（推薦精選）胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變

1、胰十二指腸切除術(shù)過去，現(xiàn)在，未來.1 胰腺癌相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)2 胰腺癌相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)3 胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變 James F. Pancreatic cancer surgery: past, present, and future. Chin J Cancer Res. 2015 Aug; 27(4): 332348.4 首例胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)（DP）1882年，F(xiàn)riedrich Trendelenburg 施行了第一例胰腺手術(shù)，歷時(shí)1.5小時(shí)，切除位于胰腺尾部的巨大腫瘤，術(shù)中損傷脾臟，同時(shí)行脾臟切除。患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，兩周后死于肺部感染呼吸衰竭。Schnelldorfer T, et a

2、l. Forgotten pioneers of pancreatic surgery: beyond the favorite few. Ann Surg 2008;247:191-202Friedrich Trendelenburg. 1844-19245 首例胰十二指腸切除術(shù)（PD）1898年，Alessandro Codivilla 施行了第一例胰十二指腸切除術(shù)。切除范圍：胰頭、近端十二指腸、遠(yuǎn)端胃、遠(yuǎn)端膽總管，吻合方式：胃及胰腺吻合、膽囊與空腸吻合、膽總管末端結(jié)扎，胃空腸Roux-en-Y吻合?；颊咝g(shù)后胰瘺和持續(xù)腹瀉，21天后死亡。1882年 - 1905年，有記載的胰腺切除術(shù)只有2

3、4例。Schnelldorfer T, Sarr MG. Alessandro Codivilla and the first pancreatoduodenectomy. Arch Surg 2009;144:1179-846 Whipple 二步法胰十二指腸切除術(shù)（PD）1935年，Whipple 提出二步法胰十二指腸切除術(shù)。一期行膽總管結(jié)扎，膽囊胃吻合，胃后壁與空腸吻合。二期行胰頭和十二指腸切除，空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖?；颊咝g(shù)后9個(gè)月死于膽管炎。被認(rèn)為是胰十二指腸切除術(shù)的原形。Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carci

4、noma of the ampulla of vater. Ann Surg 1935;102:763-79.7 Whipple 改良二步法胰十二指腸切除術(shù)（PD）1938年，Whipple 改良術(shù)式。一期行膽總管結(jié)扎，膽囊空腸Roux-en-Y吻合。二期行胰頭和十二指腸切除， 胃后壁與空腸吻合，空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖。Whipple AO. Surgical treatment of carcinoma of the ampullary region and head of the pancreas. Am J Surg 1938;40:260-3.8 Whipple 一步法胰十二指腸切

5、除術(shù)（PD）1940年，Whipple 提出二步法胰十二指腸切除術(shù)。切除范圍：遠(yuǎn)端胃、十二指腸、胰頭、遠(yuǎn)端膽總管。吻合方式:：胃十二指腸吻合、膽總管空腸吻合，空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖。患者術(shù)后存活9年Whipple AO. Pancreaticoduodenectomy for Islet Carcinoma: A Five-Year Follow-Up. Ann Surg 1945;121:847-529 Whipple 改良一步法胰十二指腸切除術(shù)（PD）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：胰腺導(dǎo)管與空腸粘膜縫合，24小時(shí)之內(nèi)胰腺導(dǎo)管的上皮細(xì)胞爬行至空腸粘膜上。1942年再次改良術(shù)式，切除遠(yuǎn)端胃、十二指腸、胰頭

6、、遠(yuǎn)端膽總管，膽總管與空腸殘端行端端吻合，胃殘端與空腸壁行端側(cè)吻合，胰腺殘端與空腸壁行端側(cè)吻合。1946年將橡膠管留置于胰腺空腸吻合口。Whipple AO. Observations on radical surgery for lesions of the pancreas. Surg Gynecol Obstet 1946;82:623-3110 Child 胰十二指腸切除術(shù)（PD）1944年，Child改良Whipple的術(shù)式，將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合，在其下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合。一旦發(fā)生胰瘺，則僅有胰液流出而無膽汁漏出，只要引流通暢也可痊愈；而用經(jīng)典Whippl

7、e法一旦發(fā)生胰瘺，混合的膽汁與胰液會(huì)進(jìn)入腹腔，胰酶激活后腐蝕血管，發(fā)生致命性大出血。由于Child法重建消化道較為合理，故此種吻合方式逐漸為國內(nèi)外眾學(xué)者接受并廣泛應(yīng)用于臨床。Osada S. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. JOP. 2012 Jan 10;13(1):1-6.11 胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變Codivilla, 1898Whipple, 1935Whipple, 1938Whipple, 1940Whipple, 1942Ch

8、ild, 194412 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）Traverso LW. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146:959-621978年，Traverso首先報(bào)告2例保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)。 1例為慢性鈣化性胰腺炎合并胰頭部囊腫 1例為十二指腸水平部腫瘤浸潤胰頭術(shù)式要點(diǎn)：保留胃右動(dòng)脈，切斷胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。 幽門下2cm切斷十二指腸，保存胃小彎的Latarjet神經(jīng)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好： 胃液分析顯示胃酸分泌功能正常 鋇餐透視顯示胃排空

9、功能正常13 Whipple VS PPPDCochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006053. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD006053. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11;(5):CD006053. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 11;11:CD006053. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 16;2:CD006053.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：胰瘺膽瘺胃

10、排空延遲R0切除率手術(shù)時(shí)間術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后生存率 傳統(tǒng)觀念：保留了胃的完整功能減少了傾倒綜合癥發(fā)生率增加了食物在胃內(nèi)潴留時(shí)間改善了患者術(shù)后消化功能和營養(yǎng)狀況反對者： 有殘留幽門周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)VS14 胃排空延遲Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 16;2:CD006053.手術(shù)時(shí)間Whipple VS PPPD15 Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 16;2:CD006053.Whipple VS PPPD16 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）適應(yīng)癥：早期的遠(yuǎn)端膽管癌十二指腸乳頭部癌腫塊性的慢性胰腺炎惡性度

11、較低的限局的胰頭癌禁忌癥： 腫瘤侵犯幽門胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17 胰胃吻合 胰胃吻合歷史久遠(yuǎn)1898年Codivilla 首例胰十二指腸切除術(shù)采用胰胃吻合。1946年Waugh和Clagett報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)的胰胃吻合。1967年P(guān)ark再次介紹了此手術(shù)，應(yīng)用漸多，但是遠(yuǎn)少于胰腸吻合。優(yōu)點(diǎn)：1. 胰腺與胃后壁緊貼，無長的空腸襻導(dǎo)致的牽拉撕裂作用，胰胃吻合口張力相對較小。2. 胃腔大，胰腺套入簡單，胃壁厚軟，血運(yùn)好，利于愈合，可通過胃鏡觀察吻合口。3. 胃酸缺乏腸激酶，胰酶不會(huì)被激活，對胰胃吻合口的腐蝕作用小。缺點(diǎn)：1. 從解剖和生理學(xué)上改變了胰腸間的正常順序。2. 胰酶受胃酸的破壞影響其消化功能

12、。3. 胃內(nèi)容物容易進(jìn)入胰腺管導(dǎo)致胰管堵塞。Bassi C, et al. Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy: results of a comparative study. Ann Surg 2005; 242:767771.18 Meta-analysis about Pancreaticojejunostomy Versus pancreaticogastrostomyMcKay A et al. Br J Surg. 2006 A

13、ug;93(8):929-36. Dixon E et al. Br J Surg. 2006 Nov;93(11):1435.Wente MN et al. Am J Surg. 2007 Feb;193(2):171-83.Clerveus M et al. J Gastrointest Surg. 2014 Sep;18(9):1693-704.Xiong JJ et al. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1196-208. Chen Z et al. Eur J Surg Oncol. 2014 Oct;40(10):1177-85Liu FB et al.

14、HPB (Oxford). 2015 Feb;17(2):123-30. Que W et al. Am J Surg. 2015 Jun;209(6):1074-82. doi: 10.1016胰胃吻合 VS 胰腸吻合19 胰胃吻合 VS 胰腸吻合Xiong JJ et al. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1196-208. 20 胰胃吻合 VS 胰腸吻合Xiong JJ et al. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1196-208. 21 胰胃吻合 VS 胰腸吻合Xiong JJ et al. Br J Surg. 2014 Sep;1

15、01(10):1196-208. 22 胰胃吻合 VS 胰腸吻合胰胃吻合歷史久遠(yuǎn)1898年Codivilla 首例胰十二指腸切除術(shù)采用胰胃吻合1946年Waugh和Clagett報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)的胰胃吻合1967年P(guān)ark再次介紹了此手術(shù)，應(yīng)用漸多，但是遠(yuǎn)少于胰腸吻合優(yōu)點(diǎn)：1. 胰腺與胃后壁緊貼，無長的空腸襻導(dǎo)致的牽拉撕裂作用，胰胃吻合口張力相對較小。2. 胃腔大，胰腺套入簡單，胃壁厚軟，血運(yùn)好，利于愈合，可通過胃鏡觀察吻合口。3. 胃酸缺乏腸激酶，胰酶不會(huì)被激活，對胰胃吻合口的腐蝕作用小。缺點(diǎn)：1. 從解剖和生理學(xué)上改變了胰腸間的正常順序。2. 胰酶受胃酸的破壞影響其消化功能。3. 胃內(nèi)

16、容物容易進(jìn)入胰腺管導(dǎo)致胰管堵塞。Bassi C, et al. Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy: results of a comparative study. Ann Surg 2005; 242:767771.23 消化道重建-三個(gè)吻合口 胰腸（胰胃）、胃腸、膽腸在消化道重建的三個(gè)吻合口中，胰腸吻合口最難處理，并發(fā)癥最多，爭議也最大。美國最有代表性的兩個(gè)胰腺外科中心：約翰霍普金斯醫(yī)院（Johnshopkins hospital）：胰

17、瘺發(fā)生率 14%梅奧診所(MAYO clinic)：胰瘺發(fā)生率 9.2%。胰十二指腸切除術(shù)早期常規(guī)的做法是胰管結(jié)扎，而不作吻合，胰瘺發(fā)生率較低， 但最大缺點(diǎn)是，結(jié)扎導(dǎo)致了殘留胰腺外分泌功能的立即和永久性喪失，以及內(nèi) 分泌功能的漸進(jìn)性損害，造成術(shù)后生存質(zhì)量的下降。因此，除選擇性用于少數(shù) 患者，特別是胰腺質(zhì)地柔軟難以縫合處理者，現(xiàn)已逐漸被淘汰。文獻(xiàn)中胰腸吻合術(shù)出現(xiàn)過30多種，以日本作者居多，但基本術(shù)式主要包括2種：1. 套入式胰腸吻合（Invagination pancreaticojejunostomy）：端端/端側(cè)2. 胰管對粘膜端側(cè)胰腸吻合（Duct-to-mucosa pancreatic

18、ojejunostomy）24 胰管對粘膜端側(cè)胰腸吻合（Duct-to-mucosa）J Gastrointest Surg. 2010 Feb;14(2):408-15.25 套入式端側(cè)胰腸吻合（End-to-side Invagination）J Gastrointest Surg. 2010 Feb;14(2):408-15. 26 胰管對粘膜 套入式J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):738-4727 胰管對粘膜胰腸吻合 VS 套入式胰腸吻合J Gastrointest Surg. 2015 Oct;19(10):1900-9.J Am Coll Surg.

19、 2016 Jan;222(1):10-8.無區(qū)別28 彭氏捆綁式胰腸吻合法29 彭氏捆綁式胰腸吻合法10% carbolic acidDo not penetrate the serosa-muscular layer of the jejunum.SY. Peng et al. The American Journal of Surgery 183(2002)283285SY. Peng et al. Ann Surg. 2007 May;245(5):692-8.SY. Peng et al. Updates Surg (2011) 63:6974Casadei R. Pancreato

20、logy. 2013 May-Jun;13(3):305-9. Buc E. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):705-10. 30 留置胰管內(nèi)支架 versus 不留置支架Am J Surg. 2013 Jun;205(6):718-25Br J Surg. 2012 Aug;99(8):1050-6131 留置胰管外支架 versus 不留置支架Chin J Cancer Res. 2015Aug;27(4):397-407J Gastrointest Surg. 2012 Dec;16(12):2322-35. 32 胰腺的擴(kuò)大區(qū)域性切除術(shù)胰頭癌侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)無法根治性切除腫塊。1973年，F(xiàn)ortner提出了胰腺區(qū)域性切除術(shù)的概念。 手術(shù)切除范圍包括： 門靜脈，腸系膜上靜脈在內(nèi)的全部或大部分胰腺及其周圍的軟組織及淋巴 結(jié)，肝門以下的膽道，十二指腸，部分空腸，胃和整塊橫結(jié)腸系膜。1977年，日本學(xué)者永川宅和提出“經(jīng)后腹膜途徑”胰腺擴(kuò)大區(qū)域性切除術(shù)。 術(shù)式特點(diǎn)是：在胰腺區(qū)域性切除的基礎(chǔ)上，廣范清掃腹膜淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、完全切 除胰頭神經(jīng)叢、腸系膜上動(dòng)脈和