互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的質(zhì)量管理與安全管理

1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的質(zhì)量管理與安全管理摘要：醫(yī)院不僅為患者提供醫(yī)療服務(wù)，還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。醫(yī)院是防控重大傳 染性疾病的主戰(zhàn)場(chǎng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整門診流程，開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。實(shí)踐證明，互聯(lián)網(wǎng)診療 服務(wù)在防控重大傳染性疾病期間發(fā)揮了重要作用，彌補(bǔ)了常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的不足，提高了診 療服務(wù)的實(shí)效性，得到了政府、患者、醫(yī)院和醫(yī)師的認(rèn)可。不斷推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，優(yōu) 化服務(wù)流程，是今后的發(fā)展方向。質(zhì)量管理和安全管理是互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的關(guān)鍵。門診是醫(yī)院防控重大傳染病疾病的第一道防線?；颊叩结t(yī)院就診的傳統(tǒng)模式增加了人員流 量和密度，尤其是在就診高峰時(shí)段，加大了院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，互聯(lián)網(wǎng)診療服 務(wù)以一種嶄新、便捷

2、的服務(wù)模式，得到政府、患者、醫(yī)院和醫(yī)師的認(rèn)可。它既有別于傳統(tǒng) 門診診療方式，又是對(duì)傳統(tǒng)診療方式的重要補(bǔ)充。特別是防控重大傳染性疾病期間，凸顯 其必要性和迫切性。現(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）在防控重大傳染性疾 病期間開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的實(shí)踐和體會(huì)進(jìn)行分析。1互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)實(shí)踐1.1依法依規(guī)開展互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)根據(jù)北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)、北京市中醫(yī)管理局轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管 理局關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個(gè)文件的通知，制定我院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)管 理制度。根據(jù)中華人民共和國醫(yī)師法規(guī)定，參加互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)師必須在允許的 執(zhí)業(yè)范圍和診療科目?jī)?nèi)為患者進(jìn)行診療服務(wù)。嚴(yán)格

3、執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關(guān)法 律法規(guī)，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息。發(fā)生患者信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)泄 露時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向主管部門報(bào)告，并立即采取有效應(yīng)對(duì)措施。1.2明確互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)項(xiàng)目為部分常見病、慢性病復(fù)診患者提供線上診療服務(wù)。為互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)患者提供預(yù)約掛號(hào) 服務(wù)。開展防病治病科普知識(shí)宣傳。1.3互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)要求 開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)前，要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示，獲得患者的知情同意方可進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診 療服務(wù)。醫(yī)師需要掌握患者病歷資料，確定患者在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為某種或某幾種 常見病、慢性病后，可以針對(duì)相同診斷進(jìn)行復(fù)診?；颊叱霈F(xiàn)病情變化，需要醫(yī)師親自診查 時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)終止互聯(lián)網(wǎng)診

4、療服務(wù)，告知患者到醫(yī)院就診。完善信息系統(tǒng)建設(shè)，保證互聯(lián) 網(wǎng)診療服務(wù)全程留痕，有可溯性。1.4參加互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)師準(zhǔn)入要求參加互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)師，必須為我院在職的注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。專業(yè)技術(shù)職稱主治醫(yī)師以 上，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)。未受過行政處罰，未發(fā)生過不良輿情事件。參加醫(yī) 院組織的崗前培訓(xùn)，知曉互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)管理制度，熟練掌握軟件使用流程等?？己撕细?， 方可開展互聯(lián)網(wǎng)診療工作。1.5互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)資格審批及備案流程醫(yī)師本人在醫(yī)院OA上填寫互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)申請(qǐng)表，提交醫(yī)師個(gè)人信息及相關(guān)資格證 明，包括醫(yī)師姓名、身份證號(hào)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師號(hào)、醫(yī)院工號(hào)、手機(jī)號(hào)、科室名稱、專業(yè)技術(shù)職 稱及晉升時(shí)間、專業(yè)

5、特色、工作經(jīng)歷簡(jiǎn)介、是否有過醫(yī)患糾紛或不良輿情等?？浦魅螌徍?通過后，分別由人力資源處等主管部門審核申請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、是否有 過醫(yī)患糾紛或不良輿情，之后由門診部按照準(zhǔn)入要求綜合審核申請(qǐng)醫(yī)師的資質(zhì)，通過后在 信息中心備案。通過審核后，申請(qǐng)醫(yī)師方可開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。1.6取消互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)資格要求醫(yī)師完成科室和醫(yī)院工作的基礎(chǔ)上，方可參加互聯(lián)網(wǎng)診療工作?；ヂ?lián)網(wǎng)診療工作期間， 發(fā)生患者投訴、引發(fā)不良輿情、收到紀(jì)檢舉報(bào)等，經(jīng)調(diào)查后認(rèn)為當(dāng)事人有責(zé)任，則取消醫(yī) 師互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的資格。1.7互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量與安全管理1.7.1實(shí)行互聯(lián)網(wǎng)診療電子實(shí)名認(rèn)證管理。醫(yī)師進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)時(shí)，必須

6、妥善保管其賬號(hào)，保證密碼的復(fù)雜度。嚴(yán)禁將賬號(hào)和密 碼泄露給他人。醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)中書寫電子病歷、開具電子處方時(shí)，必須使用其唯 一的數(shù)字憑證?；颊咻斎氡救诵畔?，實(shí)名認(rèn)證，確認(rèn)為復(fù)診患者，方可開始互聯(lián)網(wǎng)診療服 務(wù)。1.7.2電子病歷管理。參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版），醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)電子病歷進(jìn)行管理。 制定電子病歷書寫規(guī)范，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、流行病學(xué)史、初步診 斷、健康提示、處置意見、接診醫(yī)師電子簽章等。要求互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)師認(rèn)真、如實(shí)、 規(guī)范、及時(shí)為患者書寫電子病歷，保證服務(wù)質(zhì)量與安全。1.7.3電子處方管理。參照處方管理辦法，醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)電子處

7、方進(jìn)行管理，制定電子處方書寫規(guī) 范?；颊咭话阈畔ㄐ彰?、性別、年齡、疾病診斷、報(bào)銷類別等；處方正文包括藥品通 用名稱、單次使用劑量、給藥途徑、每日使用頻次、開藥時(shí)限等；處方后記包括開具處方 時(shí)間、醫(yī)師電子簽章、藥師審核結(jié)果、審核藥師的電子簽章；處方溫馨提示包括處方有效 時(shí)間、用藥注意事項(xiàng)、患者選擇藥費(fèi)支付方式、是否需要第三方派送藥品等。1.7.4藥品目錄管理。以“嚴(yán)格審查、安全第一、逐步開放”為原則，在線下門診藥品目錄的基礎(chǔ)上擬定互聯(lián)網(wǎng) 診療藥品目錄。上報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)審批備案。明確規(guī)定國家基本藥品目錄優(yōu)先開放， 麻醉藥品、精神類藥品、抗菌藥物、抗結(jié)核藥物、兒童藥品、針劑、草藥等特殊藥品

8、暫不 列入互聯(lián)網(wǎng)診療藥品目錄。1.7.5建立處方審核制度和前置審核系統(tǒng)。參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范，醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)電子處方審核進(jìn)行管理。規(guī)定藥 師根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對(duì)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的處方進(jìn) 行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥的決定。藥師是處方審核工作 的第一責(zé)任人。審核通過的處方方可進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配流程。依托互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)平臺(tái)，建 立處方前置審核系統(tǒng)，將處方審核發(fā)現(xiàn)的問題及改進(jìn)建議推送給醫(yī)師，加強(qiáng)藥師-醫(yī)師互 動(dòng)，確?；颊哂盟幇踩?。2結(jié)果2.1科室及醫(yī)師積極參與互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)院對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行審批，截至目前線上醫(yī)師363名，來自全院參

9、與門診工作的臨 床科室共計(jì)29個(gè)，主要有神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、心臟內(nèi)科、內(nèi) 分泌科、呼吸科等。2.2專業(yè)科室互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量占比與日常門診量構(gòu)成比存在差異我院是一所以神經(jīng)病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)為特色的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，門診量的構(gòu)成反映出特色 學(xué)科的優(yōu)勢(shì)。2020年37月，防控重大傳染性疾病期間，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量占比前5位 的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、普外科和兒科，占全院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的78.0%。2019年，門診量占比前5位的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、心臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化 科和婦產(chǎn)科，占全院門診量的46.1%。互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量前5位科室的占比，遠(yuǎn)高于門診 量前5位科室的

10、占比，說明互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的專業(yè)需求較為集中。表1和表2顯示，神經(jīng) 內(nèi)科門診量和互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量占比均為第1位，反映出特色學(xué)科的主導(dǎo)位置。內(nèi)分泌科 門診量和互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量占比均為第3位，說明慢性病患者對(duì)線上和線下的需求量均較 高。婦產(chǎn)科、普外科和兒科的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)量占比位次均高于門診量占比位次，這種差異與 孕產(chǎn)婦、腫瘤患者、患兒家長(zhǎng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的需求和認(rèn)可有關(guān)。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)診 療服務(wù)的覆蓋范圍擴(kuò)大，特別是在出現(xiàn)重大傳染性疾病期間，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量與線下門 診量比例由6.0%。升至12.5%。2.3互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)與日常門診診療工作的內(nèi)容存在差異互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)內(nèi)容主要是以圖文形式進(jìn)行病情的專

11、業(yè)咨詢，解答檢驗(yàn)檢查報(bào)告、調(diào)整診 療方案、用藥指導(dǎo)、護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)約門診復(fù)診時(shí)間等，占比90%以上；其余內(nèi)容是防控期 間對(duì)發(fā)熱患者的就診指導(dǎo)，以及門診就診注意事項(xiàng)等。與日常門診工作不同的是，線上開 具處方的需求不高。可能與醫(yī)患雙方的認(rèn)可有關(guān)，尚需進(jìn)一步探索，如建立藥品標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù) 庫、加強(qiáng)物流配送監(jiān)管、發(fā)揮第三方平臺(tái)的審查義務(wù)、加強(qiáng)一線監(jiān)管人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)藥品監(jiān) 管能力的培訓(xùn)等2.4互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的評(píng)價(jià)截至目前，尚未收到患者有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的信訪件和不良輿情?；颊咴\后在線滿意度 調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、及時(shí)應(yīng)答、準(zhǔn)確解答咨詢等多方 面的診療服務(wù)給予肯定評(píng)價(jià)。3討論3.1防控重

12、大傳染性疾病對(duì)門診的影響醫(yī)院不僅為患者提供醫(yī)療服務(wù)，還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，包括傳染病防控工作、應(yīng) 對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、慢性病管理、健康教育等。防控重大傳染性疾病期間，政府啟動(dòng)突 發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。動(dòng)員全社會(huì)力量，聯(lián)防聯(lián)控，內(nèi)防疫情擴(kuò)散和反彈，外防疫情 輸入。醫(yī)院成為防控重大傳染性疾病的主戰(zhàn)場(chǎng)。及時(shí)調(diào)整門診流程，降低醫(yī)院內(nèi)部交叉感 染的風(fēng)險(xiǎn)，開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)勢(shì)在必行。改動(dòng)較大的流程是，一是實(shí)行非急診全面預(yù)約， 取消就診當(dāng)日窗口掛號(hào)，引導(dǎo)患者通過政府舉辦的公共平臺(tái)預(yù)約掛號(hào)，或者通過社區(qū)首診 后轉(zhuǎn)診預(yù)約。二是將檢測(cè)體溫和詢問流行病學(xué)史作為門診流程的第一個(gè)環(huán)節(jié)，登記預(yù)檢分 診信息，預(yù)檢分

13、診后引導(dǎo)患者有序就診。三是對(duì)患者實(shí)行分區(qū)分類診治，體溫N37.3C的 患者一律到發(fā)熱門診就診。四是降低人員流量和人員密度，診區(qū)內(nèi)、窗口前實(shí)行1米線間 隔，診室內(nèi)實(shí)施“一醫(yī)一患”，疏導(dǎo)患者，保持有效防控距離；調(diào)整上下午號(hào)源分配比例 為1:1,采取分時(shí)段預(yù)約就診，避免出現(xiàn)集中就診。五是延長(zhǎng)慢性病復(fù)診患者一次取藥時(shí) 限，減少患者來院就診次數(shù)。六是針對(duì)門診工作新舉措新要求，及時(shí)做好對(duì)外宣傳和內(nèi)部 培訓(xùn)，提高醫(yī)患雙方的知曉度和參與度。3.2互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)在防控重大傳染性疾病期間發(fā)揮重要作用醫(yī)院在此期間開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，讓慢性病患者尤其是一些行動(dòng)不便的老年人、殘疾患 者、孕婦、腫瘤患者、交通不便利的患者等，通過互聯(lián)網(wǎng)找到曾經(jīng)就診的專業(yè)醫(yī)師，實(shí)現(xiàn) 線上咨詢，及時(shí)解決患者遇到的新問題，不受門診