成人癌痛規(guī)范化治療課件

1、成人癌痛臨床實踐指南解讀益陽市第一中醫(yī)院崔娜妮第1頁，共35頁?！緝?nèi)容】概述癌痛的全面疼痛評估癌痛的處理阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理第2頁，共35頁。概述1 癌痛是指惡性腫瘤本身或腫瘤治療如手術(shù)、化療、放療等引起的疼痛，即惡性腫瘤相關(guān)性疼痛 。第3頁，共35頁。概述2流行病學(xué)： 據(jù)資料統(tǒng)計，約1/4新診斷的惡性腫瘤患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者會合并癌痛。 我國腫瘤患者的疼痛僅有41%能夠得到有效的緩解，而晚期癌癥疼痛病人中僅有25%可以得到有效的緩解。第4頁，共35頁。概述3癌痛未控原因： 癌痛涉及醫(yī)學(xué)范圍和學(xué)科領(lǐng)域非常廣泛 常用麻醉鎮(zhèn)痛藥物存在管

2、理與使用的矛盾 部分頑固性癌痛或爆發(fā)性疼痛不能得到有效控制：雖然阿片類藥物“無封頂效應(yīng)”，但神經(jīng)病理性疼痛為主的癌痛對嗎啡并不敏感； 部分醫(yī)院并沒有開展三階梯藥物治療以外的特殊治療方法。第5頁，共35頁。癌痛規(guī)范化治療 WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則 疼痛消失強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物重度弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物中度非阿片類藥物輔助藥物輕度第6頁，共35頁。WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它是優(yōu)秀的教育工具，但是臨床癌痛處理遠(yuǎn)遠(yuǎn)比“癌痛三階梯治療”復(fù)雜的多。第7頁，共35頁。WHO三階梯VS.NCCN 指南WHO基本原則按階梯給

3、藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南按階梯給藥二階梯弱化盡量口服按時給藥短效阿片滴定靈活個體化 注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系第8頁，共35頁。NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)： 疼痛強(qiáng)度必須量化; 必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評估； 必須每隔一定時間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評估； 必須提供社會心理支持；并且 必須向患者提供有關(guān)的教育材料。第9頁，共35頁。疼痛的病理生理學(xué)分類疼痛的類型和性質(zhì)傷害感受性疼痛軀體感受性痛（刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛）內(nèi)臟感受性疼痛（酸痛和痙攣性疼痛）神經(jīng)病理性疼痛灼痛、刀割樣疼痛

4、、電擊樣疼痛第10頁，共35頁。癌痛的全面疼痛評估：疼痛篩查疼痛篩查無痛疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)嚴(yán)重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作參見治療過程相關(guān)性疼痛和焦慮第11頁，共35頁。癌痛的全面疼痛評估評估的內(nèi)容二：疼痛強(qiáng)度的量化 數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。 0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛123456789010第12頁，共35頁。癌痛的全面疼痛評估面部表情疼痛評分量表請患者選擇最能描繪出其疼痛程度的臉譜或數(shù)字第13頁，

5、共35頁。癌痛的全面疼痛評估疼痛史疼痛加重或緩解的因素疼痛的定位目前疼痛處理計劃患者對目前治療的反應(yīng)既往的鎮(zhèn)痛治療社會心理因素第14頁，共35頁。NCCN指南腫瘤急癥相關(guān)的疼痛骨折或骨折先兆腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）腫瘤急癥無關(guān)的疼痛未使用過阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者第15頁，共35頁。NCCN指南阿片類藥物耐受患者： 是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25ug/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)一周或更長時間。 不符合上述阿片類藥物耐

6、受定義的患者，阿片類藥物計量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)1周或更長時間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。第16頁，共35頁。癌痛的處理：重度疼痛（7-10分）：短效阿片類藥物快速滴定中度疼痛（4-6分）：短效阿片類藥物較慢滴定輕度疼痛（1-3分）：NSAID或?qū)σ阴０被又委熁蚩紤]短效阿片類藥物較慢滴定第17頁，共35頁。未使用過阿片類藥物的患者與腫瘤急癥無關(guān)疼痛的治療 初始劑量疼痛評分4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征口服(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)口服5-15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評估療效和副作用由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰）或患者自控鎮(zhèn)痛靜脈給予2-5mg硫酸嗎啡或等效藥物

7、給藥15分鐘后再評估療效和副作用第18頁，共35頁。未使用過阿片類藥物的患者與腫瘤急癥無關(guān)疼痛的治療 后續(xù)劑量口服給藥60分后或靜脈給藥15分鐘后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加劑量增加50-100%如果2-3個劑量周期后再次評估發(fā)現(xiàn)，疼痛效果控制不佳，那么改變給藥途徑，由口服改為靜脈給藥，或考慮后續(xù)治療策略。疼痛評分降至4-6重復(fù)相同劑量疼痛評分降至1-3最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥見后續(xù)疼痛處理和治療第19頁，共35頁。阿片類藥物耐受的患者與腫瘤急癥無關(guān)疼痛的治療疼痛評分4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征口服(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)計算前24小時所需口服藥物總量，給予總量的10-20%

8、給藥60分鐘后再評估療效和副作用由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰）或患者自控鎮(zhèn)痛計算前24小時所需藥物總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%給藥15分鐘后再評估療效和副作用第20頁，共35頁。阿片類藥物耐受的患者與腫瘤急癥無關(guān)疼痛的治療口服給藥60分后或靜脈給藥15分鐘后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加劑量增加50-100%如果2-3個劑量周期后再次評估發(fā)現(xiàn)，疼痛效果控制不佳，那么改變給藥途徑，由口服改為靜脈給藥，或考慮后續(xù)治療策略。疼痛評分降至4-6重復(fù)相同劑量疼痛評分降至1-3最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥見后續(xù)疼痛處理和治療第21頁，共35頁。后續(xù)疼痛處理考

9、慮改用緩釋劑、或其他長效藥物；再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用；如有指征，考慮增加輔助鎮(zhèn)痛治療；對于特殊癌痛綜合征可采用其他干預(yù)措施，可考慮咨詢疼痛專家；提供書面鎮(zhèn)痛治療計劃；后續(xù)隨訪。第22頁，共35頁。癌痛的處理：對于任何程度的疼痛1.識別并治療鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)2.對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加輔助鎮(zhèn)痛治療3.提供社會心理支持4.對患者及家屬進(jìn)行宣教5.優(yōu)化非藥物治療第23頁，共35頁。阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則恰當(dāng)?shù)膭┝砍浞宙?zhèn)痛、無不可耐受的副作用?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑；根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增加劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度；對乙

10、酰氨基酚劑量4000mg/d，將阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑；如果患者出現(xiàn)難治的不良反應(yīng)，疼痛評分小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評估止痛效果。并且對患者進(jìn)行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。第24頁，共35頁。阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原則對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物；當(dāng)24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛；對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛給予解救劑量的短效阿片類藥物治療；如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿

11、片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。第25頁，共35頁。不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量（單次劑量）以及與嗎啡的相對效能換算表阿片類激動劑腸外劑量口服劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)（靜脈口服）鎮(zhèn)痛持續(xù)時間可待因130 mg 200 mg 1.534 小時芬太尼100 g13小時氫可酮30-45mg3-5小時氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52-3小時左嗎喃2mg4mg23-6小時嗎啡10mg30mg33-4小時羥考酮15-20mg3-5小時羥嗎啡酮1mg10mg103-6小時曲馬多50-100mg3-7小時第26頁，共35頁。 從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物計算有

12、效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量；按照表，計算出新阿片類藥物的等效劑量；考慮到不同阿片類藥物之間的不完全性交叉耐藥，如果疼痛得到有效控制，應(yīng)減量25-50%；第一個24小時內(nèi)，充分、快速地滴定劑量以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。如果之前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%。對于口服阿片類藥物將每天需要的新阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分。第27頁，共35頁。阿片類藥物副作用的處理原則1 對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。 2 有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評估。3 要認(rèn)識到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療。不良反應(yīng)肯呢個來自其他治療或癌癥本身。第28頁，共35頁。便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的

13、重要性 預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加 增加液體攝入 增加膳食纖維 如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理第29頁，共35頁。惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥若惡心加重 評估惡心的其他原因 考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時給予止吐藥,1周后改為prn 考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）可考慮地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時可進(jìn)行相應(yīng)的處理。第30頁，共35頁。其他副作用瘙癢譫妄精神運(yùn)動和認(rèn)知受損呼吸抑制過度鎮(zhèn)

14、靜第31頁，共35頁。其他治療社會心理支持：支持/技能訓(xùn)練患者與家屬宣教：強(qiáng)調(diào)向患者及家屬傳遞的信息非藥物治療：物理治療/認(rèn)知訓(xùn)練處方NSAID和對乙酰氨基酚類藥物： 對有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素的患者，慎用NSAID第32頁，共35頁。NCCN成人癌痛臨床實踐指南關(guān)鍵點(diǎn)全面癌痛評估盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療第33頁，共35頁。Thanks ！第34頁，共35頁。樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。8月-228月-22Friday, August 5, 2022人生得意須盡歡，莫使金

15、樽空對月。05:09:0305:09:0305:098/5/2022 5:09:03 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。8月-2205:09:0305:09Aug-2205-Aug-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。05:09:0305:09:0305:09Friday, August 5, 2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。8月-228月-2205:09:0305:09:03August 5, 2022踏實肯干，努力奮斗。2022年8月5日5:09 上午8月-228月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。05 八月 20225:09:03 上午05:09:038月-22按章操作莫亂改，合理建議提出來。八月 225:09 上午8月-2205:09August 5, 2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/8/5 5:09:0305:09: