歷次重大醫(yī)院感染事件和案例解讀

1、2022/8/31歷次重大醫(yī)院感染事件：案例12022/8/32原因：手術(shù)器械消毒的戊二醛消毒液配制錯(cuò)誤。國家規(guī)定戊二醛消毒滅菌濃度應(yīng)為1%2%，深圳婦兒醫(yī)院為0.137%2022/8/33深圳孕婦感染事件開庭：46人索賠兩千多萬2022/8/34醫(yī)院非法采血致13人因輸血感染艾滋?。▋?nèi)蒙古清水河縣，2003年）2003年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員 在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)13人感染了艾滋病病毒。 致病原因在于清水河縣醫(yī)院在1998年10月至2000 年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。歷次重大醫(yī)院感染事件：案例22022/8/35“宿州眼球事件” 2005年12月1

2、1日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。歷次重大醫(yī)院感染事件：案例32022/8/36丁香園（）網(wǎng)友說：手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點(diǎn)，在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點(diǎn)多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染2022/8/37丁香園網(wǎng)友說醫(yī)院感染管理應(yīng)該怎么管？管理工作再不重視，這樣的事還會出現(xiàn)！無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂；手術(shù)器械可能存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌；連臺手術(shù)間隔時(shí)間短，不能保證滅菌時(shí)間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械

3、污染；操作過程中污染；使用的醫(yī)療器材被污染。2022/8/38手術(shù)器械銹跡斑斑2022/8/39手術(shù)室墻壁一角漏雨、紗窗破損2022/8/310手術(shù)床下的地漏2022/8/3112008西安交大新生兒醫(yī)院感染事件2008年8月28日至9月16日，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科共收治新生兒患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生兒患者死亡。9月23日，衛(wèi)生部的聯(lián)合調(diào)查小組晚進(jìn)駐西安交大第一附屬醫(yī)院全面開展死亡原因調(diào)查。系醫(yī)院感染所致！歷次重大醫(yī)院感染事件：案例42022/8/3122009年血透感染事件頻發(fā)山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件，2所醫(yī)院共20名

4、患者血液透析感染丙肝2009年安徽省霍山縣血透感染事件，在霍山縣醫(yī)院治療的57名血透病人，19例病人被診斷為醫(yī)院感染。歷次重大醫(yī)院感染事件：案例52022/8/3132010年1月安徽安慶、壽縣 江蘇無錫、徐州、云南大理州 又發(fā)生的多人感染丙肝病毒 血透感染丙肝，可能是一個(gè)新時(shí)期的開始！ 2022/8/314 醫(yī)院感染管理與每一位職工都密切相關(guān) 一個(gè)環(huán)節(jié)、一個(gè)操作的疏忽，都可能威脅病人生命安全，損害醫(yī)院的聲譽(yù)，在社會上引起極其不良的后果。 提出“人人認(rèn)識，人人參與”的醫(yī)院感染管理理念 警示2022/8/315醫(yī)院感染 是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)涵、是依法執(zhí)業(yè)、保證醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。2022/8/31

5、6 衛(wèi)生部副部長蔣作君“醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，一個(gè)醫(yī)院沒有文化就變成了“人體修理廠”。醫(yī)院文化的核心是要以病人為中心，要盡其應(yīng)盡的醫(yī)療職責(zé)，不是病人為醫(yī)院而存在，而是醫(yī)院為病人而存在。”2022/8/317道德與修養(yǎng)醫(yī)院文化文化醫(yī)院感染文化2022/8/318醫(yī)院感染管理的內(nèi)涵 從每一個(gè)角度均能折射我們醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德與修養(yǎng)2022/8/319醫(yī)務(wù)人員道德修養(yǎng)的引導(dǎo) 是醫(yī)院感染文化建設(shè)的核心 是防范各種醫(yī)療事故、缺陷的前提 醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)院感染精神文化的具體體現(xiàn) 2022/8/320 如侵入性診療器械的消毒滅菌、消毒劑濃度的配置等,不存在技術(shù)難度,只要具有責(zé)任心就可以保證質(zhì)量,這種重視就是對病人

6、的重視,就是對自我醫(yī)德的檢驗(yàn).2022/8/321 如操作前的洗手，獨(dú)立操作時(shí)違反無菌操作后立即糾正，手術(shù)中的無菌操作等等, 都是看似無形的醫(yī)德在工作中的有形體現(xiàn).2022/8/322二零零八年九月，西安交大附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。2022/8/323 醫(yī)院是各種病人聚集的所，也是各種致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各種化學(xué)治療，使其抵抗力降低，此時(shí)，病原體有機(jī)會進(jìn)入機(jī)體平時(shí)非寄居的部位發(fā)生感染性疾病。消毒隔離與病人康復(fù)的關(guān)系2022/8/3242009年廣東汕頭一醫(yī)院18名剖宮產(chǎn)婦術(shù)后感染事件 2009年12月廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒華僑醫(yī)院(谷饒中心衛(wèi)

7、生院)的38名剖宮產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長型分枝桿菌。 2022/8/325 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問題! 主要原因： 1.手術(shù)器械滅菌不合格，存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患。 2.忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)。 3.醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。醫(yī)院感染暴發(fā)2022/8/326 要切斷微生物傳播途徑，控制院內(nèi)感染，就必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)把檢查診斷，手術(shù)治療、護(hù)理操作中的消毒隔離質(zhì)量關(guān)。 消毒隔離工作質(zhì)量的好壞將給病人治療康復(fù)乃至于病人的生命起著舉足輕重的作用。 20

8、22/8/327 因?yàn)椋瑥牟∪司歪t(yī)，入院至出院，在這期間消毒隔離這項(xiàng)工作貫穿于始終，醫(yī)務(wù)人員每天在治療操作中，不但雙手與病人有著頻繁、廣泛、直接的接觸，而且，還要使用一些侵入性器械，如果，醫(yī)務(wù)人員消毒隔離意識淡漠，即形成了接觸-污染-攜帶-傳播的過程，將給病人生命帶來極大的威脅。2022/8/328職業(yè)道德是提高消毒隔離質(zhì)量的保障2022/8/329 做為一名醫(yī)務(wù)工作者，首先要明確自已的職責(zé)，清楚自已服務(wù)的對象是一個(gè)具有生命活力的人，這就要求我們不但要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，而且，還要用道德規(guī)范來約束自已。因?yàn)椋靖綦x工作內(nèi)容多，操作具體，科學(xué)性，技術(shù)性強(qiáng)，在很多工作中當(dāng)時(shí)難以有量的確切規(guī)定和

9、檢查可測指標(biāo)。 2022/8/330 如皮膚消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入無菌間不更換衣、鞋等等。還有些工作不是有形可見的，沒有量和質(zhì)的限制，做與不做沒有多大區(qū)別。這時(shí)，靠的就是醫(yī)務(wù)人員高度的職業(yè)道德責(zé)任感和自覺性。2022/8/331 若一個(gè)缺乏道德責(zé)任感的人，在工作中認(rèn)為，少洗一次手，遲換一天消毒液，縮短空氣消毒時(shí)間等沒有什么關(guān)系，豈不知這里面已埋下了感染的隱患，輕者給病人產(chǎn)生不良的心理刺激，重者導(dǎo)致病人軀體受損，甚至危及生命。 2022/8/332 2009-03天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生的新生兒院內(nèi)感染目前已導(dǎo)致5名新生兒死亡。 2022/8/333發(fā)生原因： 1、新生兒室管理混亂

10、并存在重大醫(yī)療缺陷。 2、新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。 3、新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。2022/8/334 4、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全及醫(yī)院感染防控工作重視不夠，措施不到位，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。 5、新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。 2022/8/335消毒隔離中的道德要求 所謂道德行為，或倫理行為，就是人們在一定道德意識支配下，表現(xiàn)為有利或有害于社會和他人的行為。2022/8/336 在消毒隔離中，很多工作需要醫(yī)務(wù)人員從道德觀念的角度去認(rèn)識，從職業(yè)的社會義務(wù)去理解，才能悟出其道理，使之以良心來約束

11、規(guī)范自已的行為。 2022/8/337河北保定公布76名患者“肌注感染”事件 今年3月1日，保定市新市區(qū)衛(wèi)生局在日常監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)該轄區(qū)孫玉蘭內(nèi)科診所發(fā)生“注射感染”事件，遂責(zé)令該診所停業(yè)整頓，并對感染事件展開深入調(diào)查。2022/8/338 經(jīng)查，所有患者發(fā)病前均在該診所就診并進(jìn)行“利巴韋林、先鋒V、安痛定”混合肌注治療，20-45天后注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、腫塊，部分患者出現(xiàn)化膿，經(jīng)多家醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)無陽性反應(yīng)，應(yīng)用抗菌藥物無效，切開引流或自行破潰后愈合緩慢。 2022/8/339 因此，職業(yè)道德與素養(yǎng)對醫(yī)務(wù)人員更為重要。因?yàn)?，醫(yī)生、護(hù)士單獨(dú)上班的機(jī)會多，而且有些工作有時(shí)是在病人失去知覺或是在

12、沒有社會人群監(jiān)督的情況下進(jìn)行的。2022/8/340 如不按消毒要求、滅菌規(guī)程去做，可能病人及家屬一輩了也不會知道，這就需要醫(yī)務(wù)人員具有良好的慎獨(dú)修養(yǎng)，以道德良心來規(guī)范自已的行為，良心對選擇護(hù)理道德行為，醫(yī)療道德行為具有特殊作用，它能支配人們在行為前正確選擇行為方式，在行為中能自覺自我監(jiān)督，在行為后能正確自我評價(jià)。2022/8/341 如果我們處于成本考慮,把一次性使用的物品重復(fù)應(yīng)用;消毒時(shí)間需要30分,我們縮短為15分;需要達(dá)到滅菌的我們只達(dá)到消毒,甚至不采取任何消毒措施等等都是對病人的傷害。2022/8/342 常言道：最隱蔽的東西，最能看出人的道德品質(zhì)，最微小的東西，最能顯示人的靈魂。因

13、此，越是微小的，隱蔽的地方，越應(yīng)該按道德準(zhǔn)則辦事，日久天長的陶冶，就會形成良好的道德習(xí)慣。2022/8/343良好的職業(yè)道德與修養(yǎng) 是白衣天使、白衣戰(zhàn)士特有的職業(yè)氣質(zhì)！2022/8/344 一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者，必須會高度重視慎獨(dú)修養(yǎng)，在消毒隔離工作中不做有損病人健康的事，不做違背自已良心的事，在道德意識行為上始終具有高度自覺性，一貫性。2022/8/345 優(yōu)秀的醫(yī)院感染文化體現(xiàn)為南丁格爾風(fēng)范和白求恩精神 體現(xiàn)為良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 體現(xiàn)為“救死扶傷”的革命人道主義 2022/8/346 因此需要通過醫(yī)院感染文化建設(shè)和宣傳、教育，營造良好的感控文化氛圍，讓更多的醫(yī)務(wù)人員了解、理解醫(yī)院感染預(yù)防控制工

14、作內(nèi)容2022/8/347把控制醫(yī)院感染融入到 每一個(gè)人的日常工作中 所有部門 所有流程 所有器械 所有物品 所有人員 所有操作2022/8/348 衛(wèi)生部 自2001-2009頒布下發(fā)醫(yī)院感染管理現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī)、辦法、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、文件等 2022/8/349 2001年規(guī)范性文件 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2002年法律 職業(yè)病防治法. 部門規(guī)章 消毒管理辦法2022/8/350 2003年 行政法規(guī) 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例部門規(guī)章 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法2022/8/351 2004年 法律 中華人民共和國傳染病防治法. 中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法 2

15、022/8/3522004年規(guī)范性文件 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行) 2022/8/353 2005年 部門規(guī)章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法 規(guī)范性文件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作 規(guī)范 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2022/8/354 2006年 行政法規(guī) 艾滋病防治條例 部門規(guī)章 醫(yī)院感染管理辦法 2022/8/355 2007年 規(guī)范性文件 群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案（試行） 2008年 規(guī)范性文件 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 2022/8/356 2009年 規(guī)范性文件 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范 醫(yī)院消毒供應(yīng)