈉或硫酸鎂導瀉。4、沖洗：眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。22三、特效解毒藥的使用231抗膽堿藥阿托品 24為急性有機磷殺蟲劑中毒最常用的藥物,通過阻斷乙酰膽堿的M樣作用,減輕或消除毒物所致的毒蕈堿樣癥狀及對中樞的抑制 對煙堿樣癥狀無效作用特點25早期、足量、重復，直至毒蕈堿樣癥狀明顯改善或達到阿托品化，然后減量維持治療，病情穩(wěn)定后及時停藥 使用原則26早期、足量、反復使用，迅速達到“阿托品化”，并給予維持量。阿托品化：瞳孔明顯擴大；口干、皮膚干燥；顏面潮紅；心率加快；肺部濕羅音消失。 27阿托品化是一種臨床狀態(tài)，指在給予足量阿托品后毒蕈堿樣癥狀消失，并出現(xiàn)

10、輕度阿托品藥物反應，既已達良好的治療目的，也不至于引起阿托品中毒 主要指標為：皮膚干燥、口干、顏面潮紅、心率加快在90100次/min左右，瞳孔較前擴大并不再縮小，肺部啰音消失、體溫輕度增高并有輕度煩躁。 對阿托品化的判斷既不能片面強調(diào)某一項指標，也不能要求全部指標，應根據(jù)皮膚、粘膜、瞳孔、體溫、心率、意識及肺部啰音等進行綜合分析 。阿托品化28瞳孔明顯擴大、顏面紫紅，皮膚干燥 原意識清楚的病人又出現(xiàn)神志模糊、譫妄、幻覺、狂燥不安、抽搐或昏迷 心動過速（超過140次/分） 體溫達39-40OC 高度腹脹或伴有尿潴留阿托品中毒29快速阿托品化階段：一般認為阿托品化時間應盡可能早，一般要在13 h

11、內(nèi)，最好在1h內(nèi)達到阿托品化，最遲不應超過12h，否則預后較差 阿托品化的維持階段：達到阿托品化后，根據(jù)病情相應給予較小劑量及延長給藥間隔時間，保持輕度的阿托品化24h，然后再逐漸減少阿托品用量，極端重度中毒者應維持2448h 恢復階段：根據(jù)中毒癥狀的改善和AchE的活力測定逐步減量到停藥，一般約需27d 使用方法302膽堿酯酶復活劑 31停藥指證煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)癥狀消失或膽堿酯酶活性恢復正常 32對癥支持血液凈化呼吸支持循環(huán)穩(wěn)定營養(yǎng)支持3334急診血液凈化技術急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液凈化（CBP) 對縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時可作非特異治療手段對阿托品中毒

12、患者可行HP 3435機械通氣應用 氣管插管適應證 出現(xiàn)重度肺水腫、腦水腫、中毒性低氧血癥者氣管切開術指征彌散性肺泡肺水腫，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴頻發(fā)性抽搐或明顯發(fā)紺重度喉水腫，-度吸氣性呼吸困難出現(xiàn)明顯呼吸循環(huán)衰竭 3536營養(yǎng)支持原則：首先對病人無傷害給予充分蛋白質較攝入熱量的多少更重要盡可能胃腸道進食，腸外營養(yǎng)補足蛋白質和熱量按照NRS2002(ESPEN)評分，3分者即有營養(yǎng)不良風險，需進行營養(yǎng)支持，并非所有不能進食的病人都適合注意時機，對呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定及水電解質、酸堿平衡紊亂病人，即使足夠營養(yǎng)，亦難吸收利用3637長托寧搶救AOPP技術是指以長托寧、氯解磷定為主治療藥物規(guī)范洗胃

13、、血液灌流等技術呼吸道管理和基礎生命支持改善和平衡內(nèi)環(huán)境強調(diào)院前及院內(nèi)急救措施 3738鹽酸戊乙奎醚臨床特點同時作用外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 同時作用于M、N樣受體 對M受體亞型選擇性 治療的安全性 半衰期長，使臨床用藥、病情觀察、護理更簡便、易行長托寧取代阿托品的必然性3839不同膽堿能受體阻滯劑作用特點3940阿托品抗膽堿特點外周M受體有較強作用，對N受體無明顯作用持續(xù)作用較短（T1/2 2h），必須頻繁重復給藥對M受體亞型無選擇性作用，毒副作用較大40241AOPP救治中反復大劑量給予阿托品的危害性反復大劑量阿托品ACh釋放MChR膽堿能危象阿托品依賴AChE活力ACh累積AChE活力（磷?；?/p>

14、AChE）(底物抑制效應)反跳或死亡（類似有機磷農(nóng) 藥中毒癥狀）41劑 量效 應 0鹽酸戊乙奎醚和阿托品的量效關系示意圖鹽酸戊乙奎醚阿托品4243有機磷中毒長托寧救治特點保留M2負反饋作用控制受體上調(diào)防止反跳發(fā)生 利于AchE的復能 癥狀和體征好轉快 減少乙酰膽堿釋放量不影響心率 43244保證呼吸系統(tǒng)正常功能興奮呼吸中樞減輕SIRS對抗各種呼吸抑制通暢氣道、保證供氧防止氣道阻塞、保證通氣防止各種因素呼吸系統(tǒng)影響減少呼吸道分泌物解除呼吸道痙攣防止肺水腫44245保證循環(huán)系統(tǒng)的正常對心率影響小平衡植物神經(jīng)穩(wěn)定心率，不增加心肌氧耗保證大循環(huán)穩(wěn)定，保持血壓平穩(wěn)穩(wěn)定循環(huán)、血流動力學減輕肺損提高順應性維

15、持小循環(huán)穩(wěn)定，保證肺循環(huán)減輕SCLS、改善微循環(huán)調(diào)控炎癥因子、防止SIRS45246神經(jīng)節(jié)阻斷及調(diào)節(jié)作用抑制應激自主（植物）神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺髓質交感神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)N1乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿N1腎上腺髓質N1釋放兒茶酚胺類： 腎上腺素及去甲 腎上腺素入血 腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素能受體乙酰膽堿膽堿能受體M2乙酰膽堿N2保留M2+阻斷N1M2M24647長托寧應用原則及注意事項用藥原則：盡早足量，快速達到長托寧化長托寧(首次)：輕度中毒 1mg im 中度中毒 2mg im 重度中毒 3mg im中重度中毒者力爭在第三次給藥達到足早，按每30-40min觀察給藥，也就是在1

16、.5-2h給到足量4748長托寧應用注意事項觀察中應用，應用中觀察心率明顯加快或瞳孔明顯散大者注意減量觀察常規(guī)劑量癥狀改善不明顯者，密切觀察三干（舌干、前胸后背、肺部羅音），直到達到長托寧化4849長托寧化后藥物應用應用長托寧過程中，其用量及用藥頻度與ChE復能劑使用方法密切相關，也與血液灌流等相關牢固樹立 長托寧治標和AchE復能劑治本作用 ，掌握兩者用量之間的相關性和時效性 49女，32歲，爭吵后自服“敵百蟲30ml”1小時后急診入院。體檢：淺昏迷，呼吸困難，皮膚濕冷，口唇、肢端紫紺；雙肺濕性羅音；可見肌束顫動。血膽堿酯酶活性為15%。 病 例50 A 急性有機磷農(nóng)藥中毒，輕度 B 急性有機磷農(nóng)藥，中度 C 急性有機磷農(nóng)藥中毒，重度 D 癔病發(fā)作 E 急性腦血管意外該病人的診斷是51A 2%碳酸氫鈉溶液B 1%碳酸