泌尿外科重點總結(jié)

1、第六十三章泌尿系統(tǒng)損傷腎損傷的分類：（重點!）1）輕度腎損傷：淺表腎實質(zhì)撕裂傷；小的包膜下血腫；腎挫傷2）重度腎損傷：腎實質(zhì)深度裂傷；腎血管蒂損傷；腎粉碎傷腎損傷的非手術(shù)治療：1）絕對臥床休息2-4周，待病情穩(wěn)定、尿檢正常才能離床活動；2）密切觀察生命體征的變化；3）補充血容量和熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量；4）觀察血尿情況，定時檢測血紅蛋白及紅細(xì)胞比容，了解出血情況；5）每日檢查傷側(cè)局部情況，如觸及腫塊，應(yīng)準(zhǔn)確測量并記錄其大小，以便比較；6）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；7）應(yīng)用止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥治療。腎損傷的手術(shù)適應(yīng)證：（重點!！）1）開放性腎損傷：特別是槍傷或銳器傷,應(yīng)行腹部探查2）難以控

2、制的出血：盡量保留腎臟3）腎粉碎傷：盡可能保留，縫合止血。損傷嚴(yán)重，如對側(cè)腎功能好，可行腎切除。4）腎盂破裂：出現(xiàn)嚴(yán)重尿外滲，縫合腎盂，并引流。5）腎蒂傷:一般出血嚴(yán)重，行腎切除,以挽救生命。6）合并腹腔臟器損傷：同時進行臟器治療.7）嚴(yán)重尿外滲:縫合并引流。保守治療期間出現(xiàn)下列指證也應(yīng)手術(shù)探查：1）經(jīng)積極抗休克治療后癥狀未見改善，懷疑有內(nèi)出血；2）血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細(xì)胞比容繼續(xù)降低；3）腰腹部腫塊增大；4）疑有腹腔內(nèi)臟器損傷.腎損傷的臨床表現(xiàn)：休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊和皮下瘀斑、發(fā)熱輸尿管損傷:醫(yī)源性常見，下1/3段常見。輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)：尿痿、無尿、血尿、梗阻膀胱損傷的病因

3、:開放性損傷、閉合性損傷、醫(yī)源性損傷、自發(fā)性膀胱破裂膀胱損傷的病理：膀胱挫傷、膀胱切割傷、膀胱破裂膀胱破裂的分型:腹膜外型、腹膜內(nèi)型、混合型膀胱損傷的臨床表現(xiàn)：休克、排尿困難和血尿、疼痛、局部腫脹和皮膚瘀斑、氮質(zhì)血癥、尿痿膀胱破裂的處理原則：完全的尿流改道，充分引流外滲尿液，閉合膀胱壁缺損前、后尿道損傷鑒別：（重點!）易受損部位損傷原因血腫部位主要臨床特點處理前尿道（陰莖部+ 球部，更多見）球部騎跨傷會陰部、陰囊、腹 股溝區(qū)尿道出血一期縫合后尿道（膜部+前 列腺部）膜部交通事故骨盆骨折恥骨后、膀胱區(qū)、 前列腺區(qū)失血性休克尿道會師 復(fù)位術(shù)14.膀胱腹膜內(nèi)外破裂的鑒別鑒別膀胱腹膜外破裂膀胱腹膜內(nèi)破

4、裂發(fā)生概率較多見較少見原因多見于骨盆骨折多發(fā)生于膀胱充盈時滲液盆腔內(nèi)膀胱周圍及恥骨后間隙流入腹腔疼痛位置前壁破裂,恥骨上疼痛;后壁破裂直腸周圍疼痛導(dǎo)致急性腹膜炎，下腹痛氮質(zhì)血癥無有處理開放性損傷，手術(shù)探查；閉合性損 手術(shù)探查，修復(fù)膀胱 傷，根據(jù)損傷程度處理第六十四章 泌尿、男生殖系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染的途徑：上行感染、血行感染、淋巴感染、直接蔓延感染泌尿系統(tǒng)感染的最常見病原菌：大腸桿菌泌尿生殖系統(tǒng)感染的典型癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激癥狀（重點！）腎盂腎炎的治療原則：（重點！ ?。?）全身治療：休息、輸液、多飲水；2）抗菌藥物治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)

5、果選擇有效抗生素.療程7-14天,靜脈用藥在體溫正常，癥狀 改善，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改口服治療.3）對癥治療：緩解膀胱刺激癥狀（堿性藥物、維拉帕米慢性前列腺炎分類：慢性細(xì)菌性前列腺炎、慢性非細(xì)菌性前列腺炎、前列腺痛泌尿系統(tǒng)感染的誘發(fā)因素:機體免疫功能下降、抗感染能力減弱；梗阻因素；醫(yī)源性因素第六十五章泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的感染途徑：血行感染、接觸感染、淋巴感染你、直接蔓延泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的化療原則：早期、聯(lián)合、適量、律規(guī)、全程病理型腎結(jié)核無臨床癥狀，累及雙腎；臨床型腎結(jié)核出現(xiàn)癥狀，多為單側(cè).結(jié)核型膿腎：極少數(shù)情況下，腎實質(zhì)大部或全部被膿腫取代，形成結(jié)核型膿腎或腎積膿.輸尿管結(jié)核最常見

6、于下段，尤其是輸尿管膀胱連接處，其次是上段。Autonephrectomy自行腎切除/腎自截：是輸尿管結(jié)核的嚴(yán)重表現(xiàn)，輸尿管完全閉塞，尿液不能排入膀胱， 膀胱刺激癥狀好轉(zhuǎn)；腎因壞死物質(zhì)積聚而廣泛破壞，功能逐漸全部喪失，但腎內(nèi)仍有活動性結(jié)核菌，這就是 腎自截。為何一側(cè)腎結(jié)核引起對側(cè)腎積水？如何處理？（相當(dāng)重點！ ?。┌螂捉Y(jié)核病變可侵犯肌層，引起嚴(yán)重的纖維組織增生，使膀胱攣縮，容量縮小。纖維組織的增生可使對側(cè)輸尿 管口狹窄，引起腎積水.或使輸尿管口形成洞狀，閉合不全，使膀胱內(nèi)感染的尿液返流至健側(cè)腎臟，引起積水 并感染健側(cè)腎臟.根據(jù)積水側(cè)功能情況進行治療。功能尚佳者可先切除結(jié)核病腎，再解除積水梗阻。

7、若積水嚴(yán)重，腎功能不 良則應(yīng)先解除梗阻，然后切除無功能的結(jié)核腎臟。Golf hole征:膀胱鏡下可見輸尿管口擴大、內(nèi)陷，由正常裂隙狀變成洞穴狀成為“高爾夫洞征。腎結(jié)核手術(shù)腎切除的適應(yīng)證：1）無功能腎結(jié)核；2）腎實質(zhì)破壞2/3或2個大盞以上；3）合并有難以控制的高血壓；4）伴輸尿管嚴(yán)重梗阻.腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)？（書上無明確答案，需自己總結(jié)）第六十六章泌尿系統(tǒng)梗阻Hydronephrosis：腎積水。尿液在腎內(nèi)淤積，腎盂腎盞潴留的尿液超過正常容量時，成為腎積水.巨大腎積水：當(dāng)腎積水容量超過1000ml，或在小兒超過其24h尿量時，稱巨大腎積水。良性前列腺增生癥的病因是：老齡、有功能的睪丸泌尿系統(tǒng)梗阻

8、的基本病理改變是梗阻以上部位尿液淤積，尿路擴張前列腺增生起源于圍繞尿道精阜部位的移行區(qū)前列腺癌多起源于周邊區(qū)。良性前列腺增生引起排尿梗阻有機械性，動力性及繼發(fā)膀胱功能障礙三種因素良性前列腺增生癥的病理生理學(xué)：前列腺的解剖包膜和下尿路癥狀密切相關(guān)。由于該包膜的存在，增生的腺體受壓而而向尿道和膀胱膨出從 而加重尿路梗阻。前列腺增生后導(dǎo)致尿道延長、受壓變形和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。膀胱壓力增 加，逼尿肌代償肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定引起儲尿期癥狀。梗阻長期未能解除，逼尿肌失去代償能力。前列腺增生的病程分為：刺激期、代償期、失代償期。前列腺增生的臨床表現(xiàn)：儲尿期：尿頻、尿急、急迫性尿失

9、禁；排尿期:排尿躊躇、尿線變細(xì)、間斷排尿、腹壓排尿、終末滴瀝；排尿后偶：滴瀝、尿不盡。良性前列腺增生癥的并發(fā)癥：1）血尿：尿道前列腺部和膀胱粘膜充血、小靜脈淤血2）尿路或生殖道感染3）膀胱結(jié)石4）逼尿肌代償不全:膀胱憩室、慢性尿潴留5）腎功能不全6）其它：腹股溝疝、脫肛、痔前列腺增生癥的鑒別診斷：1）膀胱頸硬化癥2）前列腺癌3）尿道狹窄4）膀胱腫瘤5）神經(jīng)源性膀胱功能障礙或膀胱逼尿肌老化前列腺增生癥的治療原則：1）等待觀察輕度下尿路癥狀I(lǐng)PSS8，同時生活質(zhì)量未受到影響2）藥物治療適用于刺激期和代償早期的前列腺增生病人.包括：a受體阻滯劑、5a還原酶抑制劑、植 物類藥物及中藥3）手術(shù)治療重度B

10、PH患者或下尿路癥狀已明顯影響患者生活質(zhì)量，藥物治療效果不佳或拒絕接受藥 物治療者。恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除、恥骨后前列腺切除、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）4）其他療法：微波、射頻、激光治療等適于不能耐受手術(shù)者。BPH手術(shù)的絕對指證：1）反復(fù)尿潴留2）反復(fù)血尿3）反復(fù)泌尿系感染4）膀胱結(jié)石5）繼發(fā)上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）6）合并膀胱大憩室、腹股溝疝、嚴(yán)重痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者上尿路梗阻發(fā)生在輸尿管膀胱開口以上。下尿路梗阻發(fā)生在膀胱及其以下。第六十七章 尿石癥Urinary Stone Disease上尿路結(jié)石：腎、輸尿管結(jié)石：下尿路結(jié)石：膀胱、尿道結(jié)石上

11、尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石；下尿路 結(jié)石以磷酸鎂胺結(jié)石較多。尿路結(jié)石病生改變:可引起泌尿系統(tǒng)粘膜損傷、梗阻、感染和惡性變。腎結(jié)石（renal Calculi）的臨床表現(xiàn)：（相當(dāng)重點! !）癥狀：疼痛（腰部疼痛）;血尿（大多為鏡下血尿，少數(shù)為肉眼血尿）；排石;感染。體征:患側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛腎結(jié)石的治療目的:清除結(jié)石保護腎功能;去除病因防止結(jié)石復(fù)發(fā)體外沖擊波碎石（ESWL）的適應(yīng)證和禁忌證（考的是ESWL的定義）適于5-20mm結(jié)石絕對禁忌證妊娠婦女相對禁忌證 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路狹窄凝血功能障礙少尿性腎衰急性尿路感染嚴(yán)重的心律失常結(jié)石體積過大輸尿管結(jié)石易停留部位：輸尿管腎盂連接出、輸尿管跨越骼血管處、輸

12、尿管膀胱連接處。雙側(cè)輸尿管結(jié)石治療或合并對側(cè)腎結(jié)石治療：（重點!?。┮粋?cè)輸尿管結(jié)石合并對側(cè)腎結(jié)石，首先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)輸尿管結(jié)石：1）總腎功能正常，處理功能較差一側(cè)2）總腎功能正常較差先治療功能較好一側(cè)腎結(jié)石，亦可同時行對側(cè)腎經(jīng)皮穿刺造痿術(shù)3）雙側(cè)輸尿管結(jié)石情況類似，先處理癥狀較重一側(cè)或技術(shù)容易一側(cè)4）雙側(cè)結(jié)石同時處理第六十八章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤是膀胱癌，其次是腎癌、腎盂癌；最常見的男性生殖系統(tǒng)腫瘤是前列腺癌。腎癌有三種基本細(xì)胞類型：透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞。腎癌的臨床表現(xiàn)：（相當(dāng)重點！ ?。?）腎臟表現(xiàn)：“腎癌三聯(lián)征”血尿、腰痛、腫塊2）腎外表現(xiàn)：發(fā)燒、高血壓、

13、貧血、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高血鈣、血沉增快、消瘦3）轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀：咳嗽，骨痛，精索靜脈曲張。腎癌手術(shù)范圍包括:腎周筋膜、腎周脂肪、腎和同側(cè)腎上腺、并作區(qū)域淋巴結(jié)清掃.（重點?。﹥和畛Ｒ姷拿谀蛳到y(tǒng)腫瘤是腎母細(xì)胞瘤，典型表現(xiàn)是腹部腫塊，與WTWT2基因突變有關(guān)尿路上皮性腫瘤的特性是：多發(fā)性、復(fù)發(fā)性、系統(tǒng)性。膀胱癌的臨床表現(xiàn)：間斷全程無痛性肉眼血尿、膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）。（重點！ ?。┌螂装┑姆旨壓头制冢海ㄖ攸c！ ?。㊣級:分化良好，低度惡性；II級：分化居i、m級之間，中度惡性；m級:分化差，高度惡性。TNM分期：T:膀胱壁浸潤的深度。Tis :原位癌；多為分化差的癌細(xì)胞局限于

14、尿路上皮內(nèi)生長，分化程度I、m級T1 :腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織；T2:浸潤肌層。T2a:腫瘤侵入淺肌層（淺1/2肌層）.T2b：腫瘤侵入深肌層（深1/2肌層）.T3:腫瘤侵入膀胱周圍組織。T3a:顯微鏡所見腫瘤浸潤.T3b:肉眼所見腫瘤浸潤。T4:浸潤?quán)徑鞴?。T4a:腫瘤侵入前列腺或子宮或陰道.T4b：腫瘤侵入盆腔壁或腹壁。N:盆腔或腹腔淋巴結(jié)浸潤程度。N1:區(qū)域淋巴結(jié)浸潤M：其他器官轉(zhuǎn)移情況.M】：為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤分化程度和浸潤深度多一致，原位癌例外。腎盂和輸尿管腫瘤的手術(shù)范圍：腎、全輸尿管切除+輸尿管開口部位膀胱壁套袖切除。（重點！ !）陰莖癌的癌前病變:陰莖皮膚白斑、角化過度、乳頭狀瘤

15、.原發(fā)性睪丸腫瘤的病理分型：（重點?。┥臣?xì)胞腫瘤：精原細(xì)胞瘤，非精原細(xì)胞瘤（胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮細(xì)胞瘤、卵黃囊腫等） 非生殖細(xì)胞腫瘤 睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)記物：BHCG、AFP、LDH、PALP （胎盤堿性磷酸酶）（重點！ !）睪丸癌的治療：（重點！）采用手術(shù)、放療和化療的綜合治療精原細(xì)胞瘤放射治療極為敏感，行根治性睪丸切除術(shù)后首選放射治療，晚期者應(yīng)配合化療非精原細(xì)胞瘤對放療不敏感，行根治性睪丸切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，同時配合化療藥物。如何診斷前列腺癌？（1）病史：老年男性（2）癥狀：早期無癥狀，進展期梗阻或尿道刺激癥狀，晚期腰骶部、腿部疼痛轉(zhuǎn)移性病變癥狀:下肢水腫，淋 巴

16、結(jié)腫大，貧血，骨痛，病理性骨折，截癱。（3）體征:指肛檢查發(fā)現(xiàn)前列腺硬結(jié)，（4）腫瘤標(biāo)記物：血清PSA升高，4ng/ml。（5）影像學(xué)檢查：1）經(jīng)直腸B超：前列腺內(nèi)低回聲病變；2）MRI對前列腺癌的診斷由于CT；3）X線平片可顯示骨轉(zhuǎn)移；4）全身骨掃描：可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶（6）經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢:確診.前列腺癌的TNM分期：T0 :沒有原發(fā)瘤證據(jù)；T1 :臨床隱性瘤，肛診及影像學(xué)檢查均為陰性；T2:腫瘤限于前列腺內(nèi)；T3 :腫瘤穿透前列腺被膜；T4：腫瘤固定或侵犯精囊以外的組織。N:有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M：有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。前列腺癌ABCD分期系統(tǒng)：I期：前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，多數(shù)分化良好；II期：腫瘤局限在前列腺包膜以內(nèi)；m期：腫瘤穿破包膜并侵犯臨近器官；w期：有盆腔局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.前列腺癌的治療原則：1）觀察性等待：老人，I期，分化良好2）根治性前列腺切除術(shù)：I期3）放療:mw期4）內(nèi)分泌治療:m-w期可行睪丸切除術(shù)配合抗雄激素制劑第六十九章泌尿男生殖系統(tǒng)的其他疾病Nephroptosis：腎下垂。直立位，腎下移范圍超過一個椎體，稱為腎下垂.Varicocele （精索靜脈曲張）的手術(shù)原則：精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：高位結(jié)扎和切斷精索內(nèi)靜脈，避免結(jié)扎精索外靜脈、輸精管靜脈和精索動脈。Hydrocele （鞘膜積液）的分類：