中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)簡(jiǎn)介和實(shí)驗(yàn)室檢查

1、中國(guó)高血壓防治指南 要點(diǎn)簡(jiǎn)介和實(shí)驗(yàn)室檢查一高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì) 1991年高血壓患病率為11.26%，與1979-1980年相比，10年間患病率增加25%。至2020年，非傳染性疾病將占我國(guó)死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。中國(guó)高血壓防治指南對(duì)我國(guó)的高血壓診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面修改。目的是根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的條件和國(guó)際上的共識(shí)，指導(dǎo)防治高血壓。治療高血壓的目的 不僅在于降低血壓本身，還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。高血壓的治療還包括影響高血壓患者的其他危險(xiǎn)因素的治療。（一）國(guó)外高血壓病的流行趨勢(shì).發(fā)達(dá)國(guó)家高血壓及心血管病學(xué)的演變歷程 第期 又稱瘟疫期。人群中的主要問題是傳染病、饑荒和

2、營(yíng)養(yǎng)缺乏，心血管病僅占5-10%，主要為風(fēng)濕性心臟病。 第2期 上述疾病發(fā)病率下降，飲食結(jié)構(gòu)改變，鹽攝入量增高，以致高血壓、高血壓性心臟損害和出血性腦卒中患病率增加。人群中10-30%死于上述心血管疾病，如目前的非洲、北亞和部分南美地區(qū)。 第3期 生活逐漸富裕，食物中脂肪和熱量增加，體力活動(dòng)減少，冠心病和缺血性腦卒中提早出現(xiàn)于55-60歲和人群，動(dòng)脈粥樣硬化的死亡占35-65%，如東歐。 第4期 認(rèn)識(shí)到動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓等心血管疾病是公共衛(wèi)生問題，號(hào)召全社會(huì)防治其危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化的死亡率降至50%以下，且多發(fā)生于65歲以上人群，目前北歐、西歐和澳、新等地區(qū)和國(guó)家正處于此一階段。2發(fā)展中

3、國(guó)家面臨心血管病流行 經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)的地區(qū)，人口迅速增長(zhǎng)和老齡化，使出生率與平均壽命同步增長(zhǎng)；攝食高脂肪和高膽固醇食物過多，體力活動(dòng)減少，生活節(jié)奏緊張，吸煙、飲酒無節(jié)制。心血管病成為目前發(fā)展中國(guó)家的一個(gè)主要死亡原因。 印度1990年非傳染性疾病占總死亡原因的29%，預(yù)測(cè)至2020年將升至57%。中國(guó)將由58%升至2020年的79，其中心血管病占首位。(二)我國(guó)高血壓防治的基礎(chǔ)、策略和任務(wù)1目前的嚴(yán)峻形勢(shì)和我們的任務(wù) 1998年我國(guó)腦血管病居城市居民死亡原因第二位，在農(nóng)村居首位。 全國(guó)每年死亡超過100萬，存活的患者500-600萬，其中75%以上留有不同程度的殘疾。腦卒中的主要危險(xiǎn)因素為高血壓。

4、 1991年的普查顯示:高血壓的知曉率:城市36.3%，農(nóng)村13.7%;治療率:城市17.4%，農(nóng)村5.4%；控制率:僅2.9% （城市4.2%，農(nóng)村0.9%）。 1980年與1994年全國(guó)成人糖尿病及糖耐量普查，后一次患病率為前一次的倍。 1984年及1996年兩次普查的成人吸煙率亦明顯增高。 從1982-1992年城市人口超重率增高53.6%，農(nóng)村人口增高40.0%。 隨著人口老齡化的進(jìn)程加速，高血壓、腦卒中、冠心病的發(fā)病率、死亡率仍將繼續(xù)增高。2我們的對(duì)策 防治高血壓是防治心血管病的關(guān)鍵。 在積極治療高血壓病人的同時(shí)大力開展一級(jí)預(yù)防，因地制宜地進(jìn)行提高群眾的自我保健能力，自覺改變行為危險(xiǎn)

5、因素，努力提高高血壓的知曉率、治療率及控制率、降低全人群的血壓水平。完成這一任務(wù)最有效的方法是社區(qū)防治。二、血壓與心血管病危險(xiǎn) 血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)性相關(guān)，因此高血壓的定義是人為的。高血壓患者的心血管病危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的其他危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度；患者的心血管病危險(xiǎn)常在更大程度上取決于其他危險(xiǎn)因素而不僅取決于 血壓水平。（一）高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 確定的高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素是： 超重、高鹽攝入和中度以上飲酒。1體重超重和肥胖： 我國(guó)人群的血壓水平和高血壓患病率北方高南方低，與人群體重指數(shù)的差異相平行。體重指數(shù)每增加1，5年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增高9%。體重指數(shù)每增

6、加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。2飲酒 我國(guó)中年男性飲灑率約30-66%，女性約2-7%。男性飲酒與不飲酒者比較， 4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性增高40%。 3高鹽、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白質(zhì) 膳食鈉與SBP及DBP的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到及。每日食鹽增加2克，SBP和DBP均值分別增高及。 中國(guó)人群尿鈉鉀比值高于其他研究人群，SBP隨年齡而上升的斜率比其他人群大45%，從而導(dǎo)致25-55歲間血壓上升較其他人群快，提示中國(guó)人群高鈉攝入量對(duì)血壓的影響程度大于其他人群。 在膳食鈣攝入量低于中位數(shù)的人群中，膳食鈉鉀比值對(duì)血壓呈顯著正相關(guān)，說明我國(guó)膳食低鈣可能促進(jìn)鈉的升血壓作用。 平均

7、每人每天攝入的動(dòng)物蛋白熱量增加1個(gè)百分點(diǎn)，SBP和DBP均值分別降低及。研究證據(jù)表明膳食高鹽是中國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白的膳食結(jié)構(gòu)又加重了鈉對(duì)血壓的不良影響。（二）血壓升高是心血管病發(fā)病的危險(xiǎn)因素1血壓升高是中國(guó)人腦卒中發(fā)病的最重要的危險(xiǎn)因素 控制了其他危險(xiǎn)因素后，SBP每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)增高49%（缺血性腦卒中增高47%，出血性腦卒中增高54%）；DBP每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)增高46%。中國(guó)和日本等東亞人群 血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度約為西方人群的倍。 Syst-China：60歲以上老年收縮期高血壓隨訪4年，降壓治療組比安慰劑

8、對(duì)照組腦卒中死亡率降低58%，表明有效降低血壓確能降低致死性腦卒中的發(fā)生。2血壓升高是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 血壓水平與冠心病發(fā)病呈連續(xù)、逐步升高、強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。 MRFIT：34萬35-57歲男性白人隨訪15年，冠心病額外死亡中SBP 120mmHg-139mmHg的占31.6%， 140mmHg-159mmHg的占42.9%， 160mmHg者只占24.1%。血壓水平對(duì)心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的影響是連續(xù)的。 許多與高血壓有關(guān)的疾病可以發(fā)生在通常被認(rèn)為是“正?！毖獕旱娜巳褐?。在中國(guó)人群中血壓升高對(duì)心血管病的發(fā)病的作用強(qiáng)度大于西方人群，如采取全人群和高危人群相結(jié)合的策略，以降低整個(gè)人群的血壓水平，同時(shí)加

9、強(qiáng)對(duì)高血壓患者的管理和治療，必將對(duì)預(yù)防心血管病產(chǎn)生更大的效果。3血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn) 有高血壓病史者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)比無高血壓病史者高6倍，而DBP 每降低5mmHg，可能使發(fā)生終末期腎臟病的危險(xiǎn)減少1/4。4脈壓對(duì)老年人心血管病發(fā)病的影響 基線脈壓與總死亡、心血管病死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。（三)心血管病發(fā)病的其他危險(xiǎn)因素 心血管病發(fā)病是多種危險(xiǎn)因素 綜合作用的結(jié)果。存在幾種危險(xiǎn)因素時(shí)，心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)明顯增加。高血壓病人發(fā)生心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)，除血壓水平外，在相當(dāng)大的程度上由其他危險(xiǎn)因素來決定。 1年齡 從35-74歲，每10年冠心病發(fā)病率增高1到3倍

10、,腦卒中發(fā)病率增高1到4倍。2性別 25-74歲男性冠心病發(fā)病率為女性倍，男性腦卒中發(fā)病率為女性的倍。3吸煙 吸煙者比不吸煙者冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增高約2倍，缺血性腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增高約1倍，癌癥死亡的危險(xiǎn)增高45%，總死亡的危險(xiǎn)增高21%。 吸煙對(duì)急性心肌梗死的危害與吸煙總量的平方成正比，吸煙總量每增加1倍危害增加4倍。4血脂異常 血清總膽固醇水平200-239mg/dl者，冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)為低于200mg/dl者的2倍，超過240mg/dl者為低于200mg/dl者的3倍。血清總膽固醇低于140mg/dl有可能增加出血性腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)將血清總膽固醇控制在適宜水平。 高密度脂蛋

11、白膽固醇均值與人群的冠心病發(fā)病呈顯著負(fù)相關(guān)，作用力度與總膽固醇相似。5超重和肥胖 基線時(shí)體重指數(shù)每增高1kg/m2，冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增高12%，缺血腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)增高6%。6缺少體力活動(dòng) 體力活動(dòng)減少是造成超重肥胖的重要原因之一?？稍黾痈哐獕翰∪税l(fā)生心血管病的危險(xiǎn)。7糖尿病和胰島素抵抗 1994年調(diào)查表明，在24-64歲人口中糖尿病和糖耐量異常的患病率分別為2.5%和3.2%，比10年前增長(zhǎng)約3倍，糖尿病者體重指數(shù)、腰臀圍比例、收縮壓和舒張壓均較非糖尿病者為高。 血清胰島素水平與心血管病的許多危險(xiǎn)因素顯著相關(guān)，如高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇、超重和肥胖，高血壓、高血清總膽固醇、高尿酸

12、等。提示胰島素抵抗在中國(guó)人群內(nèi)對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的聚集性起重要作用。 在中國(guó)人群中糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素，有糖尿病或糖耐量異常的高血壓病人，發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)大大增高。8血漿纖維蛋白原 纖維蛋白原是凝血因素中唯一確定的冠心病和腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)因素。血漿纖維蛋白原水平在吸煙者中顯著高于不吸煙者。 冠心病和缺血性腦卒中事件的發(fā)生和凝血因素有密切關(guān)系，中國(guó)人群吸煙率又很高，對(duì)于這一危險(xiǎn)因素應(yīng)予重視。 9地區(qū)因素 我國(guó)高血壓患病率北方高于南方的趨勢(shì)，冠心病和腦卒中發(fā)病率也呈現(xiàn)同樣的差別。10其他危險(xiǎn)因素 有心血管病家族史，本人有心血管病史或腎臟疾病史，均可增加心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。三、高血壓的臨床評(píng)價(jià)

13、目的： 證實(shí)患者的血壓確系長(zhǎng)期增高，并查明其血壓水平； 排除繼發(fā)性高血壓，找出其病因； 明確患者有無靶器官損害及定量估計(jì)其程度； 詢問及檢查患者有無可能影響治療的其他心血管疾病危險(xiǎn)因素。(一）病史家族史病程癥狀及過去史有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀生活方式藥物致高血壓心理社會(huì)因素（二)體格檢查測(cè)量身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)： BMI體重（公斤）/身高（米）2心血管系統(tǒng)肺部檢查腹部檢查眼底和神經(jīng)系統(tǒng)檢查（三）血壓測(cè)量 非同日的多次反復(fù)測(cè)量！ 1診所偶測(cè)血壓 2自我測(cè)量血壓 3動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓正常參考值 24小時(shí)130/80mmHg 白晝135/85mmHg 夜間125/75mmHg 正常情況下，夜

14、間血壓均值比 白晝血壓均值低10%-20%。 可用于診斷評(píng)價(jià)單純?cè)\所高血壓、 頑固性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓、血壓波動(dòng)異常大等。 為臨床研究提供有用的手段。 不能取代常規(guī)測(cè)量方法， 只宜作為后者的補(bǔ)充。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 尿常規(guī)：肉眼血、蛋白、糖、鏡檢、比重、pH值 血生化：鉀、肌酐、空腹血糖、總膽固醇 心電圖 其他： 需要時(shí)可進(jìn)一步選擇下列檢查：高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、血漿腎素活性、血漿醛固酮、尿兒茶酚胺、胸片、超聲心動(dòng)圖、血管超聲圖、腎超聲圖。四、高血壓的定義與分類（一）按病人的血壓水平分類 高血壓定義為：未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓140

15、mmHg和或舒張壓90mmHg。 患者SBP與DBP屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高級(jí)別分類。表1 血壓水平的定義和分類類別收縮壓舒張壓理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓(輕度)亞組:臨界高血壓2級(jí)高血壓(中度)3級(jí)高血壓(重度)單純收縮性高血壓亞組:臨界高血壓120130130-139140-159140-149160-179180 140140-149808585-8990-9990-94100-109 110903個(gè)危險(xiǎn)因素或 TOD或糖尿病IV ACC低危中危高危極高危中危中危高危極高危高危極高危極高危極高危五、高血壓的治療（一）治療目標(biāo) 最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。 在治

16、療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者所有可逆性危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。 降壓治療后，血壓降得越低，危險(xiǎn)亦降得越多。 青年、中年人或糖尿病人降壓至理想或正常血壓(130/85 mmHg）。 老年人至少降壓至正常高值 （140/90mmHg）最妥。（二)治療策略1.高危及很高危病人：必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。 中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，然后決定是否開始藥物治療。 低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。醫(yī)生應(yīng)為每位病人制定具體的全面治療方針（1）監(jiān)測(cè)病人的血壓和各種危險(xiǎn) 因素。（2）改變生活方式。（3）藥物治療：降低血

17、壓，控制 其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。2治療的絕對(duì)與相對(duì)效應(yīng) SBP每降低10-14mmHg和DBP每降低5-6mmHg腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，人群總的主要心血管 事件減少1/3。 現(xiàn)有的抗高血壓藥物，單獨(dú)用其中之一治療 1級(jí)高血壓，多數(shù)能降低SBP約10mmHg，DBP約5mmHg。 治療 2、3級(jí)高血壓，可能使血壓持續(xù)降低20/10mmHg或更多，尤其是藥物聯(lián)合治療時(shí)。表4 降壓治療的絕對(duì)效應(yīng)（較小降壓10/5mmHg及較大降壓20/10mmHg資料)病人危險(xiǎn)分層 絕對(duì)危險(xiǎn) 治療的絕對(duì)效益 （10年間的CVD事件）（每治療1000病人一年防止的CVD事件） 105mmHg 20 /

18、 10mmHg低危病人 15 5 9中危病人 1520 57 811高危病人 2030 710 1117很高危病人 30 10 17（三）非藥物治療1減重 建議：體重指數(shù)(kg/m2)應(yīng)控制在24以下。 人群中平均體重下降5公斤，高血壓患者體重減少10，則可使胰島素抵抗、糖尿病、異常脂蛋白血癥和左心室肥厚改善。2合理膳食（1）減少鈉鹽, WHO建議每人每日食鹽量不超過6克，（2）減少膳食脂肪, 補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，（3）補(bǔ)充鉀和鈣，（4）多吃蔬菜和水果，（5）限制飲酒，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒。3增加體力活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度需因人而異，最大心率的60-80% 作為運(yùn)動(dòng)適宜心率。4減輕精神壓力 保持樂觀心

19、態(tài)和平衡心理。5其他方面 戒煙、限酒和提高應(yīng)激能力。（四）高血壓的藥物治療1降壓藥物治療原則（1）小劑量開始（2）24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，最好使用一 天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓 作用的藥物。（3）聯(lián)合治療。2.降壓藥物種類 當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下五類，即利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑和受體阻滯劑。3降壓藥的選用 應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用。4降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用5其他藥物治療（1）抗血小板治療 阿司匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險(xiǎn)。 （2）伴脂質(zhì)代謝紊亂 經(jīng)飲食

20、調(diào)控后，膽固醇仍增高者，首選HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)治療;血甘油三酯增高者，可首選貝特類藥物治療。（五）治療隨診1.隨診中密切監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及療效外，還要與病人建立良好的關(guān)系，進(jìn)行宣教： 讓病人了解自已的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。應(yīng)強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，讓病人了解該種藥物可能出現(xiàn)副作用，后者一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早報(bào)告。深入淺出地耐心向病人解釋改變生活方式的重要性，自覺地付諸實(shí)踐，長(zhǎng)期堅(jiān)持。2劑量的調(diào)整 尋找其最小有效耐受劑量，不宜降壓太快，一月后如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不

21、能耐受,則改用另一類藥物。 對(duì)于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮減小劑量，目的為減少藥物的副作用，但以不影響療效為前提。六、特殊人群（一）老年高血壓 老年人高血壓治療是有益的，即使是單純收縮期高血壓也應(yīng)治療，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。（二)合并腦血管病 發(fā)生過腦卒中或TIA的病人，腦血管事件復(fù)發(fā)率為每年4%，發(fā)生冠心病事件危險(xiǎn)也高，與血壓水平有直接關(guān)系，即使中度降壓，危險(xiǎn)亦有相當(dāng)降低。因此，曾發(fā)生過腦卒中的高血壓患者應(yīng)接受認(rèn)真的降壓治療。（三）合并冠心病 發(fā)生過心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛的病人, 發(fā)生冠心病猝死或不致命心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)每年

22、5%以上。它們均與血壓有直接關(guān)系。 臨床試驗(yàn)反映-阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡約1/4；ACEI用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危險(xiǎn)減少約1/5。 它們對(duì)冠心病事件的減少似不僅是由于血壓的降低，可能還有其他的一些心臟保護(hù)作用。（四）合并心力衰竭的治療 早期左室收縮功能尚好，但由于心室肥厚和/或合并冠心病, 使左室舒張功能減退，即舒張期左心衰。 應(yīng)積極降低血壓。控制體重及限制鹽量也有助于減少左室肥厚。降壓藥物中ACEI更有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。左室功能減退進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)收縮期心衰，即充血性心力衰竭。合并使用利尿劑及ACEI，能降低心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)生率。最近研究反映，在常規(guī)心衰基礎(chǔ)上，加用-阻滯劑，從小劑量開始，緩慢增加達(dá)治療量，有助于降低心衰病人的死亡率及再住院率。（五