喉罩(LMA)-麻醉

1、喉罩的臨床應用 喉罩的發(fā)明人Dr Archie Brain因發(fā)明了LMA喉罩而榮獲醫(yī)學未來創(chuàng)新獎2007年終生成就獎喉罩概述喉罩是英國麻醉醫(yī)師Brain在1981年發(fā)明的，1988年正式投入生產，1991年獲FDA批準用于臨床，使用患者數(shù)2億。喉罩通氣道（LMA）簡稱喉罩，作為 一種新型通氣道，既可以讓換讓患者自主呼吸，又能施行正壓通氣，是介于氣管插管與面罩之間的通氣工具。普通喉罩的產品特點基本結構：通氣管：彎曲、半透明狀可以適應口咽部的口腔結構且觀察管內凝集物和反流物。通氣罩：可充氣，罩體呈橢圓形，前窄后寬具有半硬質陷得底盤。充氣管：細長、具有充氣指示套囊和帶閥門的活瓣。它可經口盲插或明視經

2、口插入咽喉部，此時給喉罩氣囊部位充氣，膨脹的喉罩可以包繞并密封會厭和聲門，圍繞喉頭而形成一個低壓的密封罩，喉罩連接管通向口腔外可與呼吸機相連，可自主呼吸或正壓通氣。 喉罩較之面罩是一種更安全的通氣道, 是一種真正的聲門上氣道管理技術。經過培訓的麻醉醫(yī)師普遍認為插喉罩比氣管內插管技術更容易掌握，它可以在平臥和側臥的狀態(tài)下成功置入。當氣管插管失敗時，喉罩可以作為一種后備氣道用具。 喉罩被納入ASA困難氣道處理流程1、已預計到的困難插管，用于清醒氣管插管裝置；2、未預計到得困難插管，能用面罩通氣時，喉罩用于氣管插管的裝置3、未預計到的困難插管，面罩通氣困難時，喉罩用于通氣裝置和插管裝置。在急救復蘇中

3、，喉罩可替代面罩給氧用于急救情況下建立緊急通氣道，置入成功率高，比氣管內插管操作更為簡便，為危重患者的搶救贏得時間。喉罩與面罩氣道維持更加容易麻醉氣體滲漏量減少，污染減少.易出現(xiàn)食道返流對咽部持續(xù)壓迫，導致食道下段括約肌(LOS)反射性松馳喉罩與氣管內插管降低管理難度，提高置管和管理的速度誘導時血流動力學穩(wěn)定，耐受好，用藥少恢復期咳嗽少，SpO2高，術后咽痛發(fā)生率低即使經驗少，操作難度亦小，成功率高適用于緊急氣道管理LMA 和 ETT 放置位置比較 不通過聲門，創(chuàng)傷性??！符合目前醫(yī)學界的微創(chuàng)理念！同樣的通氣效果！單管喉罩：氣道壓力 20CMH2O雙管喉罩：氣道壓力 30CMH2O不需要使用喉鏡

4、插入技術簡單易學避免誤插入食管插入和病人蘇醒期血流動力學穩(wěn)定 減少麻醉需求(無需肌松劑)減少蘇醒期咳嗽術后咽喉疼發(fā)生率明顯降低LMA 相對于 ETT的優(yōu)點LMA喉罩比氣管插管的優(yōu)勢喉罩置入的適應癥 1.需要氣道保護而又不能行氣管內插管的病人2.需要快速控制氣道，尤其是在快速誘導期，而插管又有困難時。 3.緊急氣道救援。4.困難插管。 5.面部或頸椎病的患者特別有用。 6.門診手術的全麻病人 7.不穩(wěn)定頸椎病人的全麻。 8.當氣管插管有困難、有風險或不成功時，可以用作急救通道和光纖管道。 9.可用清醒或熟睡病人的支氣管鏡檢,危重病人的MRI檢查、CT檢查和介入治療的呼吸道管理。喉罩置入的禁忌癥

5、1.未禁食的病人。2.病態(tài)的肥胖病人阻塞性肺部疾病或異常性口咽病變。3.張口度難于通過喉罩者 。喉罩的優(yōu)點 1.使用方便、迅速、氣道維持更容易。2.無需喉鏡，與氣管插管比較，初學人員放置LMA的難度小，成功率高3.建立氣道以便自主通氣和控制通氣。4.LMA的位置即使不很理想，也多能維持氣道通暢。5.對不需肌松的長時間手術，LMA取代了面罩的作用。6.避免氣管內粘膜損傷。7.在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受，耐受LMA比氣管內導管所需的麻醉藥量也減少。8.麻醉誘導和恢復期血液動力學穩(wěn)定性提高，置管時眼內壓增高程度減少，麻醉恢復期咳嗽減少，氧飽和度提高，成人手術后咽痛發(fā)生率也降低 喉罩的缺點 1.密封效果不

6、好，胃脹氣發(fā)生率高，IPPV時會導致胃脹氣。2.LMA比面罩更易出現(xiàn)食管返流，對未禁食的病人不能完全防止誤吸。3.標準的喉罩不宜進行過強的正壓通氣。4.口腔分泌物增加，應用阿托品類藥物可減少分泌物。臨床應用的喉罩類型 根據(jù)發(fā)明時間和用途分為：第一代普通喉罩（LMA）第二代插管喉罩(ILMA)第三代加強喉罩或雙管喉罩(Proseal-LMA) 第一代普通喉罩（LMA）1.LMA-Classic：經典型喉罩：該型喉罩是第一代產品，是經典的和標準的喉罩。目前有8種型號1#、1.5#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、2.LMA-Flexible：可曲型喉罩：同屬第一代產品，喉罩的導管部分是由鑼

7、紋鋼絲組成，可以扭曲，不影響通氣。目前有六種型號2 #、2.5 #、3 #、4 #、5 #、6 #3.LMA-Unique：加強型喉罩：屬于第二代產品，喉罩導管中部經過加強，可防止牙齒咬扁。4.LMA-Fastrach：可插管型喉罩：系第二代喉罩，通過喉罩管道內可引導氣管內插管，成功率較高 5.LMA-ProSeal / Supreme：胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有雙管，一個管可通氣，另一個管可插入胃管引流。可防止返流誤吸。普通喉罩的置入步驟 選擇合適的型號、 檢查喉罩抽空氣囊、塑性、潤滑表面頭向后仰伸位，左手或助手分開病人嘴唇（嗅花位、口咽角120度）右手拇指與食指夾住通氣管道和通氣

8、罩連接處，喉罩開口向下頜將喉罩的扁平尖端壓向硬腭方向手指輕輕沿腭咽彎曲向下推喉罩繼續(xù)向軟腭下推、沿咽后壁入下咽部（不能再推進了）充氣囊、適當密封的最小氣量通氣口連接呼吸回路、試通氣LMA型號大小的選擇型號充氣量患者體重1#4ml體重4kg1.5 # 7ml 510kg（嬰兒）2#10ml1020kg（兒童）2.5#14ml2030kg（兒童）3#20ml3050kg（成人）4#30ml5070kg（成人）5#40ml70100kg（成人）6 # 40ml 100kg （成人）放置到位的喉罩喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口處，同時喉罩套囊的尖型末端塞住食管上端的開口，而套囊的其余部分位于下咽部與兩

9、側的梨狀隱窩和會厭的喉面接觸，能圍繞喉的入口產生一個不漏氣的密封圈，起到了密封圈的作用。喉罩最終位于喉咽部近端-舌根下 兩側-梨狀窩遠端-食管上括約肌 密封聲門周圍，形成有效通氣。喉罩位置正確的判斷 1、胸廓起伏和聽診：如果LMA位置正確，加壓通氣時呼吸道通暢且無漏氣感，胸部可聽到清晰的肺泡呼吸音，喉結兩側為清晰的管狀呼吸音，無異常氣流聲。自主呼吸時，貯氣囊有正常的膨縮，胸腹部無反常呼吸運動2、頸部隆起：當LMA的通氣罩充氣時，通氣罩推動甲狀腺、杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨向前移動,甲狀腺和環(huán)狀軟骨上方的組織可稍隆起。當充氣時未扯到頸部隆起時，可能是由于LMA前端折疊后插入太淺，即其仍位于口咽部所致。3

10、、張口觀察：當LMA位置正確時，LMA近端的上緣應位于舌根和扁桃體以下，從而在LMA插入后，張開病人口腔觀察不應該能夠看到通氣罩部分。如果在口咽部看到了通氣罩，則說明LMA的插入位置太淺。4、如果LMA阻塞呼吸道，人工通氣可發(fā)生困難。當LMA前端導致聲門部分梗阻時，可聽到喘鳴音。在這種情況下，加深麻醉不能使喘鳴音消失。頸部聽診亦能發(fā)現(xiàn)LMA與咽部之間的漏氣情況。5、PETCO2和呼吸力學監(jiān)測測定：PETCO2對于評估LMA通氣的滿意程度相當有用。觀察PETCO2波形有助于發(fā)現(xiàn)呼吸道的部分梗阻。麻醉減淺和肌張力恢復亦可造PETCO2波形改變，因為其可造成聲門的部分關閉。6、喉罩外口處行呼吸力學連

11、續(xù)氣道監(jiān)測（CAM）測定通氣壓力、容量、流率、順應性和阻力等指標，且以順應性環(huán)（pressure volume,PV環(huán)）和/或阻力環(huán)（flow-volume,FV環(huán)）為主的多項通氣功能指標, 觀察喉罩通氣的漏氣。7、纖支鏡檢查：必要時可用纖支鏡來檢查LMA的位置和解除呼吸道梗阻。喉罩置入到位時，用纖支鏡可看到：頭部左右擺動均不會影響喉罩的正常通氣。 LMA位置不當及處理 1、會厭向后翻轉（會厭下番）：在插入LMA的操作中，通氣罩的前端可以壓迫會厭向下移位。在麻醉病人，會厭尖部至咽腔的前后間距小于5 cm，從而當LMA在插入時出現(xiàn)通氣罩前部向上彎曲（彎向通氣罩的柵欄）時，會厭更可能被壓向下方。當

12、通氣罩內殘留有部分氣體或充滿氣體時，此種誤置的發(fā)生率增加。在病人使用肌肉松馳藥時，會厭趨于向后移動。后仰頭部可防止此種現(xiàn)象，從而在病人處于非頭后仰的頸屈曲位時，會厭更易被LMA壓向下方。2、通氣罩移位至喉內：通氣罩的前端進入喉內或與杓狀軟骨相接觸。當通氣罩的前端向通氣罩內的柵欄方向彎曲時，通氣罩的前端易對向喉部而受阻于杓狀軟骨或聲門。在插入操作中，如果未用力將通氣罩的前端粘在硬腭和咽后壁上，也易發(fā)生此類位置不當。3、LMA插入深度不足：如果LMA的插入深度不足，LMA的遠端部分位于下咽部水平以上，喉罩氣囊部分未完全進入咽喉腔，導管口腔外露過長。通過LMA插入FOB可見聲門和下咽部（食管入口）。通氣罩的前端可以壓在杓狀軟骨之上，導致杓會厭襞向內移位。通氣罩的前端亦可進入喉部。手控通氣時可聽到口腔內氣流聲，腔廓無起浮。據(jù)報道，盡管通氣罩僅插至口咽部，但通氣效果仍可相當滿意。4、LMA插入過深：LMA插入過深可使通氣罩的前端進入食管上端，通氣罩的近端可阻塞聲門；如果通氣罩充氣中將LMA固定與通氣環(huán)路連接，使通氣罩不能以正常方式向外移出，易使其嵌楔于食管上端括約肌中。 5、LMA扭轉：通氣罩可在通氣管長軸四周發(fā)生扭轉，如果在插入操作中LMA發(fā)生旋轉或在插入后未正確固定的情況下，更易發(fā)生此種問題。6、LMA折疊：如