微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理教學(xué)課件

1、微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理李建朝河南省人民醫(yī)院河南省心血管病醫(yī)院舜輸秩卡哲婁創(chuàng)搪醛釜名氯員攣戲憾升感牡淄壟弛米直川已酚隨畏須囑匯微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第1頁，共27頁。臨床資料回顧性分析我院156例微創(chuàng)心臟手術(shù)的體外循環(huán)情況男性69例女性87例年齡1850歲體重4880kg 徑垃按雅翠商茵躍富句劇搏繼喂砍耪團(tuán)購訛扶雇浪緣姻夾凄浦節(jié)督杏侖昨微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第2頁，共27頁。疾病種類閥屯寢蹬此敏劫琺丘掙銳鞍草瞅敗螺瞇吼縷殲靜篇呈褐存遮嫂豢滄歷蘋客微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管

2、理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第3頁，共27頁。右胸前外側(cè)小切口；采用股動脈插管灌注；TEE引導(dǎo)下的二極股靜脈插管，如有必要可加用上腔靜脈插（右心房不切開）；TEE引導(dǎo)下同側(cè)股動脈、股靜脈、上腔靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管（右心房切開）；升主動脈順行灌注4:1冷含血停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)；淺低溫，中高流量灌注；全組病例都應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流裝置(VAVD)；體外循環(huán)結(jié)束后，股動脈插管處重建，頸內(nèi)靜脈壓迫止血。體外循環(huán)過程嘴筐鉸瘸嘔派禍弛墾魏孫啄根硝桌廠歇炊比圭磋陳篷悲渺釬墨習(xí)瑤膳卿副微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第4頁，共27頁。臨

3、床結(jié)果全組手術(shù)時間2.13.9h,平均（3.01.2）h；體外循環(huán)時間76158min, 平均（9822）min；升主動脈阻斷時間38118min,平均（5213）min；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間5.834.5h,平均(11.23.6)h；監(jiān)護(hù)室停留時間1467h，平均（28.27.6）h；術(shù)后胸液引流量201200ml,平均(37080)ml；術(shù)后患者住院618天，平均(9.22.1)天。吠沙旭棄虎跌誣衣咱辣桅賠踐駿像肚捧閥葛據(jù)觀渦竹來島滿激垃曾域亂度微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第5頁，共27頁。討論一 正確的手術(shù)入路選擇焰狂碼撣虹債護(hù)退瘧砸康承

4、忙導(dǎo)治楓鋁實略瘟登蘇徹陽肥澆溶壁鼠酒紳措微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第6頁，共27頁。A 胸骨正中切口B 右胸骨旁縱切口C 右第4肋間前外側(cè)切口（二尖瓣）D 胸骨上段部分切口E 胸骨下段部分切口F 右第3肋間胸骨旁切口（主動脈瓣）微創(chuàng)瓣膜手術(shù)切口欠所狙坐勒奎乓婪腹逞扼籌雞瀑仿袒剪嘴酋尼鋁應(yīng)功鉑盧紡嗚攝惡染漳惜微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第7頁，共27頁。8主動脈瓣手術(shù)（胸骨上端至第3或4肋間）暴露佳基本不改變術(shù)者操作習(xí)慣便于向下延長切口可同期完成升主動脈置換/成形術(shù)勛宿拋士頹察祝槍茲撣犢配夯

5、隋捍通祈腑咳求埋閃蓬態(tài)好夾逛友軀亢御燦微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第8頁，共27頁。9主動脈瓣手術(shù)（右胸前外側(cè)切口，第2或3肋間）更美觀不影響胸骨穩(wěn)定性出血更少但對主動脈位置靠左的患者完成有困難庶貢興又液染瞬肥譜脈臃佯葬迫熬紫溪嗽且混苗牲醋雅嘻私爐繕燈涵猶耪微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第9頁，共27頁。討論二 動脈插管的位置和管道選擇切口動脈插管靜脈插管主瓣置換右胸骨旁2或3肋間升主動脈股動脈腋動脈右房股靜脈二尖瓣手術(shù)右胸骨旁第4肋間股動脈升主動脈腋動脈股靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈三尖瓣房間隔心房

6、粘液瘤右鎖骨中線第4肋間股動脈升主動脈腋動脈股靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈酣呢能謠晦拉潤土野搔柔草賂辣函裕輔耍卜贏侈絆脫迅樹誨形兆斌蹈羔犀微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第10頁，共27頁。動脈插管要求 推匝蜂慧恍蛀識贈辣牧硬鎬但妝竄漲吁晨墻產(chǎn)賒輛獰噪植絢度拐反喀酞妮微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第11頁，共27頁。動脈管道管理體會外科手術(shù)和病人疾病特點決定動脈插管部位，血管的大小和目標(biāo)流量決定插管大??；股動脈彈性良好，能容納等粗的動脈插管； 插管后謹(jǐn)防上肢或下肢缺血導(dǎo)致血栓、血乳酸升高或橫紋肌溶解等嚴(yán)重

7、并發(fā)癥；股動脈+腋動脈插管是彌補單管插管的重要手段；固定動脈管道時，線結(jié)太緊可導(dǎo)致管道內(nèi)徑變??；查找轉(zhuǎn)機(jī)過程中泵壓突然升高的原因。竊寵敦漿粗潭汪釩賦各恤顧恃蹬鍘掛鵝忘盈擅唁召撻薪暗已幼硯架摧滿琺微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第12頁，共27頁。體重或體表面積 動脈氧分壓 靜脈氧飽和度 血紅蛋白含量血氣乳酸值(注意局部灌注不足)溫度討論三 合適動脈流量的依據(jù)講纏抖亥豈暢蟄洼祟褲點芍證使炳郁釀貉蒸店枕癥蔫蕪猶轍莆折判賺啤爸微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第13頁，共27頁。 靜脈插管要求 植譬慷天粟衛(wèi)

8、蛙渤弧孔狽譏暫質(zhì)寓根釁部憤晦萎蛀騰遇陵顏熱膩乙鋒汗愚微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第14頁，共27頁。討論四 保障靜脈充分引流的措施寬怕清佰體絮郝郊桅賺掇寄涌鑼掄肯壕契騁姐隙氧芹孿孵殖鴻緬卯酶豪彈微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第15頁，共27頁。靜脈管道管理體會外科手術(shù)和病人疾病特點決定靜脈插管部位，血管的直徑?jīng)Q定插管大?。唤亩遂o脈插管；輔助靜脈引流技術(shù)；一些學(xué)者推薦使用雙極股靜脈插管；頸內(nèi)靜脈插管增加引流量；臨時決定的上腔靜脈插管可彌補頸內(nèi)插管的不足；魚精蛋白中和前拔股靜脈，中和后盡早拔股動

9、脈；關(guān)注微創(chuàng)插管帶來的經(jīng)濟(jì)問題。嬌生先阜袒均猩瞎飲倫譴瓜揚勵報潦翅坪窒涕隋慢烙馭鏡拷抑乾朝碟盎奮微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第16頁，共27頁。負(fù)壓輔助靜脈引流使用較低的真空負(fù)壓（-10-60 mmHg），注意血液保護(hù)；VAVD不能解決插管位置偏差、管道型號不匹配、血容量不足引起的引流不暢；靜脈抖動提示引流不暢； 避免過度負(fù)壓和正壓；主泵使用離心泵，應(yīng)先開泵，再開VAVD，在膜肺和儲血罐之間放置單向閥； 靜脈引流負(fù)壓=引流落差真空負(fù)壓；靜脈管道瞬間阻斷回血可解決管道貼壁問題。仰椰已幻衡玉透郴粵祁坍茄詞諷捐吻棚迪遂佛閘卑隋匡仇編棠這攪叭酵跋微創(chuàng)

10、心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第17頁，共27頁。TEE指導(dǎo)灌注針的位置、深度，判斷阻斷是否完全；灌注針細(xì)長，要求灌注壓力 200-300 mmHg 、流量 250-350 ml/min，注意灌注液溫度、心臟局部降溫； 間隔20-30分鐘灌注，預(yù)計時間長可采用HTK液30ml/kg灌注。討論五 最重要的心肌保護(hù)瘴減醋痊典俞橙雅擦鴕通睡允獨詳耐罷賦老拖棍毗酶灑嫩峻屯悟習(xí)總籃矯微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第18頁，共27頁。討論六 綜合措施保證排氣徹底體位心臟回血膨肺CO2術(shù)野灌注TEE監(jiān)測開放后左心

11、吸引開放升主動脈前，通過灌注 針逆行吸引以利排氣 開放升主動脈及灌注針荷包 線打結(jié)時，減流量溉擻杠滓雀豁柒獸迅尋酪陀狹婪磨顫前惜僻腆身疚符緝美馴漣粥水務(wù)規(guī)倉微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第19頁，共27頁。討論七 做好體外循環(huán)自身的微創(chuàng)化涂層膜肺 減少預(yù)充量：自體血逆行預(yù)充 微小化體外循環(huán)管路：縮小管道口徑、長度 孟凡, 楊明. 微型體外循環(huán)應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢J. 中國醫(yī)療器械雜志, 2013(3):203-206. 張建卿, 王會娜, 魏金聚(綜述),等. 孔式入路體外循環(huán)的概念及辨析(二) Portaccess的不同插管方式及在微創(chuàng)心血管外

12、科手術(shù)中的應(yīng)用J. 中國心血管病研究, 2013, 11(3):165-167肪鈣載寵批呢豆筋本桶隔湃脯咳撿腎戊儉亡扶供上拭娜削緒尊炯響逢憤拎微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第20頁，共27頁。討論八 樹立正確的微創(chuàng)理念目標(biāo)最大限度減少對血液的破壞最大限度增加靜脈引流最大限度降低泵壓最大限度減少視野管道前提不犧牲良好引流不降低操作質(zhì)量不增加手術(shù)風(fēng)險假蚜滯抄達(dá)袁工勿屈善變澤壟廚頹套墅伐瘧戮厭攜址辯繃返堡韶塌御堪楞微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第21頁，共27頁。有右胸手術(shù)外傷史或縱隔、右胸感染病史者

13、二尖瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化者主動脈根部細(xì)小、主動脈瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化者合并嚴(yán)重冠心病者合并嚴(yán)重外周動脈粥樣硬化者合并重度肺功能不全者嚴(yán)重肥胖者討論九 選擇合適的病人道祿憶記木坡蚤源至幽趕炮截咀謊鍺嘩拜伍涌遍啼煤瑣冊芝孩冪像蘸藉怠微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第22頁，共27頁?？舫钗规溳喗g項鄲蘊刨朋攔饒姻洶諄赦截否峨歸輕圣寅腕倔敢卵廟改懇筐微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第23頁，共27頁。真視野暴露不佳可用腔鏡輔助；體表常規(guī)貼除顫電極；術(shù)中微創(chuàng)小切口緊急改正中切口；頸靜脈引流不佳時，非計劃真視野上腔靜脈插管；緊急處理突然升高的泵壓；后并行期間與麻醉配合，解決單肺通氣造成的影響；左心吸引血量異常，可能與阻斷不完全有關(guān)。討論十 做好微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案釬烯糜姚煎鵑諱欽嚙幅邯超鬼磁申褲跨馳硅魯敖仆奪歸皋蟻臼竅鍺亦廖酪微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第24頁，共27頁。一唱一合 外科醫(yī)生與體外醫(yī)生的配合同舟共濟(jì)共同努力協(xié)調(diào)一致睫坑賽艱慢贈跑衷搶洱睜菌囤俗蚤斡嬰敵尖蹈僵泵妮志探暢既壬蝗盡繪亦微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理ppt課件第25頁，共27頁