鄭洛新國(guó)家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化

1、鄭洛新國(guó)家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理機(jī)構(gòu)申報(bào)書鄭洛新國(guó)家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化 引導(dǎo)基金管理機(jī)構(gòu)申報(bào)書 申請(qǐng)單位： （簽章） 地 址： 負(fù) 責(zé) 人： （簽字） 聯(lián) 系 人： 手 機(jī) 號(hào)： 電子郵箱： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日申報(bào)書清單序號(hào)文件名或文件內(nèi)容備注1申請(qǐng)機(jī)構(gòu)情況1.1申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本情況表表11.2申請(qǐng)機(jī)構(gòu)主要管理人員情況表表21.3申請(qǐng)機(jī)構(gòu)所管理基金情況表表31.4申請(qǐng)機(jī)構(gòu)近2年設(shè)立基金的募集情況，內(nèi)容包括募集起始和完成時(shí)間，是否有第三方機(jī)構(gòu)幫助募集 （募集金額）等1.5申請(qǐng)機(jī)構(gòu)業(yè)績(jī)說(shuō)明，內(nèi)容包括至少4個(gè)的牽頭主導(dǎo)投資案例介紹（其中包含一個(gè)失敗案例）以及投資企業(yè)列表表42

2、合作方案2.1轉(zhuǎn)化基金要素表表52.2轉(zhuǎn)化基金申報(bào)方案表62.3基金章程或合伙協(xié)議（草）2.4出資人承諾函表72.5委托管理協(xié)議（草）、資金托管協(xié)議（草）2.6鄭洛新國(guó)家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理團(tuán)隊(duì)情況表表83證明材料（如無(wú)特別說(shuō)明，請(qǐng)?zhí)峁┘由w公章復(fù)印件）3.1申請(qǐng)機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證及工商基本情況表3.2申請(qǐng)機(jī)構(gòu)公司章程或合伙協(xié)議3.3中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)私募基金管理人登記備案證明3.4激勵(lì)約束、風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制、盡職調(diào)查及投資決策機(jī)制等內(nèi)部制度文件3.5申請(qǐng)機(jī)構(gòu)2015、2016年度審計(jì)報(bào)告3.6所管理、受托管理及擔(dān)任財(cái)務(wù)顧問(wèn)的基金營(yíng)業(yè)執(zhí)照及工商基本情況表3

3、.7所管理、受托管理及擔(dān)任財(cái)務(wù)顧問(wèn)的基金出具證明函（加蓋公章原件），內(nèi)容包括委托管理協(xié)議簽署各方名稱、主要委托管理內(nèi)容如委托管理資金規(guī)模、委托管理起止時(shí)間、投資管理工作職責(zé)、管理費(fèi)用及收益分配原則等3.8申請(qǐng)機(jī)構(gòu)及投資管理人員無(wú)受過(guò)行政主管機(jī)關(guān)或司法機(jī)關(guān)處罰不良記錄說(shuō)明材料（加蓋公章原件）4其他補(bǔ)充材料（以上表格如有需要，可自行添加行填寫）表1： 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本情況表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱擬組建基金投資策略投資領(lǐng)域和資金比例：投資階段和資金比例：申請(qǐng)機(jī)構(gòu)承諾出資額計(jì)劃結(jié)束募集時(shí)間申請(qǐng)機(jī)構(gòu)注冊(cè)資金實(shí)繳注冊(cè)資金申請(qǐng)機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法人代表/負(fù)責(zé)人申請(qǐng)機(jī)構(gòu)股東及持股比例申請(qǐng)機(jī)構(gòu)聯(lián)系人/聯(lián)系方式姓名職務(wù)辦公電

4、話手機(jī)傳真電子郵件通信地址曾受托管理基金數(shù)量、資金規(guī)模及收益水平已投資項(xiàng)目情況累計(jì)項(xiàng)目數(shù)量累計(jì)投資金額獲得后續(xù)增值融資項(xiàng)目數(shù)已實(shí)現(xiàn)上市、“新三板”掛牌及退出項(xiàng)目數(shù)情況累計(jì)項(xiàng)目數(shù)量 累計(jì)投資金額 曾投資于擬組建基金主投領(lǐng)域企業(yè)情況累計(jì)項(xiàng)目數(shù)量累計(jì)投資金額獲得后續(xù)增值融資項(xiàng)目數(shù)備案情況申請(qǐng)機(jī)構(gòu)是否在政府主管部門備案且處于年檢有效期限內(nèi)是 否 本單位鄭重承諾，此次申請(qǐng)所提交的全部文件及資料均為真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。如果出現(xiàn)與鄭洛新國(guó)家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金實(shí)施方案及國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)嚴(yán)禁發(fā)生的行為，本單位將承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任。 負(fù)責(zé)人簽名 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)蓋章 表2： 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)主要管理人員情

5、況表姓 名出生年月職 務(wù)畢業(yè)院校學(xué) 歷專 業(yè)工作簡(jiǎn)歷關(guān)注領(lǐng)域及主要業(yè)績(jī)包括但不限于法定代表人和高級(jí)管理人員，主要提供主要管理人員情況表及其身份證復(fù)印件、相關(guān)畢業(yè)證書、職業(yè)證書復(fù)印件等。表3： 申報(bào)機(jī)構(gòu)所管理基金情況序號(hào)基金名稱基金規(guī)模（萬(wàn)元）基金存續(xù)期（設(shè)立年月）主要股東（合伙人）及持股比例投資策略（包括主要投資行業(yè)、投資階段、區(qū)域）已投項(xiàng)目情況（包括已投未退出項(xiàng)目的名稱、投資時(shí)間、投資金額、持股比例、投資后項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)情況及擬退出方式）已退出項(xiàng)目（包括項(xiàng)目名稱、投資時(shí)間、投資金額、持股比例、退出方式及收益情況，若該基金存續(xù)期已結(jié)束，請(qǐng)給出IRR值）12345678910表4： 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)投資企業(yè)列

6、表序號(hào)項(xiàng)目名稱行業(yè)投資時(shí)間投資輪次投資金額占股比例是否牽頭投資人派出董事是否派出、招聘高管投資是否在盈虧平衡點(diǎn)后對(duì)項(xiàng)目導(dǎo)入資源或提供幫助投資退出時(shí)間退出方式投資收益項(xiàng)目是否有后續(xù)增值融資項(xiàng)目公司聯(lián)系人及電話表5： 轉(zhuǎn)化基金要素表序號(hào)要素內(nèi)容1基金性質(zhì)（組織形式）2基金注冊(cè)地3擬設(shè)立子基金行業(yè)4擬設(shè)立子基金區(qū)域5基金存續(xù)期（封閉期）6基金社會(huì)出資人情況(按金額由大到小排列)7管理費(fèi)與業(yè)績(jī)獎(jiǎng)勵(lì)8投委會(huì)構(gòu)成及議事規(guī)則9設(shè)立子基金進(jìn)度安排10基金其他重要情況表6： 鄭洛新國(guó)家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金申報(bào)方案提綱一、基金的組建方案包括基金組織形式、基金規(guī)模、出資構(gòu)成、各出資人介紹、基金存續(xù)期限

7、、投資目標(biāo)領(lǐng)域、行業(yè)及區(qū)域、投資退出方式、發(fā)起人和基金管理機(jī)構(gòu)、管理架構(gòu)、基金托管機(jī)構(gòu)、基金費(fèi)用和收益分配、風(fēng)險(xiǎn)提示等。二、基金管理團(tuán)隊(duì)包括管理公司情況介紹（包括股東構(gòu)成，在管理基金規(guī)模等），管理團(tuán)隊(duì)組成情況、核心成員（創(chuàng)始人、投資決策人以及對(duì)管理運(yùn)營(yíng)有重大影響的個(gè)人） 簡(jiǎn)介、章程、投資決策委員會(huì)的設(shè)置、核心成員以往投資業(yè)績(jī)、成功投資與退出的案例、投資失敗案例及失敗原因等。鄭洛新國(guó)家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理團(tuán)隊(duì)組成情況、核心成員簡(jiǎn)介，以往投資業(yè)績(jī)、成功投資與退出的案例、投資失敗案例及失敗原因等。三、投資決策、風(fēng)險(xiǎn)控制與激勵(lì)約束機(jī)制包括基金的投資理念、投資策略、項(xiàng)目遴選程序、盡職調(diào)

8、查流程與標(biāo)準(zhǔn)、投資決策架構(gòu)與流程、風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制、投后管理制度、投資管理團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)體系與績(jī)效考核體系等。四、募資方案包括募資計(jì)劃，募資對(duì)象、資金募集進(jìn)展情況、有出資意向機(jī)構(gòu)或個(gè)人的情況等。五、子基金設(shè)立方案包括對(duì)擬設(shè)立子基金的布局思路，有合作的子基金管理機(jī)構(gòu)情況，擬設(shè)立子基金初步時(shí)間安排等。六、其他需說(shuō)明情況本機(jī)構(gòu)資源及優(yōu)勢(shì)分析，請(qǐng)重點(diǎn)描述本機(jī)構(gòu)在河南省情了解及合作、政府引導(dǎo)基金管理、資金募集方面的優(yōu)勢(shì)。表7 出資承諾函省科技廳、省財(cái)政廳、鄭州市政府：【出資人】擬參與出資設(shè)立鄭洛新國(guó)家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金，現(xiàn)向貴單位鄭重承諾如下：一、【出資人】向該基金出資【】萬(wàn)元，參與基金設(shè)立；二、在收到該基金的基金管理機(jī)構(gòu)出資通知后10個(gè)工作日內(nèi)，一次性將全部出資資金