ACS的診治及處置流程課件

1、ACS的診治及處置流程2022/8/4ACS的診治及處置流程第1頁，共38頁。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病定義 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞 ，或/和冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary heart disease CHD )亦稱缺血性心臟病ACS的診治及處置流程第2頁，共38頁?？梢愿淖兊奈鼰熝惓８哐獕禾悄虿》逝志o張缺乏鍛煉飲食病毒冠心病的危險(xiǎn)因素 不能改變的遺傳因素性別男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患 高胰島素血癥 胰島素抵抗ACS的診治及處置流程第3頁，共38頁。冠心病分型急性冠脈綜合征慢性冠脈?。匀毖C合征） ACS的診治

2、及處置流程第4頁，共38頁。ACS的診治及處置流程第5頁，共38頁。 冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上 ，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、暫時(shí) 、可逆缺血缺氧的臨床綜合征。ACS的定義ACS的診治及處置流程第6頁，共38頁。發(fā) 病 機(jī) 制ACS的診治及處置流程第7頁，共38頁。 心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供 氧耗：心肌收縮力、張力、心率 疼痛產(chǎn)生機(jī)制： 無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦ACS的診治及處置流程第8頁，共38頁。9冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 ACS的診治及

3、處置流程第9頁，共38頁。10冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)ACS的診治及處置流程第10頁，共38頁。病理解剖和病理生理ACS的診治及處置流程第11頁，共38頁。穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))ACS的診治及處置流程第12頁，共38頁。13斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜ACS的診治及處置流程第13頁，共38頁。臨 床 表 現(xiàn)ACS的診治及處置流程第14頁，共38頁。胸痛特點(diǎn)部位：胸骨體上中段后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)

4、側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：面色蒼白、冷汗，血壓升高、心率增快、暫時(shí)性心尖部SM ACS的診治及處置流程第15頁，共38頁。心絞痛常見累及部位ACS的診治及處置流程第16頁，共38頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查ACS的診治及處置流程第17頁，共38頁。A 正位B 側(cè)位 胸片：一般正常，無特異性ACS的診治及處置流程第18頁，共38頁。心電圖心肌缺血相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水 平型下移，T波倒置，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常

5、發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mVACS的診治及處置流程第19頁，共38頁。V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV發(fā)作時(shí)心電圖ACS的診治及處置流程第20頁，共38頁。運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上心電圖負(fù)荷試驗(yàn)ACS的診治及處置流程第21頁，共38頁。動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，ACS的診治及處置流程第22頁，共38頁。C超聲心動(dòng)圖：局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病ACS的診治及處置流程第23頁，共38頁。冠脈多排CTACS的診治及處置流程第

6、24頁，共38頁。冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)”ACS的診治及處置流程第25頁，共38頁。診 斷ACS的診治及處置流程第26頁，共38頁。防 治原則： 改善冠脈血供 降低心肌耗氧 治療動(dòng)脈粥樣硬化。ACS的診治及處置流程第27頁，共38頁。休息：立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑藥物：使用作用快的硝酸酯制劑： 硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張周圍血管減輕心臟前后負(fù)荷心肌氧耗發(fā)作時(shí)治療:ACS的診治及處置流程第28頁，共38頁。硝酸甘油 0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。 副作用：頭暈、頭痛、面紅、心悸等，偶血壓下降。 長時(shí)間反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用

7、10h以上可恢復(fù)。消心痛 5-10mg含服，2-5min起效，作用維持2-3小時(shí)發(fā)作時(shí)治療:ACS的診治及處置流程第29頁，共38頁。30冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 緩解期治療:受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療ACS的診治及處置流程第30頁，共38頁。藥物治療：-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾 卡維地洛等 注意：與硝酸酯協(xié)同，小劑量開始，避免低血壓。 停藥逐步減量 低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用硝酸酯類制劑：硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯及硝酸甘

8、油長效制劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，心肌氧耗;擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷 維拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地爾硫卓等緩解期治療:ACS的診治及處置流程第31頁，共38頁。其他藥物治療：抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝 ，治療心肌缺血 20mg tid 中醫(yī)中藥：速效救心丸，復(fù)方丹參滴丸等緩解期治療:ACS的診治及處置流程第32頁，共38頁。介入治療：PTCA、支架術(shù)外科手術(shù)：主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立緩解期

9、治療:ACS的診治及處置流程第33頁，共38頁。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù) ACS的診治及處置流程第34頁，共38頁。單一血管病變-右冠脈狹窄ACBACS的診治及處置流程第35頁，共38頁。嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。CABGACS的診治及處置流程第36頁，共38頁。二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食