動(dòng)靜脈內(nèi)瘺-透析病人的生命線

1、維持血液透析患者生命線 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1 內(nèi) 容 提 綱 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前評(píng)估、指導(dǎo) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的長(zhǎng)期使用及維護(hù)2尿毒癥與替代治療 尿毒癥：又稱為慢性腎功能衰竭（CRF），是由各種疾病引起的慢性腎損害使腎功能逐漸喪失、從而導(dǎo)致體內(nèi)有毒的代謝產(chǎn)物不能排除體外，水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)引起的一系列全身中毒癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征。血液透析是非常有效的腎臟替代治療方法之一3 經(jīng)過特定的血管通路將患者的血液引出體外，送入血液透析裝置通過彌散、對(duì)流、超濾的原理達(dá)到“清洗”腎的目的血液透析4血管通路是血液透析的必要條件臨時(shí)性血管通路 直接動(dòng)靜脈穿刺 中心

2、靜脈導(dǎo)管(頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈)永久性血管通路 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、半永久導(dǎo)管血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線5動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)可長(zhǎng)期使用活動(dòng)不限制，生活不受影響充足的血流量 300ml/min并發(fā)癥少6動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 手術(shù)原則 先上肢，后下肢 先非慣用側(cè)，后慣用側(cè) 先遠(yuǎn)心端，后近心端血管吻合方式 端端吻合 端側(cè)吻合 側(cè)側(cè)吻合血管是有限的自然資源，不可再生，合理使用原理：手術(shù)將外周動(dòng)脈與鄰近淺表靜脈連接，使靜脈動(dòng)脈化7 內(nèi) 容 提 綱 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前評(píng)估、指導(dǎo) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的長(zhǎng)期使用及維護(hù)8術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室檢查1保護(hù)血管1

3、醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備：輔助檢查2術(shù)前教育3術(shù)前鍛煉2健康教育39實(shí)驗(yàn)室檢查(一)凝血指標(biāo)生化指標(biāo)血常規(guī)血小板 白細(xì)胞 中性細(xì)胞 血紅蛋白 腎功能不全患者，通常情況下，凝血功能指標(biāo)異常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生除了常規(guī)指標(biāo)外，重點(diǎn)查看肝、腎功能、鉀、鈣的含量，如果數(shù)值異常，需及時(shí)調(diào)整10實(shí)驗(yàn)室檢查(二)血清八項(xiàng)：保護(hù)醫(yī)護(hù)人員、患者及醫(yī)療環(huán)境，有利于手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)的選擇、手術(shù)器械的消毒等術(shù)前檢查血型：防止手術(shù)意外，特別是一些Rh陰性之類的不多見的血型 11輔助檢查心電圖評(píng)價(jià)心臟功能，預(yù)防可能出現(xiàn)的不利于手術(shù)的原因； 胸片檢查肺部病變-炎癥，膿瘍，結(jié)核，肺氣腫，占位性病變（癌癥）。此外還可間接檢

4、查心臟疾病 ；血管超聲所有行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者必做檢查；12血管超聲目的：通過術(shù)前超聲對(duì)前臂血管的觀察與評(píng)價(jià)，選擇合適的造瘺血管是主要目的，前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈造瘺（AVF）是最常用方法 意義：彩色多普勒超聲對(duì)AVF術(shù)前檢查，能很好的了解患者的血管情況，指導(dǎo)臨床進(jìn)行手術(shù)選擇，提高手術(shù)成功率選擇血管標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈內(nèi)徑2.0mm 頭靜脈內(nèi)徑2.5mm 靜脈與動(dòng)脈管徑大小接近13術(shù)前教育患者與患者之間交流健康宣教的材料的應(yīng)用與患者交流，幫助患者解決其問題14患者準(zhǔn)備(一)保護(hù)血管擬行手術(shù)側(cè)手臂禁止抽血、輸液，注射藥物，即使對(duì)末梢小血管也禁止以上操作 保護(hù)該側(cè)手臂皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染 可適

5、當(dāng)提物品，使該側(cè)近端靜脈充盈 15患者準(zhǔn)備(二)術(shù)前鍛煉向患者講解術(shù)前鍛煉的重要性手部可適當(dāng)做握拳動(dòng)作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)每天術(shù)側(cè)手握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5分鐘，每天重復(fù)10-20次16心理準(zhǔn)備應(yīng)細(xì)心、耐心的做好解釋工作解答病人提出的各種疑問向患者講解內(nèi)瘺手術(shù)的必要性、目的、原理、過程，及手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種意外、并發(fā)癥，以及各種預(yù)防措施邀請(qǐng)已經(jīng)做完手術(shù)切效果好的病人現(xiàn)身說(shuō)教，緩解患者緊張心理告知患者生活方式的改變患者準(zhǔn)備(三)17 術(shù)中能與 醫(yī)生正確 配合、表 達(dá)疼痛 簽署知情 同意書 護(hù)士備皮返回病房后測(cè)量生命體征，觀察傷口情況手術(shù)三部曲手術(shù)當(dāng)日準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)后觀察18 內(nèi)

6、 容 提 綱 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前評(píng)估、指導(dǎo) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的長(zhǎng)期使用及維護(hù)19健康教育注意事項(xiàng)術(shù)后觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理20術(shù)后觀察(一) 觀察疼痛、血壓情況 患者術(shù)后有無(wú)胸悶、心悸、血壓波動(dòng)情況，收縮壓維持 在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90 mmHg，血壓過低會(huì) 導(dǎo)致瘺管堵塞。評(píng)估患者的疼痛程度，給予對(duì)癥處理 觀察動(dòng)靜內(nèi)瘺切口處滲血情況 (1)與傷口縫合有關(guān) （2）與血管縫合有關(guān)21術(shù)后觀察(二) 觀察切口外局部皮膚 有無(wú)紅腫炎癥現(xiàn)象，注意局部衛(wèi)生，保持敷料干燥，觀察 末梢血管充盈情況，手指有無(wú)發(fā)冷、麻木等缺血表現(xiàn) 觀察動(dòng)靜脈瘺管是否

7、通暢 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時(shí)，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)查明是否因包扎過緊或有血栓形成，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。必要時(shí)施行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通術(shù)22注意事項(xiàng)術(shù)后內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，可保持功能體位： a.平臥位時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，抬高肢體 30可采用上臂吊帶懸吊上肢前臂于功能位，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度 b.站立時(shí)可用三角巾或繃帶吊起術(shù)肢屈肘 呈 90避免肘部過度屈曲23注意事項(xiàng)注意內(nèi)瘺術(shù)肢保護(hù)，避免碰撞，防止受傷衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物內(nèi)瘺術(shù)肢避免測(cè)量血壓、靜脈抽血、靜脈輸液等治療每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔

8、、干燥，預(yù)防感染24注意事項(xiàng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后5-7天內(nèi)應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體清潔、干燥，定期更換敷料，以防傷口感染培訓(xùn)患者判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，具體方法是患者使用指尖觸摸術(shù)肢的瘺口處，若能捫及震顫或聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢；每天4次自我檢測(cè)內(nèi)瘺雜音，以免感染及內(nèi)瘺閉塞 25健康教育(一) 內(nèi)瘺術(shù)后早期，術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)做握拳動(dòng)作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成 26健康教育(二)內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)傷口愈合好靜脈管壁動(dòng)脈化靜脈充盈內(nèi)瘺建立后，一般在4周，靜脈逐漸擴(kuò)張后才能使用。老年人、肥胖病人、糖尿病人血管細(xì)、彈性差、成熟期延長(zhǎng)，一般2-3月后才能使用27 內(nèi) 容 提 綱 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原理 動(dòng)靜脈內(nèi)

9、瘺的術(shù)前評(píng)估、指導(dǎo) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的長(zhǎng)期使用及維護(hù)28動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用及維護(hù)內(nèi)瘺使用：穿刺前評(píng)估 穿刺方法 拔針壓迫內(nèi)瘺維護(hù)：內(nèi)瘺常見并發(fā)癥 內(nèi)瘺維護(hù)要點(diǎn)29內(nèi)瘺成熟使用標(biāo)準(zhǔn)成熟期：術(shù)后4周聽診雜音響亮，觸診震顫明顯血流量400-500ml/min內(nèi)瘺血管直徑6mm血管皮下深度6mm在透析過程中3-5h，能承受2支內(nèi)瘺針穿刺并 保證350-450ml/min的透析流量可用于每周2-3次長(zhǎng)期反復(fù)穿刺成熟內(nèi)瘺30穿刺前評(píng)估粗糙吹風(fēng)樣血管雜音視診觸診聽診31 穿刺用物 透析護(hù)理包：無(wú)菌治療盤1個(gè) 膠貼10貼無(wú)菌治療巾 無(wú)菌手套2副創(chuàng)可貼2貼 無(wú)菌紡紗2塊 透析用穿刺針16G、1

10、7G 型號(hào)24G23G21G16G規(guī)格（mm）0.7190.6200.8201.625流量(ml/min)1519250-35032穿刺方法(一)紐扣式穿刺定點(diǎn)階梯式穿刺方法33穿刺方法(二)穿刺角度不宜過大，約25度避開血腫、疤痕、硬結(jié)、動(dòng)脈瘤處穿刺部位距吻合口3cm如使用同一條血管穿刺，兩根穿刺針穿刺點(diǎn)應(yīng)相距5cm避免反復(fù)穿刺，做到一針見血34拔針壓迫拔針后紗墊加壓包扎，壓迫力度適宜，既要止血又不能完全阻斷血流，時(shí)間約20分鐘掌握準(zhǔn)確的壓迫點(diǎn)，壓迫位置應(yīng)在血管進(jìn)針處避免按壓時(shí)間過長(zhǎng)、壓力過大，導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成35內(nèi)瘺常見并發(fā)癥(一) 并發(fā)癥：內(nèi)瘺狹窄 血栓形成 感染 出血 假性動(dòng)脈瘤形成 發(fā)生原因： 反復(fù)同一部位穿刺 操作不規(guī)范 血流動(dòng)力學(xué)改變 36預(yù)防措施： 加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè) 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù) 避免反復(fù)在同一部位穿刺檢查措施： 彩色多普勒超聲 血管造影治療措施： 介入治療 溶栓治療 手術(shù)取栓 重新手術(shù)建立新瘺 內(nèi)瘺常見并發(fā)癥(二)37內(nèi)瘺維護(hù)要點(diǎn)(一)穿刺后24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)使用創(chuàng)可貼覆蓋，保持清潔、干燥注意觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的傷口有沒有滲血、腫脹注意動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢情況，每天4次（早、中、晚、睡前