病理生理學(xué)第八章彌散性血管內(nèi)凝血課件

1、病理生理學(xué)第八章 彌散性血管內(nèi)凝血第1頁，共81頁。學(xué)習(xí)目標掌握：DIC的概念、原因和發(fā)病機制。熟悉：DIC的功能代謝變化；影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素。了解：DIC的分期、分型；DIC防治和護理的病理生理基礎(chǔ)。第2頁，共81頁。彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是在多種致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，同時或繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進，從而出現(xiàn)器官功能障礙、出血、溶血性貧血及休克的病理過程第3頁，共81頁。臨床研究發(fā)現(xiàn)，DIC的嚴重程度不一，有的十分輕微，臨床表現(xiàn)不明顯，只有用比

2、較敏感的實驗室檢查才能發(fā)現(xiàn)但有的較嚴重，病情兇險，進展迅速，最后引起多個臟器功能衰竭第4頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程機體的血液在心、血管內(nèi)循環(huán)往復(fù)地流動而不發(fā)生凝固，這是因為：血管壁光滑，不具備血凝的啟動條件；有很強的抗凝系統(tǒng)；即使輕微血管損傷等因素致少量纖維蛋白形成也會被纖溶系統(tǒng)隨時降解掉，從而防止血管內(nèi)大量血栓形成，保證血流通暢。正常情況下，機體的凝血、抗凝以及纖維蛋白溶解系統(tǒng)處于動態(tài)平衡中第5頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程一、正常凝血系統(tǒng)血液凝固是機體的一種防御功能，在人體止血機制中起著重要作用。目前認為，整個凝血過程可分為三個階段：凝血酶原激活物的形成、凝血酶

3、原轉(zhuǎn)變?yōu)槟敢约袄w維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白（圖8-1）。第6頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程圖8-1 正常凝血過程第7頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程（一）第一階段 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物（a、Va 、Ca2+、PF3）的形成（a），可通過內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和外源性凝血系統(tǒng)兩條途徑來完成。第8頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程1內(nèi)源性凝血途徑 參與凝血的因子全部來自血液，其啟動因子是。表面帶負電荷的物質(zhì)（如膠原、內(nèi)毒素等）與血液中無活性的因子接觸后，因子中精氨酸殘基上的胍基在負電荷影響下分子構(gòu)型發(fā)生改變，它的活性部分絲氨酸殘基暴露，即被活化成a，此種激活方式

4、稱接觸激活或固相激活第9頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程1內(nèi)源性凝血途徑 另一方面和a也可在激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶的作用下生成碎片f，稱酶性激活或液相激活。f為激肽釋放酶原激活物，可把血漿激肽釋放酶原激活成激肽釋放酶，后者使因子進一步活化，從而加速內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的反應(yīng)a激活形成有活性的a，在Ca2+參與下，形成a并與磷脂、Va及Ca2+一起形成復(fù)合物（a、a、PL+Ca2+），使形成有活性的a。第10頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程2外源性凝血途徑 血管壁及組織受損時釋放出組織因子（TF），這種組織因子與因子及Ca2+一起使凝血因子變?yōu)閍，a與a及磷

5、脂和Ca2+共同構(gòu)成凝血酶原激活物。第11頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程（二）第二階段 凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟冈谀冈せ钗锏淖饔孟拢冈D(zhuǎn)變?yōu)槟福ㄈ┑谌A段 纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白凝血酶使纖維蛋白原裂解為纖維蛋白單體，在a作用下，松散的纖維蛋白單體轉(zhuǎn)變?yōu)榫o密的纖維蛋白多聚體第12頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程正?？鼓到y(tǒng)包括細胞抗凝和體液抗凝。（一）細胞抗凝 單核吞噬細胞和肝細胞，可清除促凝物質(zhì)，吞噬凝血因子，從而抑制血栓形成。第13頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程（二）體液抗凝 指血液中的抗凝物質(zhì)1血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)-蛋白C（PC）系統(tǒng)2以抗

6、凝血酶（AT-）為首的蛋白酶抑制物 3組織因子途徑抑制物（TFPI）4肝素第14頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程1血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)-蛋白C（PC）系統(tǒng) 蛋白C在肝臟合成，以酶原形式存在血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)是凝血酶受體之一，二者結(jié)合后降低凝血酶的凝血活性，增強激活蛋白C的作用（形成APC），使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝（圖8-2）第15頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程圖8-2 蛋白C、蛋白S及血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用第16頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程蛋白C經(jīng)凝血酶水解成為活化蛋白C（APC），并在蛋白S的協(xié)助下具有以下作用：(1) 水解Va、a，使其滅活，結(jié)果既阻礙了由

7、a和a組成的因子激活物的形成，也阻礙了由Va和Xa組成的凝血酶原激活物的形成，造成凝血過程受阻。(2) APC限制Xa與pt的結(jié)合，抑制pt聚集；(3) 刺激纖溶酶原激活物（t-PA, u-PA）的釋放。第17頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程2以抗凝血酶（AT-）為首的蛋白酶抑制物 AT-由肝細胞、血管內(nèi)皮細胞（VEC）合成，其作用是抑制含絲氨酸殘基的蛋白酶諸多凝血因子（a、V、IXa、Xa、Xa等）的活性中心均含有絲氨酸殘基，AT-可封閉其絲氨酸活性中心，故具有明顯的抗凝作用肝素輔助因子（HC-），2-巨球蛋白等也屬絲氨酸蛋白酶抑制物家族第18頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血

8、過程3組織因子途徑抑制物（TFPI） 封閉蛋白酶的絲氨酸活性中心，由VEC產(chǎn)生，主要作用是抑制Xa、Va 給動物TFPI，可防止TF和大腸桿菌引起的DIC4肝素 由肥大細胞產(chǎn)生, 可增強AT-（1000倍）、HC-活性，促TFPI釋放第19頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程三、纖溶系統(tǒng)血液凝固過程中形成的纖維蛋白被分解液化的過程，叫纖維蛋白溶解（簡稱纖溶）。它是由纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶酶原激活物抑制物、纖維蛋白原、纖維蛋白及纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）組成。第20頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程正常的纖溶過程，可分為兩個階段（圖8-3）：圖8-3 正常的纖溶過程

9、第21頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程（一）纖溶酶原的激活 即纖溶酶原被纖溶酶原激活物水解為纖溶酶的過程纖溶酶原激活物的形成有兩條途徑。外激活途徑：通過來自各種組織和VEC合成的組織型纖溶酶原激活物（t-PA）以及由腎合成的尿激酶（u-PA）使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。內(nèi)激活途徑：即通過a、a、a、激肽釋放酶等使纖溶酶原（PLg）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（PLn）。第22頁，共81頁。第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程（二）纖維蛋白的降解 PLn具有廣泛的絲氨酸水解活性，不僅能水解凝血的終產(chǎn)物纖維蛋白（Fbn），而且能水解各種血漿蛋白，包括纖維蛋白原（Fbg）在內(nèi)的各種凝血因子(、)。第23頁，共81頁。

10、第一節(jié) 正常凝血和抗凝血過程在正常情況下，凝血、抗凝血相關(guān)因子有其產(chǎn)生、釋放、血管內(nèi)外交換和代謝清除的平衡過程，使它們的血漿濃度在生理范圍內(nèi)維持穩(wěn)定肝臟能產(chǎn)生多種這類因子，又具有代謝轉(zhuǎn)換功能，對凝血與抗凝血平衡也有重要作用。脾臟通過扣押、釋放血小板起調(diào)節(jié)作用正常的VEC具有強大的抗凝活性，也具有潛在的促凝作用VEC對血管舒縮活性的調(diào)節(jié)也是使血液正常流動和防止血管內(nèi)發(fā)生凝血反應(yīng)的主要因素之一。第24頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制一、彌散性血管內(nèi)凝血的病因造成DIC的病因很多，常見有感染性疾病、腫瘤性疾病、婦產(chǎn)科疾病、創(chuàng)傷及手術(shù)。在我國以感染最常見，惡性腫瘤（包括急性白血病

11、）次之，兩者占病因的2/3。國外報告則以惡性腫瘤，尤其是有轉(zhuǎn)移病變的占首位（表8-1）。第25頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制第26頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制二、彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)病機制DIC始于凝血系統(tǒng)的被激活（即起始環(huán)節(jié)），其基本病理變化是在微小血管內(nèi)形成微血栓。因此，啟動凝血過程的動因和途徑是DIC發(fā)病的重要方面和主要發(fā)病機制。（一）組織嚴重破壞，組織因子入血，激活外源性凝血系統(tǒng)（二）血管內(nèi)皮廣泛損傷，激活因子，啟動內(nèi)源性凝血過程（三）血細胞大量破壞，血小板被激活（四）其他促凝物質(zhì)入血第27頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和

12、發(fā)病機制（一）組織嚴重破壞，組織因子入血，激活外源性凝血系統(tǒng)組織因子在生理條件下存在于各種組織的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，只有當組織大量破壞時，才釋放入血第28頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制（一）組織嚴重破壞，組織因子入血，激活外源性凝血系統(tǒng)在嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、惡性腫瘤、組織壞死、敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝、死胎滯留、實質(zhì)性臟器壞死等情況下，大量組織因子（TF）釋放入血，并與凝血因子/a結(jié)合，在磷脂和Ca2+存在的條件下，a-TF復(fù)合物激活凝血因子和，從而啟動外源性凝血系統(tǒng)（或稱組織因子途徑）的凝血反應(yīng)，導(dǎo)致DIC第29頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制（二）血管內(nèi)

13、皮廣泛損傷，激活因子，啟動內(nèi)源性凝血過程持續(xù)缺血、缺氧、酸中毒、抗原抗體復(fù)合物、嚴重感染、內(nèi)毒素、異物顆粒等均可引起的血管內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷一方面使帶負電荷的膠原暴露，與血液中因子接觸，激活因子，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)另一方面，受損內(nèi)皮細胞表面表達組織因子，啟動外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。第30頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制（三）血細胞大量破壞，血小板被激活1紅細胞損傷 異型輸血、短期內(nèi)輸入大量庫存血、惡性瘧疾、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿及其他原因所致溶血時，紅細胞大量破壞使紅細胞膜上具有抗凝作用的磷脂蛋白釋放，后者可濃縮、局限、及凝血酶原等凝血因子，導(dǎo)致凝血酶大量產(chǎn)生，

14、引發(fā)DIC紅細胞受損時其胞質(zhì)中的ADP大量釋放，促使血小板聚集，激活凝血過程第31頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制2血小板激活 血小板具有粘附，聚集及釋放等功能，在DIC的發(fā)生、發(fā)展中有重要作用，表現(xiàn)在：（1）血管內(nèi)皮細胞損傷后，暴露出膠原，血小板膜糖蛋白GPIb通過血管性假血友病因子（vWF）與膠原結(jié)合，使血小板產(chǎn)生粘附作用。第32頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制（2）膠原、凝血酶、ADP、腎上腺素、TXA2、PAF等均為血小板激活劑，與血小板膜相應(yīng)受體結(jié)合后，通過G蛋白介導(dǎo)作用，血小板內(nèi)產(chǎn)生第二信使（cAMP，IP3、DG等）而發(fā)揮生理效應(yīng)，血小

15、板被激活，產(chǎn)生一系列變化。第33頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制3白細胞大量破壞 血液中的單核細胞、中性粒細胞等在內(nèi)毒素、IL-1、TNF等刺激下均可以誘導(dǎo)表達TF，從而啟動凝血反應(yīng)另外，急性早幼粒細胞性白血病患者，在化療、放療等致白血病細胞大量破壞時，釋放組織因子樣物質(zhì)，也可促進DIC的發(fā)生第34頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制（四）其他促凝物質(zhì)入血1蛇毒2急性胰腺炎時釋放的胰蛋白酶第35頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制引起DIC的機制不是單一的，是多個環(huán)節(jié)綜合作用的結(jié)果例如，感染引起的DIC由于細菌、毒素損傷血管內(nèi)皮，膠原暴

16、露可激活因子，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)又由于膠原暴露可使血小板粘附、聚集，血小板被活化并發(fā)生釋放反應(yīng)血小板膜磷脂的釋放，又可使凝血因子聚集、激活并生成大量凝血酶。感染時細菌和內(nèi)毒素使組織損傷，組織因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)感染還可引起低血壓、休克、缺氧和酸中毒，造成血流緩慢、血液淤滯及微循環(huán)障礙，最后導(dǎo)致DIC形成（圖8-4）第36頁，共81頁。第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制圖8-4 彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)病機制第37頁，共81頁。第三節(jié) 影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素一、單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能受損單核-吞噬細胞系統(tǒng)具有清除循環(huán)血液中的凝血酶、纖維蛋白原、纖溶酶、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

17、(FDP)及細菌、內(nèi)毒素等物質(zhì)的作用當這一功能嚴重障礙或由于大量吞噬了其他物質(zhì)，如壞死組織、細菌等使其功能受“封閉”時，則可促進DIC發(fā)生。第38頁，共81頁。第三節(jié) 影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素二、肝功能嚴重障礙主要的抗凝物質(zhì)如蛋白C、AT-III、纖溶酶原均在肝合成，激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。因此當肝功能嚴重障礙時可使凝血、抗凝、纖溶過程失調(diào)。引起肝功能障的某些病因，如病毒、某些藥物等可激活凝血因子，而且肝胞大量壞死也可釋放組織因子，這些因素均可促進DIC的發(fā)生。第39頁，共81頁。第三節(jié) 影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素三、血液的高凝狀態(tài)（一）妊娠 妊娠3周開始，孕

18、婦血液中血小板、纖維蛋白原及多種凝血因子(v.、x)增多，而抗AT-、t-PA、u-PA則降低胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物增多，血漿纖溶活性處于抑制狀態(tài)胎盤分泌的雌激素及孕酮還可降低某些凝血抑制因子的功能上述因素使孕婦的血液處于高凝狀態(tài)，妊娠末期最為明顯。因此，產(chǎn)科意外（如官內(nèi)死胎、胎盤早剝、羊水栓塞等）時容易發(fā)生DIC。第40頁，共81頁。第三節(jié) 影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素三、血液的高凝狀態(tài)（二）酸中毒 血液pH明顯降低的失代償性酸中毒易引起高凝狀態(tài)并誘發(fā)DIC。第41頁，共81頁。第三節(jié) 影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素（二）酸中毒 其機制為：1酸中毒導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，內(nèi)皮

19、下的基底膜和膠原纖維等暴露，激活因子，啟動內(nèi)源性凝血過程2酸中毒時血小板聚集性增加，聚集后的血小板可釋放一系列具有高度促凝活性的物質(zhì)。酸中毒可使紅細胞膜通透性增高，水分進入細胞造成紅細胞水腫，細胞沉降率增加，血液粘度增大。3酸性環(huán)境下，體內(nèi)肝素的酸性功能基團（如羧基、硫酸基等）作用減弱，故其生理抗凝血活性減弱。第42頁，共81頁。第三節(jié) 影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素四、微循環(huán)障礙正常血流能及時將血漿中出現(xiàn)的少量活化的凝血因子、微小的纖維蛋白凝塊稀釋運走。各種嚴重感染、創(chuàng)傷、脫水、出血、燒傷、過敏反應(yīng)等均可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，微循環(huán)出現(xiàn)血流淤滯，血細胞聚集、血漿外滲導(dǎo)致血液濃縮及粘度增高，血液

20、淤滯又使血小板及紅細胞因缺氧而損傷，釋放促凝物質(zhì)，有利于DIC的發(fā)生。第43頁，共81頁。第三節(jié) 影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素此外，DIC的發(fā)生還與促凝物質(zhì)進入血液的數(shù)量、速度和途徑有關(guān)。促凝物質(zhì)進入血液少而慢時，如果機體代償功能健全，可不發(fā)生或僅表現(xiàn)為癥狀不明顯的慢性DIC；促凝物質(zhì)入血過多過快，超過機體代償能力時，則引起急性DIC。也有實驗證明，DIC的發(fā)生可能還與病人當時的微血管功能狀態(tài)有關(guān)。第44頁，共81頁。第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型一、分期DIC是一個病理過程，根據(jù)其病理生理特點及發(fā)展過程，典型者可分為三期。（一）高凝期（二）消耗性低凝期（三）繼發(fā)性纖溶亢進期第45

21、頁，共81頁。第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型（一）高凝期各種病因使凝血酶含量增多，導(dǎo)致體內(nèi)廣泛的微血栓形成此時，血液處于高凝狀態(tài)（二）消耗性低凝期由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓形成，大量凝血因子和血小板因消耗而減少此時，伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進，患者有出血表現(xiàn)第46頁，共81頁。第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型（三）繼發(fā)性纖溶亢進期在凝血酶及因子的作用下，纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，降解纖維蛋白（原）、FDP大量生成。FDP具有很強的纖溶和/或抗凝作用，此時，出血更加明顯在DIC的發(fā)展過程中，消耗性低凝期與繼發(fā)性纖溶期可能有部分重疊或交叉，急性DIC 病人的分期不明顯第47頁，共81頁。第四

22、節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型二、分型（一）根據(jù)病情、進展速度分型按DIC發(fā)生快慢分為急性型、亞急性型與慢性型（二）根據(jù)機體代償狀態(tài)分型1失代償型 2代償型3過度代償型 第48頁，共81頁。第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型（一）根據(jù)病情、進展速度分型1急性型 當病因作用迅速而強烈時，DIC可在幾小時或l一2天內(nèi)發(fā)生，常見于各種嚴重的感染，特別是革蘭陰性菌感染引起的敗血癥性休克、異型輸血、嚴重創(chuàng)傷、移植后急性排斥反應(yīng)。病人的臨床表現(xiàn)明顯，常有休克、出血。患者病情迅速惡化，常因大出血在短時間內(nèi)死亡。分期不明顯。此時，凝血與纖溶的實驗室檢查陽性率較高。第49頁，共81頁。第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝

23、血的分期及分型2亞急性型 DIC常在數(shù)天內(nèi)逐漸形成，常見于轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤、宮內(nèi)死胎滯留、胎盤早期剝離的病人其臨床表現(xiàn)介于急性與慢性之間第50頁，共81頁。第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型3慢性型 當病因作用緩慢而持續(xù)時，病情發(fā)展較慢，常見于全身性血管炎、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺栓塞、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血管瘤等疾病由于病程長，機體有一定的代償能力，各種異常表現(xiàn)不明顯，臨床診斷較困難第51頁，共81頁。第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型3慢性型 慢性DIC的病人，常有某些臟器灶性壞死而引起的個別臟器輕度功能障礙，有時病人出現(xiàn)反復(fù)的小量出血。有些慢性DIC的病人，往往在尸解后進行組織

24、病理學(xué)檢查時才被發(fā)現(xiàn)。在一定條件下慢性DIC可轉(zhuǎn)為急性DIC。第52頁，共81頁。第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型（二）根據(jù)機體代償狀態(tài)分型1失代償型 凝血因子和血小板的消耗占優(yōu)勢。其數(shù)量明顯減少，血栓形成、出血、休克等癥狀嚴重。多見于急性或重度DIC第53頁，共81頁。第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型（二）根據(jù)機體代償狀態(tài)分型2代償型 凝血因子和血小板的消耗可被加速合成所代償，臨床無明顯癥狀或呈輕微出血，主要見于輕度DIC。第54頁，共81頁。第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型（二）根據(jù)機體代償狀態(tài)分型3過度代償型 凝血因子和血小板的生成超過消耗，血小板及纖維蛋白原濃度增高，臨床常

25、無癥狀，見于DIC的恢復(fù)期或慢性DIC。第55頁，共81頁。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血對機體的影響及臨床表現(xiàn)一、出血出血是DIC最常見的癥狀之一，多突然發(fā)生，常見于廣泛自發(fā)性出血。多數(shù)患者皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點，大塊融合的瘀斑、血腫，甚至大片皮膚壞死。出血的嚴重程度、波及范圍輕重不等，輕者出現(xiàn)傷口及注射部位滲血不止，流出的血液不凝等，嚴重者可同時多部位大量出血，如胃腸出血、肺出血、尿血、牙齦出血、尿道出血等。此種出血不易用原發(fā)病解釋，用一般止血藥治療無效。第56頁，共81頁。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血對機體的影響及臨床表現(xiàn)導(dǎo)致出血的機制可能與下列因素有關(guān)：1.多種凝血因子和血小板被消耗而減少 2.繼發(fā)性

26、纖溶系統(tǒng)亢進3.纖維蛋白降解產(chǎn)物( FDP)的形成第57頁，共81頁。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血對機體的影響及臨床表現(xiàn)臨床上常通過檢查FDP片段幫助診斷DIC，主要方法有兩種：（1）魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）（2）D-二聚體試驗 第58頁，共81頁。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血對機體的影響及臨床表現(xiàn)二、休克DIC時，纖維蛋白性微血栓或血小板團塊阻塞了微循環(huán)，引起急性循環(huán)衰竭，輕者表現(xiàn)為低血壓，重者發(fā)生休克此類休克的特點是：突然出現(xiàn)；伴嚴重廣泛的出血及四肢末梢的發(fā)紺；有多個臟器功能不全；對休克的綜合治療缺乏反應(yīng)，病死率高。急性DIC時，休克的并發(fā)率高達30% 70%各種原因所致DIC都可引起休克，感

27、染中毒誘發(fā)休克較為常見第59頁，共81頁。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血對機體的影響及臨床表現(xiàn)DIC導(dǎo)致休克的機制為：1循環(huán)血量及回心血量減少 2補體及激肽系統(tǒng)被激活3FDP的形成此外，心肌內(nèi)DIC使心肌細胞缺血缺氧，心肌細胞收縮性減弱，心排出量減少，血壓下降。第60頁，共81頁。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血對機體的影響及臨床表現(xiàn)三、器官功能障礙微血管中微血栓形成可阻塞局部的微循環(huán)，造成缺血、局灶性壞死。由于微血栓主要在微循環(huán)的毛細血管和小靜脈內(nèi)形成，并且廣泛存在于各器官和組織中，因此往往引起栓塞器官結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙。第61頁，共81頁。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血對機體的影響及臨床表現(xiàn)三、器官功能障礙如

28、腎臟微血栓主要位于腎小球毛細血管叢及入球動脈，重癥患者可發(fā)生缺血性腎皮質(zhì)壞死，出現(xiàn)急性腎小管壞死，最后導(dǎo)致腎功能衰竭，患者常出現(xiàn)少尿、無尿、血尿及蛋白尿第62頁，共81頁。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血對機體的影響及臨床表現(xiàn)四、微血管病性溶血性貧血DIC可伴發(fā)一種特殊類型的貧血即微血管病性溶血性貧血。其特征是外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異的紅細胞，稱為裂體細胞（圖8-5）。外形呈盔形、星形、新月形，統(tǒng)稱紅細胞碎片。該碎片脆性高，易發(fā)生溶血。第63頁，共81頁。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血對機體的影響及臨床表現(xiàn)圖8-5 DIC血象中的裂體細胞第64頁，共81頁。第六節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查主要

29、是消耗性凝血障礙和繼發(fā)性纖溶兩類檢查因高凝狀態(tài)在急性型中時間較短，臨床表現(xiàn)不明顯，易漏檢，檢驗項目須做動態(tài)觀察第65頁，共81頁。第六節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查一、消耗性凝血障礙（一）血小板計數(shù)（二）凝血酶原時間和活化部分凝血酶時間 （三）凝血時間 （四）纖維蛋白原 第66頁，共81頁。第六節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查（一）血小板計數(shù) 一般低于100109/L。如在動態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，診斷意義較大血液病、肝病患者合并DIC 時，血小板降低者更多第67頁，共81頁。第六節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查（一）血小板計數(shù) DIC時血小板降低的特點為：在病情發(fā)展過程中，血小板呈進行

30、性降低，要進行動態(tài)觀察血小板計數(shù)一般應(yīng)低于100109/L，若造成DIC的疾病無引起血小板增多之可能，而病人血小板計數(shù)高于100109/L，有利于排除DIC的診斷應(yīng)排除引起血小板減少的其它疾病第68頁，共81頁。第六節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查（二）凝血酶原時間和活化部分凝血酶時間 凝血酶原時間(PT) 和活化部分凝血酶時間（APTT）分別反應(yīng)外源和內(nèi)源性凝血過程的改變。DIC高凝期，血液處于高凝狀態(tài)，PT和APTT均縮短，進入消耗性低凝期后，由于多種凝血因子被消耗，PT和APTT同時延長。第69頁，共81頁。第六節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查（三）凝血時間 血液離體后至完全凝固所需時間

31、稱為凝血時間。高凝期凝血時間縮短，低凝期因血小板及凝血因子減少使凝血時間延長。第70頁，共81頁。第六節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查（四）纖維蛋白原 纖維蛋白原 150mg/L或進行性降低，或超過4000mg/L則有臨床意義產(chǎn)科DIC時，纖維蛋白原含量急劇降低在感染、妊娠、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)、休克等應(yīng)激情況下，纖維蛋白原可顯著增高，故當含量正常時也不能排除DIC，應(yīng)作動態(tài)觀察亞急性DIC時，可見生成與消耗大致平衡，纖維蛋白原變化不明顯纖維蛋白原極度低下者預(yù)后不良第71頁，共81頁。第六節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查二、纖溶蛋白溶解系統(tǒng)的實驗室檢察（一）血漿纖溶酶原（二）纖溶蛋白降解產(chǎn)物（FDP）第72頁，共81頁。第六節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查（一）血漿纖溶酶原 纖溶酶原是纖溶酶的前身，在激活物的作用下，纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而使血漿中纖溶酶原含量減少。在DIC中、晚期，繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進時，血漿中纖溶酶原含量降低。第73頁，共81頁。第六節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查（二）纖溶蛋白降解產(chǎn)物（FDP） 纖維蛋白降解產(chǎn)物( FDP)的出現(xiàn)表示體內(nèi)凝血系統(tǒng)啟動后，有