2020年重癥哮喘診斷與處理中國專家共識(shí)課件

1、2020年重癥哮喘診斷與處理中國專家共識(shí)第1頁，共70頁。前言n重癥哮喘（severe asthma）表現(xiàn)為p控制水平差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量p占用巨額醫(yī)療資源，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)p是哮喘致殘、致死的主要原因n提髙重癥哮喘的診治水平具有重要意義p改善哮喘的整體控制水平、預(yù)后p降低醫(yī)療成本第2頁，共70頁。內(nèi)容提要1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352n 一、定義n 二、流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)n 三、病理和病理生理學(xué)n 四、影響哮喘控制的因素n 五、臨床表型n 六、診斷和評(píng)估n 七、處理n 八、新的治療藥物和方法評(píng)價(jià)第3頁，共70頁。一、定義n在過去的1年中n第4級(jí)或第5級(jí)哮喘藥物治療

2、才能夠維持控制u第4級(jí)治療能夠維持控制，但降級(jí)治療會(huì)失去控制u第4級(jí)治療不能維持控制，而需要采用第5級(jí)治療n或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘第4頁，共70頁。控制癥狀和減少未來風(fēng)險(xiǎn)的階梯治療第5頁，共70頁。一、定義n重癥哮喘分為以下2種情況： 單純重癥哮喘u第4級(jí)治療能夠維持控制，但降級(jí)治療會(huì)失去控制 重癥難治性哮喘（severe refractory asthma）u第4級(jí)治療不能維持控制，而需要采用第5級(jí)治療n重癥哮喘具有高度的未來風(fēng)險(xiǎn)p來自疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)（哮喘急性發(fā)作和肺功能損害）p藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)第6頁，共70頁。二、流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)n重癥哮喘的發(fā)病率在成人和兒童中均無明

3、確的流行病學(xué)資料p2014年ERS和ATS：重癥哮喘占哮喘患者的5%10%n中國哮喘患病和發(fā)病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)調(diào)查（CARE）結(jié)果顯示p我國14歲及以上青少年和成人哮喘患病率為1.24%p重癥哮喘占5.99%第7頁，共70頁。二、流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)n重癥哮喘患者住院和急診就醫(yī)頻率明顯增加，導(dǎo)致疾病診治過程中公共衛(wèi)生資源消耗巨大p美國重癥哮喘治療每年人均直接費(fèi)用高達(dá)14 212美元p西班牙為2 635歐元p英國為2 912-4 217英鎊p韓國為2 214美元p中國為11 603元人民幣（約折合1 730美元，2013-2014 年）第8頁，共70頁。三、病理和病理生理學(xué)1. 氣道炎癥異質(zhì)性明

4、顯2. 嚴(yán)重氣道重塑3. 與遺傳因素相關(guān)4. 糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低第9頁，共70頁。1、氣道炎癥異質(zhì)性明顯n重癥哮喘氣道炎癥分為p嗜酸粒細(xì)胞性p中性粒細(xì)胞性p混合粒細(xì)胞性p少炎癥細(xì)胞性n各炎癥亞型的結(jié)構(gòu)性、生理性及臨床特征不同第10頁，共70頁。1、氣道炎癥異質(zhì)性明顯n重癥哮喘患者p誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)量升高更為明顯pIL-4、IL-5、IL-13等Th2型細(xì)胞因子的表達(dá)水平明顯增加p肥大細(xì)胞在氣道平滑肌中的浸潤pThl7細(xì)胞可調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞性炎癥pIL-17、IL-22及IL-6等細(xì)胞因子生成第11頁，共70頁。Th細(xì)胞分化與機(jī)體免疫第12頁，共70頁。Th細(xì)胞分化與氣道炎癥第1

5、3頁，共70頁。2、嚴(yán)重氣道重塑n氣道重塑出現(xiàn)更早也更為嚴(yán)重n其上皮層及平滑肌層明顯增厚n其外周血中成纖維細(xì)胞數(shù)量也明顯增高n氣流受限持續(xù)甚至不可逆n氣道高反應(yīng)性持續(xù)第14頁，共70頁。2、嚴(yán)重氣道重塑第15頁，共70頁。3、與遺傳因素相關(guān)n存在遺傳易感性pIL-4受體的單核苷酸多態(tài)性與持續(xù)性氣道炎癥、重癥哮喘急性加重及黏膜下肥大細(xì)胞浸潤相關(guān)pIL-6受體突變與肺功能降低和哮喘嚴(yán)重程度相關(guān)n可能與遺傳藥理學(xué)相關(guān)p2受體單核苷酸基因多態(tài)性Gly16純合子患者對(duì)支氣管舒張劑的作用呈現(xiàn)明顯鈍化現(xiàn)象p促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素受體1基因多態(tài)性，與激素抵抗相關(guān)第16頁，共70頁。4、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低n

6、使用糖皮質(zhì)激素治療后臨床癥狀無明顯改善且外周血或痰中嗜酸粒細(xì)胞無明顯減少pGR具有基因多態(tài)性，突變GR與配體結(jié)合的親和力下降pGR表達(dá)增加可導(dǎo)致激素敏感性降低p吸煙等誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致組蛋白去乙酰化酶活性下降pGR磷酸化p肥胖哮喘患者的MAPK磷酸酶-1被抑制p核因子-B對(duì)GR的阻斷作用第17頁，共70頁。4、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低第18頁，共70頁。四、影響哮喘控制的因素1. 依從性差2. 有害環(huán)境因素未去除3. 藥物4. 存在共患疾病第19頁，共70頁。1、依從性差 擔(dān)心激素不良反應(yīng)而拒絕ICS治療 不能正確使用藥物吸入裝置 癥狀好轉(zhuǎn)則自行減量或停藥 不能定期來醫(yī)院復(fù)診 擅自采用所謂能“

7、根治”哮喘的“驗(yàn)方”第20頁，共70頁。2、有害環(huán)境因素未去除 過敏原 煙草煙霧 大氣污染 職業(yè)性暴露第21頁，共70頁。3、藥物n可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物有數(shù)百種之多p非甾體類抗炎藥（NSAID）p-受體阻滯劑p血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）n其機(jī)制為p藥物過敏p藥物反應(yīng)第22頁，共70頁。4、存在共患疾病第23頁，共70頁。五、臨床表型1. 早發(fā)過敏性哮喘2. 晚發(fā)持續(xù)嗜酸粒細(xì)胞炎癥性哮喘3. 頻繁急性發(fā)作性哮喘4. 持續(xù)氣流受限性哮喘5. 肥胖相關(guān)性哮喘第24頁，共70頁。五、臨床表型第25頁，共70頁。六、診斷和評(píng)估1. 診斷和評(píng)估的內(nèi)容2. 診斷和評(píng)估的步驟 明確哮喘診斷 明確是否

8、屬于重癥哮喘 明確共存疾病和危險(xiǎn)因素 區(qū)分哮喘的表型第26頁，共70頁。1、診斷和評(píng)估的內(nèi)容第27頁，共70頁。2、步驟：明確哮喘診斷n往往缺乏典型哮喘的特征性p全套肺功能測(cè)定p峰流速監(jiān)測(cè)p必要時(shí)還需要經(jīng)過1個(gè)療程的治療試驗(yàn)再次復(fù)查肺功能n容易與其他類似哮喘的疾病相混淆p胸部影像學(xué)檢查，特別是HRCT第28頁，共70頁。成人可能誤診為重癥哮喘的疾病第29頁，共70頁。2、步驟：明確是否屬于重癥哮喘n以下幾點(diǎn)為重癥哮喘未控制的常見特征：A.癥狀控制差：a. 哮喘控制問卷（ACQ）評(píng)分1.5，哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分20b. 或符合GINA定義的未控制B.頻繁急性發(fā)作：前一年需要2次或以上連續(xù)使

9、用全身性激素（每次3d以上）第30頁，共70頁。2、步驟：明確是否屬于重癥哮喘C. 嚴(yán)重急性發(fā)作：前一年至少1次住院、進(jìn)入ICU或需要機(jī)械通氣D. 持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療仍存在持續(xù)的氣流受限（FEV1占預(yù)計(jì)值%80%，F(xiàn)EV1/FVC正常值下限）E. 高劑量ICS或全身性激素（或其他生物制劑）可以維持控制，但只要減量哮喘就會(huì)加重第31頁，共70頁。2、步驟：明確共存疾病和危險(xiǎn)因素n首先應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者的依從性和吸入技術(shù)p血清皮質(zhì)醇和茶堿濃度p吸入器帶電子計(jì)數(shù)器或遙感裝置n有關(guān)的共存疾病p特應(yīng)質(zhì)和過敏癥（包括對(duì)真菌致敏）、鼻炎-鼻竇炎、鼻息肉、肥胖、神經(jīng)精神因素（特別是焦慮和

10、抑郁）等n主動(dòng)和被動(dòng)吸煙n大氣污染第32頁，共70頁。2、步驟：區(qū)分哮喘的表型n哮喘的表型是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果n目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型的定義n識(shí)別特定表型的一些特征，有助于預(yù)測(cè)患者不同的自然病史n區(qū)分表型最終可能促成靶向治療或其他更有效的治療方法第33頁，共70頁。小結(jié)：重癥哮喘的診斷與評(píng)估流程第34頁，共70頁。七、處理1. 教育與管理2. 環(huán)境控制3. 心理治療4. 藥物治療第35頁，共70頁。1、教育與管理 提高治療依從性 掌握吸入裝置的使用方法 提高自我管理水平第36頁，共70頁。提高治療依從性n判斷患者依從性狀態(tài)n分析導(dǎo)致患者依從性差的原因n據(jù)患者存在的問

11、題制定針對(duì)性的解決方案n開發(fā)具有漏吸提醒功能的吸入裝置n推廣應(yīng)用IVR系統(tǒng)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)第37頁，共70頁。掌握吸入裝置的使用方法n國外研究報(bào)道：n70%80%的患者不能正確使用吸入裝置n許多醫(yī)生也不能正確指導(dǎo)患者如何使用好吸入裝置nGINA2014推薦：n要基于不同藥物、不同患者和費(fèi)用選擇適合的吸入裝置n最好鼓勵(lì)患者參加裝置的選擇過程n在使用pMDI時(shí)接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥物的不良反應(yīng)第38頁，共70頁。提高自我管理水平n健康教育團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、藥師和護(hù)士）有效指導(dǎo)的哮喘自我管理n可大大降低哮喘患者的致殘率n能減少1/32/3的哮喘相關(guān)住院、急診就診和非預(yù)期就醫(yī)、誤工/誤學(xué)時(shí)

12、間及夜間憋醒等第39頁，共70頁。提高自我管理水平n哮喘行動(dòng)計(jì)劃包括A. 自我監(jiān)測(cè)B. 對(duì)治療方案和哮喘控制水平周期性評(píng)估C. 在癥狀和（或）PEF提示哮喘控制水平變化時(shí)如何及時(shí)調(diào)整治療方案以達(dá)到并維持哮喘控制D. 如何及時(shí)接受治療第40頁，共70頁。提高自我管理水平n常用的評(píng)估和監(jiān)測(cè)工具有：p哮喘控制測(cè)試（ACT）p簡易峰流速儀（PEF）p哮喘日記u有助于醫(yī)生及患者對(duì)哮喘嚴(yán)重程度、控制水平及治療的反應(yīng)進(jìn)行正確的評(píng)估n正確使用峰流速儀和準(zhǔn)確記錄哮喘日記可有效預(yù)防和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)第41頁，共70頁。2、環(huán)境控制 有效減少或避免接觸變應(yīng)原 減少或避免接觸空氣中有害剌激因子 戒煙及避免被動(dòng)吸煙第

13、42頁，共70頁。 有效減少或避免接觸變應(yīng)原A. 屋塵螨B. 帶毛動(dòng)物C. 蟑螂D. 室外花粉和霉菌E. 室內(nèi)霉菌F. 職業(yè)性致敏原第43頁，共70頁。 減少或避免接觸空氣中有害剌激因子A. 氮氧化物B. 臭氧C. SO2D. 酸性氣溶膠E. 甲醛F. 生物污染物（如內(nèi)毒素）第44頁，共70頁。 戒煙及避免被動(dòng)吸煙n應(yīng)鼓勵(lì)每一位有戒煙意向的吸煙者接受咨詢和必要的藥物治療p吸煙可能改變氣道炎癥進(jìn)程p吸煙者對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感性降低p導(dǎo)致茶堿類藥物的半衰期縮短50%左右p煙草煙霧暴露與哮喘預(yù)后不良有關(guān)第45頁，共70頁。3、心理治療 一般心理療法：A. 認(rèn)知重建B. 疏導(dǎo)療法C. 家庭心理療法 藥物療

14、法：對(duì)于一般療法無效的心理障礙患者可加用抗焦慮或抗抑郁藥物以降低負(fù)面情緒，有助于哮喘的控制第46頁，共70頁。4、藥物治療 糖皮質(zhì)激素 2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 茶堿 白三烯調(diào)節(jié)劑 免疫抑制劑抗代謝藥物 其他藥物第47頁，共70頁。 糖皮質(zhì)激素n重癥哮喘患者常需要同時(shí)給予高劑量ICS和口服激素治療A. ICSpICS的劑量-療效反應(yīng)存在個(gè)體差異p進(jìn)一步加大ICS劑量（超過2000g/d倍氯米松或等效劑量的其他ICS）以及吸入超微顆粒的ICS對(duì)重癥哮喘可能更有效，并能減少全身激素用量等，但目前支持證據(jù)還不多p治療重癥哮喘時(shí)選用環(huán)索奈德具有較好的療效和安全性pICS劑量過大，可能引起增加腎上腺抑

15、制和兒童生長延遲等不良反應(yīng)第48頁，共70頁。 糖皮質(zhì)激素B. 口服激素：已經(jīng)使用大劑量ICS維持治療，哮喘癥狀仍未控制的重癥哮喘患者常需加用口服激素作為維持治療。對(duì)于激素依賴性哮喘患者，應(yīng)確定最低維持劑量，長期口服 每日給予7.5mg的潑尼松或其等效劑量對(duì)成人重癥哮喘有效有學(xué)者建議采用生物標(biāo)志物指導(dǎo)激素的臨床應(yīng)用 根據(jù)Eos和（或）FeNO水平指導(dǎo)重癥哮喘的治療價(jià)值仍存有爭議長期使用全身激素和大劑量ICS時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的體重、血壓、血糖、眼、骨密度和哮喘兒童的生長狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)第49頁，共70頁。 糖皮質(zhì)激素C. 肌內(nèi)注射長效激素：文獻(xiàn)報(bào)道肌內(nèi)注射長效激素曲安西龍3ml可用于激素不敏感性重癥哮喘

16、患者的治療其不良反應(yīng)包括抑制腎上腺皮質(zhì)和使患者易于產(chǎn)生依賴性應(yīng)避免濫用第50頁，共70頁?；诓煌挲g階段每日高劑量ICS的定義第51頁，共70頁。 2受體激動(dòng)劑A. 許多重癥哮喘患者盡管接受ICS/SABA和（或）ICS/LABA聯(lián)合治療，仍存在持續(xù)的慢性氣流阻塞B. 在聯(lián)合LABA的基礎(chǔ)上逐步增加ICS劑量可能進(jìn)一步改善哮喘的控制C. 不聯(lián)合ICS，僅單獨(dú)應(yīng)用過多受體激動(dòng)劑（SABA、LABA）則可能導(dǎo)致哮喘惡化D. 當(dāng)單獨(dú)使用超過推薦劑量的受體激動(dòng)劑時(shí)，可能使哮喘的病死率增高E. 皮下注射特布他林有助于控制重癥哮喘的發(fā)作和減少住院F. 特殊情況下，型脆性哮喘患者可以通過預(yù)先裝好藥的注射器

17、自我注射腎上腺素第52頁，共70頁。 2受體激動(dòng)劑n 重癥哮喘的治療中，LABA（沙美特羅或福莫特羅）聯(lián)合ICS的復(fù)方吸入制劑的療效明顯優(yōu)于單藥p目前臨床上較為廣泛應(yīng)用的ICS和LABA的復(fù)方吸入制劑包括布地奈德/福莫特羅（320/9g）、氟替卡松/沙美特羅（500/50g）和丙酸倍氯米松/福莫特羅（100/6g）p一些每日僅需1次給藥的LABA，例如茚達(dá)特羅（indacaterol）、卡莫特羅（carotenol）、奧達(dá)特羅（olodaterol）和維蘭特羅（vilanterol）等和ICS組成的復(fù)方制劑正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)中p糠酸氟替卡松/維蘭特羅和莫米松/茚達(dá)特羅組成的復(fù)方吸入器已經(jīng)上市n

18、研究結(jié)果顯示，丙酸氟替卡松/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅對(duì)重癥哮喘患者有效第53頁，共70頁。 抗膽堿能藥物n 短效抗膽堿藥異丙托溴銨氣霧劑可減輕重癥哮喘患者的氣喘癥狀，并能減少因受體激動(dòng)劑過量使用所致的震顫和心悸等不良反應(yīng)n 對(duì)于已經(jīng)應(yīng)用中高劑量ICS伴（或不伴）LABA的重癥哮喘患者，長效抗膽堿藥（LAMA）噻托溴銨可減少氣體陷閉，減少急性加重，改善肺功能n 每日1次給藥的格隆溴銨（glycopyrrolate）和蕪地溴銨（umeclidinium），每日2次給藥的阿地溴銨（aclidinium bromide）等正在進(jìn)臨床研究n LABA/LAMA/ICS的三藥復(fù)方吸入劑（布地奈德、

19、福莫特羅、噻托溴銨）已經(jīng)在一些國家用于哮喘治療，其他三藥復(fù)方吸入劑，如布地奈德福莫特羅/格隆溴銨、莫米松/茚達(dá)特羅/格隆溴銨和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/蕪地溴銨等正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)第54頁，共70頁。 茶堿n對(duì)于重癥哮喘患者，茶堿聯(lián)合ICS治療可使哮喘容易控制n對(duì)于吸煙伴激素不敏感的哮喘患者，茶堿聯(lián)合低劑量ICS可明顯提高呼氣峰流速和哮喘控制程度n該藥在重癥哮喘中的地位尚無研究報(bào)道第55頁，共70頁。 白三烯調(diào)節(jié)劑n多項(xiàng)關(guān)于未使用LABA的中重癥哮喘患者中的研究結(jié)果顯示，ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)改善肺功能具有一定療效n但阿司匹林過敏個(gè)體與非阿司匹林過敏者相比，是否對(duì)白三烯調(diào)節(jié)劑的反應(yīng)性更好，目前尚

20、無定論第56頁，共70頁。 免疫抑制劑和抗代謝藥物n甲氨蝶呤可以顯著減少口服激素依賴性哮喘患者口服激素的劑量p連續(xù)治療45個(gè)月后，可使口服激素劑量平均減少50%n具有一定的不良反應(yīng)，只能在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用n其他藥物包括靜脈注射免疫球蛋白、氨苯砜（dapsone）、秋水仙堿（colchicine）、羥氯喹（hydroxychloroquine）和環(huán)孢素A等n缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，療效和安全性尚不明確，不宜常規(guī)使用第57頁，共70頁。 其他藥物A. 大環(huán)內(nèi)酯類：p有助于重癥哮喘的治療p但為避免對(duì)其產(chǎn)生耐藥和藥物不良反應(yīng)（耳毒性、QT間期延長），加上治療獲益的不確定性，故不推薦將其用于重癥哮喘的

21、治療B. 抗真菌藥p抗真菌藥用于伴過ABPA反復(fù)發(fā)作的重癥哮喘患者，可減少急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和改善癥狀p而對(duì)于不合并ABPA的重癥哮喘患者不推薦使用抗真菌藥第58頁，共70頁。八、新的治療藥物和方法評(píng)價(jià)1. 生物靶向藥物2. 支氣管熱成形術(shù)第59頁，共70頁。1、生物靶向藥物n哮喘可分為高Th2和低Th2的兩種表型n近年，針對(duì)高Th2表型患者的生物靶向治療藥物成為哮喘新藥開發(fā)的熱點(diǎn)之一n針對(duì)Th2反應(yīng)驅(qū)動(dòng)的重癥哮喘，生物靶向治療藥物帶來了新的希望第60頁，共70頁。1、生物靶向藥物 抗IgE單抗 抗IL-5單抗 抗IL-13、IL-4單抗n這些針對(duì)Th2反應(yīng)的靶向藥物,大多可以減少患者50%以上的急

22、性加重,同時(shí)對(duì)生活質(zhì)量、肺功能以及哮喘癥狀評(píng)分也可以獲得一定程度的改善n只是重癥哮喘治療的一種補(bǔ)充,還不能替代常規(guī)的治療藥物第61頁，共70頁?？笽gE單抗n能夠特異性地與IgE的FCERI位點(diǎn)結(jié)合n阻斷IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞等靶細(xì)胞結(jié)合n抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞的活化和脫顆粒n奧馬珠單抗p可以減少重癥哮喘的急性發(fā)作率，也可以在一定程度上改善生活質(zhì)量、哮喘癥狀和肺功能等p作為哮喘的第5步治療（“疊加”治療）第62頁，共70頁。抗IgE單抗：奧馬珠單抗n需要根據(jù)患者血清IgE水平及體重來確定合適的給藥劑量和頻率n每次給藥的劑量為70600mg皮下注射治療，每24周注射1次n長期

23、使用安全性良好，也不增加注射后發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)n主要不良反應(yīng)為注射部位的局部反應(yīng)p需要重視的是注射后的過敏反應(yīng)，有個(gè)別報(bào)道注射后發(fā)生危及生命p注射后嚴(yán)密觀察十分重要第63頁，共70頁?？笽L-5單抗n阻斷IL-5的作用,抑制體內(nèi)的嗜酸性細(xì)胞增多p可以減少近50%的急性加重p減少約1/3的急診或住院率p還可以減少口服激素劑量p改善哮喘控制和肺功能等n抗IL-5單抗(美泊珠單抗)已經(jīng)分別被美國和歐盟批準(zhǔn)上市n研發(fā)中的有抗IL-5單抗Reslizumaby和抗IL-5受體單抗Benralizumab等第64頁，共70頁?？笽L-13、IL-4單抗n抗IL-13單抗(Lebrikizumab)治療重癥哮喘的結(jié)果顯示p對(duì)骨膜蛋白水平高的患者可以減少超過50%的急性加重p但對(duì)骨膜蛋白低的患者則幾乎無效n抗IL-4受體(Dupilumab)特異性地阻斷IL-4的生物學(xué)作用p可以減少近90%的嗜酸性細(xì)胞增多的中重度患者的