危重病2章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)

1、第二章 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)Posttraumatic General Body Respondse創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng) Posttraumatic General Body Respondse創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng) Posttraumatic Stress Respondse 機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多個(gè)系統(tǒng)參入的一系列非特異性適應(yīng)反應(yīng)。第一節(jié) 病理生理學(xué)改變一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)三、急性期反應(yīng)四、凝血系統(tǒng)的改變五、 循環(huán)系統(tǒng)的改變六、呼吸系統(tǒng)的改變七、消化系統(tǒng)的改變八、泌尿系統(tǒng)的改變九、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變十、代謝的改變第一節(jié) 病理生理學(xué)改變一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)(一)

2、藍(lán)斑（LC）-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(二)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)(三) 其他激素一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) (一)藍(lán)斑（LC）-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)心臟 皮膚、粘膜;呼吸; 促進(jìn)糖原和脂肪分解;增強(qiáng) ACTH、糖皮質(zhì)激素、GH、甲狀激素、胰高血糖素和腎素的分泌 抑制 胰島素分泌.一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)(二)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素增加，機(jī)體生存能力提高：促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪分解, 增強(qiáng)糖異生, 升高血糖,以保證重要器官的能量供應(yīng);改善心血管系統(tǒng)功能;降低毛細(xì)管通透性,有利于維持血容量;一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)(二)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)穩(wěn)定 溶酶體膜, 防止或減輕組織損傷;抑制

3、化學(xué)介質(zhì)的合成, 減輕炎癥反應(yīng), 減少組織損傷;降低 腎小球入球血管阻力, 增加腎小球的濾過率.一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)(三) 其他激素1.生長激素 growth hormone, GH2.抗利尿激素 antidiuretic hormone，ADH3.-內(nèi)啡肽 -endorphin4.甲狀腺素 thyroxin5.胰高血糖素Glucagon 和胰島素 Insulin6.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)Renin - angiotensin - aldosterone system第一節(jié) 病理生理學(xué)改變二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥創(chuàng)傷后激活補(bǔ)體系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等引起 局部組織修復(fù) 和 局部和全身的防御反應(yīng)，

4、主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)。防御反應(yīng)與炎癥是一把雙刃劍增強(qiáng)組織抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)失控或過度激活時(shí)： 全身性炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrom, MODS)第一節(jié) 病理生理學(xué)改變二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥 (一) 非 特異性防御反應(yīng) (二) 特異性防御反應(yīng) (三) 創(chuàng)傷對(duì)免疫功能的抑制 (一) 非 特異性防御反應(yīng)1. 非特異性防御反應(yīng) 途徑 激活補(bǔ)體系統(tǒng) 抵抗微生物侵入；炎癥介質(zhì)作用 激活磷脂酶A2 炎癥介質(zhì)： 前列腺素(PG) 、白三烯

5、 (LT) 和 血小板激活因子（PAF ） 激活單核-吞噬細(xì)胞 炎癥介質(zhì) + 細(xì)胞因子：TNF， IL-1，IL-6 ，IL-8和INF 作用：免疫調(diào)節(jié)及抗炎；致炎 (一) 非 特異性防御反應(yīng) 2 . 機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)控 創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生 ： 炎癥介質(zhì) + 抗炎癥介質(zhì) IL-10 炎癥介質(zhì)過量 全身性炎癥反應(yīng)綜合征 ( SIRS) 抗炎癥介質(zhì) 適量 有助于控制炎癥，恢復(fù)環(huán)境穩(wěn)定 過量 免疫功能降低，對(duì)感染易感性增高 = 代償性抗炎反應(yīng)綜合征 (compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)第一節(jié) 病理生理學(xué)改變?nèi)?、急性期反?yīng)急性期

6、反應(yīng) 創(chuàng)傷后誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的一系列快速反應(yīng)，如體溫、血糖 、分解代謝 ，負(fù)氮平衡及血漿中某些蛋白的迅速變化。急性期蛋白（acute phase protein，APP） 創(chuàng)傷后短時(shí)間（數(shù)小時(shí)至數(shù)日）內(nèi)在炎性介質(zhì)刺激下肝臟合成與釋放的一些有廣泛防御意義的非特異性蛋白。 ，五類參與抑制蛋白酶 如1抗胰蛋白酶等；參與血凝和纖溶 如凝血因子，纖維蛋白原、纖溶酶原等；屬于補(bǔ)體成分參與轉(zhuǎn)運(yùn) 如血漿銅藍(lán)蛋白等；其他多種APP 如C-反應(yīng)蛋白、纖維連接蛋白、血清淀粉樣物質(zhì)A等 第一節(jié) 病理生理學(xué)改變四、凝血系統(tǒng)的改變?cè)缙?內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織因子 （ ）入血 啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)基底膜暴露 激活因子 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系

7、統(tǒng)后期 低凝狀態(tài)高凝狀態(tài)第一節(jié) 病理生理學(xué)改變五、循環(huán)系統(tǒng)的改變?cè)缙?交感-腎上腺素能反應(yīng) 血壓 血流非均衡性分布 體液轉(zhuǎn)移 CO恢復(fù)有效循環(huán)血容量時(shí) 高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) （持續(xù)時(shí)間越長，預(yù)后越差）代償反應(yīng)有益，但超過限度引起心肌損害和心律失常： 心肌耗氧；鈣超載；心肌損傷；冠狀動(dòng)脈痙攣；室顫閾第一節(jié) 病理生理學(xué)改變六、呼吸系統(tǒng)的改變兒茶酚胺 RR，TV，支氣管擴(kuò)張 氧輸送。SIRS ARDS第一節(jié) 病理生理學(xué)改變七、消化系統(tǒng)的改變交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，GI血管收縮黏膜缺血、損害；黏膜屏障作用減弱，腸源性感染腸蠕動(dòng)抑制門靜脈血流創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí) 肝合成多種保護(hù)性物質(zhì) 急性期蛋白第一節(jié) 病理生理學(xué)

8、改變八、泌尿系統(tǒng)的改變尿量的變化：減少 or 增多 。不能準(zhǔn)確反映血容量急性腎功能衰竭（ARF）九、CNS的改變創(chuàng)傷后抑郁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）第一節(jié) 病理生理學(xué)改變十、代謝的改變應(yīng)激激素、細(xì)胞因子及交感神經(jīng)系統(tǒng)的共同作用。主要表現(xiàn)為 能量物質(zhì)分解 ，合成 ，高代謝狀態(tài)第二節(jié)創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控機(jī)體主要通過下丘腦-垂體-腎上腺軸 ( hypothalamic-pitutitary-adrenal axis, HPA )由于機(jī)體的高度復(fù)雜性, 機(jī)體往往不能做出適度的反應(yīng), 而出現(xiàn)應(yīng)激低下或應(yīng)激過度, 統(tǒng)稱為應(yīng)激紊亂.第二節(jié)創(chuàng)傷后機(jī)體

9、反應(yīng)的調(diào)控機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控創(chuàng)傷后反應(yīng)的人工調(diào)控第二節(jié) 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控(一) HPA的調(diào)控作用(二)交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用(三)急性蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用第二節(jié) 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控(一) HPA的調(diào)控作用應(yīng)激因素使 HPA 興奮 腎上腺皮質(zhì)激素 下調(diào)海馬 糖皮質(zhì)激素受體（GR）創(chuàng)傷組織產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子 下調(diào) 組織、細(xì)胞GR 易 表達(dá)和釋放炎性細(xì)胞因子抑制抑制炎癥反應(yīng)放大第二節(jié) 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控(二)交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)興奮使CA大量增加但嚴(yán)重創(chuàng)傷合并休克時(shí)腎上腺素能受體處

10、于失敏狀態(tài)第二節(jié) 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控(三)急性蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用急性蛋白 （APP） 主要參入機(jī)體防御反應(yīng)應(yīng)激活化蛋白激酶 （stress activated protein kinase ;SAPK） 細(xì)胞損傷熱休克蛋白（heat-shock protein;HSP） 抗細(xì)胞損傷第二節(jié) 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控一、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的人工調(diào)控(一)降低機(jī)體反應(yīng)的措施(二)增強(qiáng)機(jī)體反應(yīng)的措施一、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的人工調(diào)控(一) 降低機(jī)體反應(yīng)的措施 1. 預(yù)防或消除應(yīng)激原 損傷、疼痛、大出血、脫水、緊張、感染 2. 調(diào)控免疫與炎癥反應(yīng) 免疫療法 補(bǔ)充營養(yǎng)；免疫增強(qiáng)劑 抗炎療法 糖皮質(zhì)激素 3. 預(yù)防或治療 應(yīng)激性損傷 防治 心律失常和心肌損害 /受體阻滯劑；CBB；抗氧化劑 防止 應(yīng)激性胃黏膜病變 4. 其他措施第二節(jié) 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控一、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的人工調(diào)控(二)增強(qiáng)機(jī)體反應(yīng)的措施提高機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能