腸外營養(yǎng)指南

1、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)治療指南腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)治療指南腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)治療指南腸內(nèi)與腸外營 養(yǎng)治療指南腸內(nèi)營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)指南飲食保健 加入時間：2006-5-25 15:09:16胥明群 點擊：623營養(yǎng)是治療疾病和健康長壽的保證。對患者來說，合理、平衡、及時的臨床營養(yǎng)治療極為重要。營養(yǎng)治療包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)治療和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)治療，而前者又分為飲食治 療和管喂?fàn)I養(yǎng)治療。危重病人的營養(yǎng)治療非常重要，俗話說“疾病三分治，七分養(yǎng)”，營養(yǎng) 即在其中。任何時候都應(yīng)遵循，如果胃腸存在，就應(yīng)首先考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)

2、。與腸外相比， 腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、安全、方便，符合生理過程。為提高臨床營養(yǎng)治療效果，規(guī)范臨床營養(yǎng)治療程序，在參照國內(nèi)外相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合我們的經(jīng)驗，制訂營養(yǎng)治療指南，供臨 床應(yīng)用參考。腸內(nèi)營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)指南 、適應(yīng)證適應(yīng)證適應(yīng)證適應(yīng)證1、意識障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如腦外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者，老年癡呆不能經(jīng)口進(jìn)食或精神失常、嚴(yán)重抑郁癥、 神經(jīng)性厭食者等；2、吞咽困難和失去咀嚼能力：如咽下困難、口咽部外傷及手術(shù)后、 重癥肌無力者等；3、上消化管梗阻或手術(shù)：如食管炎癥、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困難或 吞咽困難、食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合

3、口水腫狹窄、胃癱等；4、高代謝狀 態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等所致機體高代謝、負(fù)氮平衡者；5、消化管痿： 通常適用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、腸痿、膽?zhàn)簟⒁瑞舻?。對低位小腸痿、 結(jié)腸痿及空腸喂養(yǎng)的胃十二指腸痿效果最好；6、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營養(yǎng)不良：如術(shù)前腸管 準(zhǔn)備期間、術(shù)中有額外營養(yǎng)素丟失者等；7、炎性腸管疾?。喝鐫冃越Y(jié)腸炎、Crohn s病 等；8、短腸綜合征：短腸綜合征腸代償階段；9、胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復(fù)后、 慢性胰腺功能不全者。注意喂養(yǎng)管應(yīng)插入近端空腸10cm以上，營養(yǎng)制劑只能選用小分 子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如維沃、愛倫多、大元素等；10、慢性營

4、養(yǎng)不足： 如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等；11、器官功能不全：如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者；12、某些特 殊疾?。杭毙苑派洳?，各種臟器移植者，包括腎移植、肝移植、小腸移植、心臟移植、骨髓 移植等；13、腸外營養(yǎng)治療不能滿足要求時的補充或過渡。二二二二、禁忌證禁忌 證禁忌證禁忌證1、完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻；3、短腸綜合征早期；4、高流量空腸痿；5、 持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、嚴(yán)重結(jié)腸炎；6、胃腸功能障礙，或某些要求 胃腸休息的情況；7、急性胰腺炎初期；8、3個月以內(nèi)嬰兒、嚴(yán)重糖類或氨基酸代謝

5、異 常者，不宜使用要素膳。三三三三、并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥(一)胃腸并發(fā)癥1、惡心、嘔吐：主要是因有些營養(yǎng)液，高滲透壓導(dǎo)致胃潴留，輸注速度過快，乳糖不耐受，營養(yǎng)液脂肪含量過高 等，特別是要素膳的口感差?？砂瓷鲜霾∫?，作相應(yīng)處理，要素膳推薦使用管喂?fàn)I養(yǎng)，不宜 讓患者直接口服；2、腹瀉：主要原因有腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重、小腸對脂肪不耐受、乳糖 不耐受、營養(yǎng)液被病菌污染、營養(yǎng)液溫度過低、低蛋白血癥等；3、便秘：原因有脫水、 糞塊嵌塞和腸梗阻。(二)代謝性并發(fā)癥1、水代謝異常：最常見的是高滲性脫水，心、 腎及肝功能不全時可發(fā)生水潴留；2、糖代謝異常：腸內(nèi)營養(yǎng)液糖含量過高或應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降可導(dǎo)致高血糖

6、癥。低血糖癥多發(fā)生于長期應(yīng)用要素膳而突然停止的患者；3、 電解質(zhì)和微量元素異常：常見的有血鉀過高、血鈉過低，其他情況較為少見；4、肝功能異常：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)治療引起肝功能損害的比例 很低，臨床上可表現(xiàn)為肝臟有關(guān)酶指標(biāo)升高，呈非特異性，可能為營養(yǎng)液中氨基酸進(jìn)入肝內(nèi) 分解后產(chǎn)生的毒性作用，也可能是由于大量營養(yǎng)液吸收入肝，激發(fā)肝內(nèi)酶系統(tǒng)新的活性增強 所致；5、維生素缺乏：長期使用低脂的營養(yǎng)液配方，易發(fā)生必需脂肪酸及脂溶性維生素缺 乏。其他如生物素有時也有缺乏的表現(xiàn)。（三）機械性并發(fā)癥 導(dǎo)管材料發(fā)展迅速，喂養(yǎng) 管質(zhì)地越來越軟，對組織刺激越來越小，機械性并發(fā)癥相對減少。主要有喂養(yǎng)管梗阻、鼻胃

7、管潰瘍等。對于健康知識缺乏患者，對其精神心理因素也應(yīng)給予足夠的重視。實施腸內(nèi)營 養(yǎng)之前，應(yīng)詳細(xì)解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及實施方法。實施過程中經(jīng)常與患者溝通，了 解心理生理反應(yīng)，給予心理支持。（四）染性并發(fā)癥主要由于營養(yǎng)液的誤吸引起的吸人 性肺炎和營養(yǎng)液污染所致的感染。四、注意事項注意事項注意事項注意事項1、選擇恰當(dāng)：正確估算患者營養(yǎng)需要量，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)設(shè)備、喂養(yǎng)途徑及給予方式；2、細(xì)心觀察：對老人、兒童和體弱患者， 滴注時要注意胃腸是否通暢，是否有胃潴留，以免引起食物反流，導(dǎo)致吸人性肺炎；3、 適當(dāng)體位：胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采取坐位、半坐位或床頭抬高30 仰臥位以防反流或誤吸，輸注 結(jié)束后應(yīng)維持

8、此體位30min ；4、管道通暢：每次管飼結(jié)束后，均需用溫開水沖洗管道，同時用手指輕揉管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢；保證營養(yǎng)液合適溫度，夏季室溫下 直接輸入，冬季可用熱水袋置于管周，以提高液體的溫度。5、加強護(hù)理：準(zhǔn)確記錄出入 水量，觀測皮膚彈性、口渴情況、脈搏、血壓等癥狀，及體征；6、溫度適宜：營養(yǎng)液溫 度為3742 C，過冷或過熱均會引起患者不適，以接近體溫為宜；7、漸增濃度：營 養(yǎng)液濃度應(yīng)從低濃度逐漸增至所需濃度，以防止腹脹、腹瀉等消化系癥狀出現(xiàn);濃度可從5% 開始，逐漸增加至25%，最高可達(dá)30% ；8、注意速度：注意營養(yǎng)液輸注速度，滴速應(yīng)逐漸增加，使消化管有個適應(yīng)過程。危重患者或

9、老年患者宜選用蠕動泵控制速度，速度最好控制在120 150ml / h。不要均勻持續(xù)輸入，應(yīng)有間歇時間，給胃腸以休息；夜間患者入睡時最好停 用。病情許可，可用重力滴注或注射器推注，推注每次以不超過250ml為宜。推注時不 宜過猛，以防反胃誤吸或嘔吐；9、控制總量：成年患者每天至少1000kcal（ 1000m 1）以 上，最高可達(dá)3000 ml。如患者已禁食2天以上，開始使用時可給1 / 3量，次日給1 / 2量，第3天給全量。也可根據(jù)患者反應(yīng)，逐漸增加；10、安全衛(wèi)生：配制營養(yǎng)液時 要保證衛(wèi)生，輸注前應(yīng)檢查營養(yǎng)液是否變質(zhì)。配好的營養(yǎng)液應(yīng)放在4 C冰箱中保存，保 存期不超過24h ； 11、保

10、護(hù)胃腸：臥床、昏迷患者長期使用管喂飲食，特別是用要素膳， 或不含食物纖維腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，常有胃腸功能逐漸減退，表現(xiàn)為胃容量變小，進(jìn)食少量營 養(yǎng)液體即可發(fā)生嘔吐，并有結(jié)腸功能減退?？梢赃x用含有食物纖維的大分子營養(yǎng)制劑量，以 保護(hù)胃消化功能；或是給予短鏈脂肪酸口服或作保留灌腸，以維護(hù)結(jié)腸功能；12、防止便秘：長期使用不含食物纖維的營養(yǎng)制劑，很容易發(fā)生便秘?？蛇x用含 食物纖維營養(yǎng)制劑，增加糞便體積，或是給予短鏈脂肪酸，以增強結(jié)腸的運動功能。五五 五五、質(zhì)量監(jiān)控質(zhì)量監(jiān)控質(zhì)量監(jiān)控質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，進(jìn)行周密的質(zhì)量監(jiān)控十分重要，可及時發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥，并觀察營養(yǎng)治療是否達(dá)到預(yù)期效果。（一）喂 養(yǎng)管

11、位置監(jiān)控：置入喂養(yǎng)管后，由于患者活動、胃腸蠕動、長期喂養(yǎng)及喂養(yǎng)管固定不牢固等 原因，喂養(yǎng)管位置可能有所改變或脫出。因此，應(yīng)注意監(jiān)測。對長期置鼻胃管者，應(yīng)注意經(jīng) 常觀察喂養(yǎng)管在體外的標(biāo)志，也可用X線進(jìn)行觀察，對導(dǎo)管位置不當(dāng)者，應(yīng)重新調(diào)整位置， 然后再行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；（二）胃腸耐受性監(jiān)控：進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，如營養(yǎng)液的滲透壓高， 可能會出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，在使用小分子要素膳尤為明顯。此外注入速度過快、營養(yǎng)液配方不當(dāng)、 患者較長時間禁食，營養(yǎng)液被細(xì)菌污染等原因，患者均可出現(xiàn)不耐受的表現(xiàn)。胃內(nèi)喂養(yǎng)時主 要表現(xiàn)為上腹脹痛、惡心，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。觀察時應(yīng)注意有無這些現(xiàn)象出現(xiàn)?？?腸喂養(yǎng)時主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛

12、、惡心、腸鳴音亢進(jìn)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。在開始階 段時，應(yīng)每46 h觀察1次，檢查有無以上癥狀，以后可每天檢查1次； （三）代 謝監(jiān)控：腸內(nèi)營養(yǎng)對機體代謝干擾較小，代謝性并發(fā)癥較少，但仍應(yīng)周密監(jiān)測。1、記錄 出入量：每天應(yīng)記錄患者的液體進(jìn)出量。2、查尿糖和酮體：營養(yǎng)開始階段，應(yīng)每天檢查 尿糖及酮體，以后可改為每周1次。3、血生化檢查：定期測定血糖、尿素、肌酐、血清 膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、鈉、鉀等指標(biāo)，開始可以每周2次，以后可以改為每周1次；（四） 營養(yǎng)監(jiān)控：目的是確定腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果，及時調(diào)整營養(yǎng)素補充量。1、營養(yǎng)評價：在腸 內(nèi)營養(yǎng)治療前，對患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)狀況評定，根據(jù)患者營養(yǎng)情況確定其

13、營養(yǎng)素的補充量。 2、定期體檢：再開始營養(yǎng)治療前、開始后每周1次，測量體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、 淋巴細(xì)胞總數(shù)等指標(biāo)。3、定期測蛋白：測定內(nèi)臟蛋白如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等， 可每12周測定1次4、測定氮平衡：根據(jù)患者情況測定氮平衡，對危重患者應(yīng)每天 測定，病情穩(wěn)定者可每周測1次。 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按蛋白來源分為兩大類：一類是氨基酸 型和短肽型（要素型）制劑；另一類是整蛋白型（非要素型）制劑。每一類型的制劑中又可 分為平衡型和疾病特異型。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在國外還包括組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。 注意：要 素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑滲透壓高，口感差，價格比聚合膳貴34倍，最佳適應(yīng)證為鼻空腸管 和空腸造痿管喂養(yǎng)、患

14、者消化功能不全者，如重癥胰腺炎等疾病腸內(nèi)營養(yǎng)治療。聚合膳滲透 壓不高，口感好，價格為要素膳的2533 %，適應(yīng)證為鼻胃管和胃造痿管喂養(yǎng)，患者 消化功能存在，也可以口服或以吸管吸入；不宜用于鼻空腸管和空腸造痿管喂養(yǎng)患者。根據(jù) 患者病情，要素膳可以和非要素膳同時應(yīng)用。激素類藥物使用制度為了加強對我院激素類藥物臨床應(yīng)用的管理，規(guī)范臨床激素類藥物的使用，制定本管理制度。 一、激素類藥物使用原則激素類藥物使用原則激素類藥物使用原則激素類藥物使用原則 1、嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。2、激素類藥物在非必要時，應(yīng)盡量不用；必須使用時，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。不

15、 能將激素類藥物當(dāng)作“萬能藥”而隨意使用。 3、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、 療程和合理的給藥方法、間隔時間、用藥途徑。4、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人藥物費用支出。二、激素類激素類激素類激素類藥物使用細(xì)則藥物使用細(xì)則藥物使用細(xì)則藥物使用細(xì)則（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則1、對發(fā)熱原因不明者，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。2、對病毒感染性疾病者，原則上不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。3、使用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)有明確的指征，并根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥物動力學(xué)特征及病人的病情 特點，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個性化給藥。原則上

16、糖皮質(zhì)激素使用時 間一般不超過3天,使用劑量不超過藥典規(guī)定。4、對已經(jīng)明確診斷，確需較長時間使用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法，當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)有計劃地逐步 停藥或改用其他藥物和治療方法。5、在明確診斷，確需使用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)注意以下事項：（1）、因細(xì)菌感染而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。（2）、患者尤其是老年患者在服用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)常規(guī)補充鈣劑和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。（3）、服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病。 （4）、對長期用藥者，糖皮質(zhì)激素的給藥時間應(yīng)定在早晨8時和下 午4時，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生

17、理分泌規(guī)律。在撤藥時，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使 自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。（5）、防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生。 、為減少對胃腸道的刺激，可在飯后服用，或加用保護(hù)胃粘膜藥物。6、下列情況禁用糖皮質(zhì)激素：、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；、當(dāng)感染缺乏有效對病因治療藥物時，如水痘和霉菌感染等；、病毒感染，如水痘、單純皰疤疹性角膜炎、角膜潰瘍等； 、消化性潰瘍；、新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；、糖尿?。?、高血壓病；、妊娠初期和產(chǎn)褥期；、癲癇、精神病的患者。（二二二二）性激素類藥物使用細(xì)則性激素類藥物使用細(xì)則性激素類藥物使用細(xì)則性激素類藥物使用細(xì)則1、性激素對其他器官的影響。對其它臟

18、器及疾病有一定影響，如肝臟、腎臟，故對某些肝腎功能不全者應(yīng)慎用，以免引起不良反應(yīng)。2、勿間斷治療。治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動而影響療效，甚至引 起不規(guī)則出血。3、治療期限。人工周期療法以連用3個周期為宜，然后停藥觀察，以期待卵巢功能自行調(diào)整恢復(fù)，必要時經(jīng)一定時期的停藥后，再酌情使用。4、性激素類藥物性能上的特點。（1）、雌激素類藥 對絕經(jīng)后婦女應(yīng)慎用，乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤禁用。此類藥服用后可引起惡心、嘔吐、頭昏、水鈉潴留等副反應(yīng)，如在睡前 服，并與維生素B6、C及鎮(zhèn)靜劑同服，可減輕反應(yīng)。必要時可改為肌注。用于功血時，血 止后，不可驟然停藥，而應(yīng)逐漸減量，以免影響療效。（2）、孕激素類藥大劑量應(yīng)用強效孕激素類藥對肝臟有損，有肝功能損害者應(yīng)慎用或禁用。（3）、雄激素類藥不宜長期或過量應(yīng)用，以免引起男性化。每月總量以300mg為宜，年青婦女應(yīng)慎用。（4）