醫(yī)學(xué)專題血栓止血

1、 第四節(jié)血栓與止血檢測(cè) 12021/7/20 星期二止血概念 血液在血管內(nèi)維持液態(tài)流動(dòng)和損傷后防止過(guò)度出血的一種狀態(tài)。止血機(jī)制依賴于血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、血漿凝血因子之間相互作用過(guò)程中 的平衡。 涉及三個(gè)事件： 血管收縮 血小板聚集 纖維蛋白形成22021/7/20 星期二一 、血管壁的檢查：血管壁內(nèi)層由單層內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜組成，作用： 血管收縮膠原暴露釋放血管性血友病因子(vWF)表達(dá)組織因子釋放組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)概括為:1.血管收縮以限制或減少血流 2.血小板活化形成血小板血栓 3.凝血系統(tǒng)激活形成交聯(lián)纖維蛋白32021/7/20 星期二 二、血小板作用： 形成血小板血

2、栓，修復(fù)血管血栓素A2 (TXA2) 收縮血管、誘導(dǎo)血小板聚集釋放血小板第3因子(PF3)激活F及F42021/7/20 星期二血小板在止血過(guò)程中的作用 血管破損 膠原纖維上VWF受體暴露 內(nèi)、外源凝血 系統(tǒng)激活A(yù)DP 血小板粘附 血小板第一相聚集（初步） 凝血酶TXA2 釋放 PF3 5TH 血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆）血管收縮 白色血栓 纖維蛋白 其它細(xì)胞止血 紅色血栓 TXA2，血小板顆粒52021/7/20 星期二三、凝血因子作用 外源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑 凝血共同途徑1凝血活酶形成2凝血酶形成 3纖維蛋白形成62021/7/20 星期二凝血過(guò)程（凝血活酶形成） 內(nèi)源性凝血系

3、統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng) （血管損傷，膠原纖維暴露） （組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，TF釋放） Ca2+ XIIa XII VIIa VII XI XI a IX IXa VIII Ca PF3 X Xa，V，Ca2+，PF3 VIII Ca PF3 X Xa V Ca 磷脂 72021/7/20 星期二凝血過(guò)程（凝血酶形成） Xa Va Ca PF3 凝血酶原 凝血酶 82021/7/20 星期二凝血過(guò)程（纖維蛋白形成） 凝血酶 纖維蛋白原 XIII 纖維蛋白單體 XIIIa 以共價(jià)鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò) 進(jìn)一步放大凝血效應(yīng)92021/7/20 星期二 四、抗凝血系統(tǒng) (一)抗凝血酶-(AT-)，滅活F

4、Xa及凝血酶 。(二)蛋白C系統(tǒng)，滅活FV及F (三)組織因子途徑抑制物(TFPl) ，有直接抗FXa作用；在Ca2+存在的條件下，有抗TF/Fa復(fù)合物作用。 (四)肝素，抗Fxa及凝血酶。 102021/7/20 星期二五、纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物（t-PA）112021/7/20 星期二二出血性疾病初篩項(xiàng)目檢測(cè) 122021/7/20 星期二篩選試驗(yàn)：出血時(shí)間(BT) 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)?zāi)獣r(shí)間(CT)部分激活的凝血活酶時(shí)間(APTT)凝血酶原時(shí)間(PT)凝血酶原消耗時(shí)間(PCT)凝血酶時(shí)間(TT)132021/7/20 星期二(一)出血時(shí)間測(cè)定(b

5、leeding time,BT)：指在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，血液從刺破的皮膚毛細(xì)血管流出到自然停止所需要的時(shí)間。長(zhǎng)短受血小板數(shù)目和功能的影響，以及血管壁舒縮功能和脆性的影響。Duke法人為因素多，不正確 出血時(shí)間測(cè)定器法：正常6.92.1min，超過(guò)9min為異常?！九R床意義】延長(zhǎng)見(jiàn)于： BPC數(shù)量的減少遺傳性血小板障礙性疾病血管結(jié)構(gòu)異?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ值膽?yīng)用142021/7/20 星期二(二)血小板計(jì)數(shù)（platelet count,PC)：指計(jì)數(shù)單位容積（L）內(nèi)血液中血小板的數(shù)量。參考值：100300109/L 【臨床意義】 血小板減少 血小板生成障礙:AA,AL,MDS等 血小板破壞或消耗增

6、多:ITP,NHL等 血小板分布異常:肝硬化門脈高壓等 血小板增多 骨髓增殖性疾病 繼發(fā)性血小板增多 152021/7/20 星期二血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（prothrombin time,PT）測(cè)定外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。 【參考值】1113秒，正常對(duì)照值3秒以上為異常。 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR): 被檢血漿PT/正常的血漿PT 參考值為1.0 0.1 國(guó)際敏感度指數(shù)(ISR)：參考值為1.0 0.1 162021/7/20 星期二【臨床意義】PT延長(zhǎng)：見(jiàn)于 先天性凝血因子、缺乏； 后天性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、Vitk缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等。PT縮短：

7、見(jiàn)于高凝狀態(tài)，如DIC早期、心梗、腦血栓形成等。 監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)。 172021/7/20 星期二 （三）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（activated partial thromboplastin time, APTT）主要用于檢測(cè)內(nèi)源性凝血機(jī)制和共同途徑有無(wú)缺陷。參考值：手工法：3243秒較正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上為異常。 【臨床意義】 延長(zhǎng)：遺傳性FVIII、FIX缺乏嚴(yán)重肝病DIC循環(huán)血中狼瘡抗凝物獲得性抗FVIII抗體或抗其他內(nèi)源性凝血因子抗體肝素的應(yīng)用縮短： FVIII水平明顯增高慢性DIC 182021/7/20 星期二用于檢測(cè)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的異常?！緟⒖贾怠?6

8、18秒,正常對(duì)照值3秒以上為異常?！九R床意義】(五)凝血酶時(shí)間測(cè)定（ Thrombin time，TT) TT延長(zhǎng)：低纖維蛋白原血癥纖維蛋白功能異常應(yīng)用肝素后存在FDP血漿存在副蛋白 可抑制纖維蛋白單體聚合。192021/7/20 星期二（一）血小板血管型止血機(jī)制缺陷的診斷性檢查202021/7/20 星期二 1.血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定（platelet associated Ig PAIg）包括PAIgG, PAIgM, PAIgA主要用于測(cè)定結(jié)合到血小板上IgG和IgM（直接實(shí)驗(yàn)）或測(cè)定血清樣本中IgG和IgM (間接實(shí)驗(yàn))。方法: ELISA 法參考值：PAIgG078.8ng/107

9、血小板PAIgM07.0 ng/107血小板PAIgA02.0 ng/107血小板【臨床意義】 PAIg增高，見(jiàn)于ITP、免疫性血小板減少性紫癜、 SLE等。 觀察病情：經(jīng)治療后ITP患者PAIg復(fù)發(fā)后212021/7/20 星期二2.血小板生成素(TPO)水平檢測(cè) 是正常血小板造血的體液調(diào)節(jié)因子,檢測(cè)可幫助鑒別血小板減少是由于血小板在骨髓生成障礙或是血小板在外周血破壞增加.方法: ELISA 法【臨床意義】濃度增高：骨髓衰竭引起的血小板減少癥濃度減低：見(jiàn)于血小板在外周血消耗或破壞增加性疾病.222021/7/20 星期二3.血小板聚集試驗(yàn)（PAGT）用于測(cè)定血小板功能異常?！九R床意義】聚集性

10、減低： 遺傳性血小板功能異常：血小板無(wú)力癥，血管性血友病，血小板貯存池病獲得性血小板功能異常：骨髓增殖性疾病，淋巴增殖性疾病聚集性增高：某些血栓前狀態(tài)232021/7/20 星期二4.血管性血友病因子抗原測(cè)定（vWFAg）檢測(cè)方法: ELISA 法電免疫擴(kuò)散方法定量測(cè)定vWFAg【臨床意義】濃度降低：血管性血友病(VWD)242021/7/20 星期二（二）.凝血因子缺陷診斷性項(xiàng)目檢測(cè)252021/7/20 星期二血漿纖維蛋白原測(cè)定（fibrinogen,Fg） 【參考值】24g/L 【臨床意義】 增高：見(jiàn)于糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、大手術(shù)后妊高征以及血栓前狀態(tài)。

11、 減低：見(jiàn)于DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化等。 262021/7/20 星期二（三）.纖溶活性異常的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)272021/7/20 星期二1.血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定（fibrin degradation products,FDP） 【 參考值】小于5/L 【臨床意義】 增高:見(jiàn)于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、肝臟病、溶栓治療等。 282021/7/20 星期二2.血漿D-二聚體測(cè)定 檢測(cè)方法：膠乳凝集法 ELISA法【參考值】膠乳凝集法為陰性，ELISA法為小于200g/L?！九R床意義】繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）陽(yáng)性或增高，原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。292021/7/20

12、星期二（四）.生理性抗凝蛋白、病理性抗凝物質(zhì)檢測(cè) 抗凝血酶、抗原測(cè)定 血漿蛋白C抗原測(cè)定 血漿游離蛋白S測(cè)定302021/7/20 星期二四、出血性疾病的篩選試驗(yàn)312021/7/20 星期二一期止血缺陷的選擇：血管及血小板缺陷 篩選試驗(yàn)：選用血小板（plt）出血時(shí)間（BT）作為篩選試驗(yàn)，結(jié)果可分為如下4種情況。 BT plt 正常 正常 血管性紫癜、單純紫癜 延長(zhǎng) 減少 原發(fā)或繼發(fā)血小板減少性紫癜 延長(zhǎng) 增高 原發(fā)或繼發(fā)血小板增多癥 延長(zhǎng) 正常 血小板功能異常、低(無(wú))纖維蛋白原血癥，VWD322021/7/20 星期二二期止血缺陷的選擇 指凝血因子缺陷所致出血性疾病，篩選試驗(yàn)可用APTT、PTAPTT PT 正常 正常 缺乏癥:但尚未明顯累及內(nèi)凝、外凝過(guò)程。 延長(zhǎng) 正常 內(nèi)凝途徑因子缺陷如、缺乏及抗體 存在、DIC肝病 正常 延長(zhǎng) 外凝途徑缺陷、缺乏 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 共同途徑缺陷所引起的出血性疾病如