《醫(yī)學(xué)肺癌教學(xué)》教學(xué)課件

1、肺癌LUNG CANCER第1頁，共116頁。概述(GENERAL DISCUSSION) 肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱：支氣管肺癌第一例肺癌,首報1805年;1912年,收集文獻(xiàn)374例,仍為少見病例近50年來發(fā)病率明顯增高，全世界每年有138萬肺癌新病例;有98.9萬人死于肺癌。WHO報告肺癌居癌癥死因的第一位。 大多數(shù)為男性, 男：女 3-5 ：1 年齡大多數(shù)在40歲以上，5070歲最多見。第2頁，共116頁。羅密施奈德 1982喬治哈里森2001趙麗蓉2000蔣方良 2004 黃霑 2004白芳禮2005 第3頁，共116頁。一、病因：(ETIOLOGY) 長期大量吸煙 物理化學(xué)致癌

2、因素 大氣污染 其他第4頁，共116頁。1.長期大量吸煙(Cigarette smoking)長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素。紙煙燃燒時釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）。長年40支+/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。第5頁，共116頁。2.物理化學(xué)致癌因素長期接觸：砷、鉻、鎳、放射性物質(zhì) 等可以誘發(fā)肺癌。工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高。第6頁，共116頁。3.大氣污染(Air pollution)城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)。城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高 2倍第7頁，共116頁。4.其他(Other)人體內(nèi)在因素如：免疫狀態(tài)遺傳因素 肺部慢性炎癥基因異

3、常表達(dá)（P53、B1）基因突變 第8頁，共116頁。三、病理和分類一、按解剖學(xué)部位分類（臨床分型）二、按組織學(xué)分類（病理分型）第9頁，共116頁。二、臨床分型 (CLINICAL TYPE) 中央型周圍型第10頁，共116頁。第11頁，共116頁。中央型生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者第12頁，共116頁。周圍型生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊第13頁，共116頁。三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPE 鱗狀細(xì)胞癌 Squamous carcinoma 小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大細(xì)胞型 Large cell ca

4、rcinoma 混合型肺癌 Mixed lung cancer第14頁，共116頁。鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma最多見，約50%+。多見于老年人（50）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。第15頁，共116頁。鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma這是一個發(fā)生于肺中央的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅韌，切面呈淺白色到到黝黑色。 第16頁，共116頁。鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma這是一個鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔

5、洞，可能因為腫瘤的生長速度過快，超出了血液供應(yīng)的能力。 第17頁，共116頁。鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma第18頁，共116頁。小細(xì)胞癌Small cell carcinoma發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放療、化療較敏感。但預(yù)后較差。第19頁，共116頁。小細(xì)胞癌Small cell carcinoma第20頁，共116頁。腺癌Adeno carcinoma發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢。可早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)

6、移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低第21頁，共116頁。腺癌Adenocarcinoma第22頁，共116頁。肺泡細(xì)胞癌Alveolar cell carcinoma是腺癌的一種類型。分型： 結(jié)節(jié)型：呈單個或多個結(jié)節(jié)灶 彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎第23頁，共116頁。細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影第24頁，共116頁。大細(xì)胞型Large cell carcinoma甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。第25頁，共116頁。肺癌的發(fā)病率病理類型發(fā)病率（%）第26頁，共116頁。四、轉(zhuǎn)移(METAST

7、ASIS) 直接擴(kuò)散 淋巴轉(zhuǎn)移:(是常見的擴(kuò)散途徑） 血行轉(zhuǎn)移第27頁，共116頁。直接擴(kuò)散Direct spread癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長管腔部分或完全阻塞。癌腫向外侵及臨近肺組織穿越葉間裂侵及其它肺葉。癌腫中心液化壞死癌性空洞。癌腫不斷生長侵及胸內(nèi)其它組織和器官。第28頁，共116頁。血行轉(zhuǎn)移 Hematogenous metastasis是肺癌的晚期表現(xiàn)）病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細(xì)胞肺V左心大循環(huán)全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。第29頁，共116頁。淋巴轉(zhuǎn)移Lymphatic metastasis小細(xì)胞癌-早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞-淋巴道段、葉支氣管

8、周圍淋巴結(jié)肺門、隆突下淋巴結(jié)縱隔支氣管旁鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)也可在對側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴結(jié)；b: 腹主動脈旁淋巴結(jié)第30頁，共116頁。五、臨床表現(xiàn) CLINICAL SITUATION第31頁，共116頁。 肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。第32頁，共116頁。1.咳嗽 Cough（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量多。第33頁，共116頁。2.咯血 Hemoptysi

9、s癌組織血管豐富通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見第34頁，共116頁。3.胸痛 Chest pain多為輕度鈍痛。癌腫侵犯胸膜時尖銳胸痛。侵及肋骨固定壓痛。第35頁，共116頁。4.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時也可引起氣急。第36頁，共116頁。5.發(fā)熱 Fever癌腫壞死癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱等中毒癥狀。第37頁，共116頁。7.消瘦及惡病質(zhì) Thinness感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)晚期。第38頁，共116頁。8.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經(jīng)同側(cè)膈肌麻痹（矛盾

10、運動）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)聲帶麻痹聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜胸腔積液（血性胸水）第39頁，共116頁。8.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀侵犯縱隔、壓迫食管吞咽困難。肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗honers syndrome b: 壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。第40頁，共116頁。9.肺外癥狀杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細(xì)胞癌）神經(jīng)肌肉綜合癥：（多見于燕麥細(xì)胞癌）第41頁，共116頁。六、診斷DIAGNOSIS只有早期診斷、

11、早期治療 才能獲得較好的療效。第42頁，共116頁。主要的診斷方法 METHOD 1.X線檢查：胸透、胸片、斷層、 CT、MRI（核磁共振） 2.痰細(xì)胞學(xué)檢查 3.支氣管鏡檢查 4.縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查第43頁，共116頁。主要的診斷方法 METHOD 5.放射性核素肺掃描檢查 6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 7.轉(zhuǎn)移病灶活檢 8.胸水檢查 9.開胸探查第44頁，共116頁。X線檢查X線（CT）:是發(fā)現(xiàn)腫瘤的最重要的一種方法直接征象：周圍型肺癌的圓形腫塊、中央型肺癌的肺門腫塊；癌性空洞。間接征象：肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫、癌性胸腔積液、等第45頁，共116頁。X線檢查（中心型肺癌）腫瘤向外

12、生長時肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）第46頁，共116頁。X線檢查（中心型肺癌）右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規(guī)則呈毛刺狀第47頁，共116頁。第48頁，共116頁。X線檢查（中心型肺癌）腫瘤阻塞支氣管引流不暢致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）第49頁，共116頁。右上肺不張第50頁，共116頁。右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變第51頁，共116頁。 右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄。第52頁，共116頁。右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣

13、毛糙，右胸腔見少量積液。第53頁，共116頁。X線檢查（中心型肺癌）支氣管造影上葉中斷第54頁，共116頁。周圍型肺癌：肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。第55頁，共116頁。周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀第56頁，共116頁。左肺上葉周圍型肺癌 ：上葉尖后段見一較大腫塊影， 密度均勻，邊緣不規(guī)則，可見小毛刺。第57頁，共116頁。第58頁，共116頁。 左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。第59頁，共116

14、頁。周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。右肺下葉周圍型肺癌：下葉背段見一較大腫塊，內(nèi)可見一偏心小空洞伴有液平。第60頁，共116頁?？v隔窗與肺窗右下周圍型肺癌 右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第61頁，共116頁。第62頁，共116頁。第63頁，共116頁。第64頁，共116頁。血管集束征右下周圍型肺癌第65頁，共116頁。血管集束征第66頁，共116頁。分葉征第67頁，共116頁。毛刺征毛刷狀第68頁，共116頁。右下周圍型肺癌縱隔窗與肺窗第69頁，共116頁。其它X線檢查腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)：患膈抬高，反常運動。侵蝕肋骨：肋骨破壞。第70頁，共116頁。胸腔積液

15、征右胸腔大量積液：右第二肋間以下見外高內(nèi)低弧形陰影第71頁，共116頁。壓迫膈神經(jīng) 右側(cè)膈肌明顯升高第72頁，共116頁。侵蝕肋骨周圍型肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移：左肺下野見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣模糊，第四胸椎骨密度減低，椎弓根顯示不清。第73頁，共116頁。痰細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌 小細(xì)胞癌第74頁，共116頁。痰細(xì)胞學(xué)檢查腺癌 小細(xì)胞癌第75頁，共116頁。支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY特點：1.可直視到支氣管內(nèi)新生物，2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷檢。4.中央型陽性率高，第76頁，共116頁。支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY第77頁，共116頁。支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY第7

16、8頁，共116頁。肺癌的TNM分期（1997） 0期 Tis原位癌（TisN0M0） 期 A T1N0M0 B T2N0M0 期 A T1N1M0 B T2N1M0； T3N0M0 期 A T3N1M0 ； T1-3N2M0 B T 1-3 N3M0；T4 N0-3 M0 期 任何T任何N，M1第79頁，共116頁。七、鑒別診斷DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. 肺結(jié)核 2. 肺部炎癥 3. 結(jié)核性胸膜炎 4. 肺部其他腫瘤 5. 縱隔淋巴肉瘤第80頁，共116頁。肺結(jié)核pulmonary tuberculosis結(jié)核球-周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-中央型肺癌粟粒性結(jié)核-肺泡細(xì)胞癌

17、第81頁，共116頁。結(jié)核球 tuberculoma多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點,肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。第82頁，共116頁。肺門淋巴結(jié)核常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實驗陽性抗癆有效第83頁，共116頁。粟粒性結(jié)核 miliary tuberculosis常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯第84頁，共116頁。肺部炎癥 Inflammation 肺炎 Pneumonia 肺膿腫 Lung abscess第85頁，共116頁。肺炎 Pneumonia約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌、肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。第8

18、6頁，共116頁。第87頁，共116頁。肺膿腫 Lung abscess有明顯感染癥狀，痰多，膿性.X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑第88頁，共116頁。肺膿腫 Lung abscess第89頁，共116頁。結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis1.癌腫侵犯胸膜（血性胸水、生長快、抗癆無效、2.抽后迅速長出，胸水檢出癌 細(xì)胞可確診）。第90頁，共116頁。第91頁，共116頁。肺部其他腫瘤 Other 良性腫瘤 Benign tumor 支氣管腺瘤 Bronchial adenoma第92頁，共116頁。良性腫瘤 Benign tumor 錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤 病程長，生長緩慢，臨

19、床 大多無癥狀， X線密度均勻，多無分葉。第93頁，共116頁。這類腫瘤質(zhì)地堅韌，腫瘤不連續(xù)，X射線照片上還可見鈣化區(qū)。絕大多數(shù)比較小(小于 2 厘米)。 第94頁，共116頁。肺錯構(gòu)瘤主要由良性軟骨構(gòu)成，如上圖所示，它與纖維血管基質(zhì)混在一起，在左邊是散布的支氣管腺體。錯構(gòu)瘤是發(fā)生于一個器官的腫瘤，由所在部位的正常組織成分構(gòu)成，但卻形成了一個不特別的腫塊。 第95頁，共116頁。支氣管腺瘤 Bronchial adenoma 發(fā)病年齡輕. 女性多見. 臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)與肺癌相似， 鑒別困難. 常開胸探查。第96頁，共116頁。縱隔淋巴肉瘤 Mediastinal lymphosarcoma肉

20、瘤生長迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏照射后迅速縮小第97頁，共116頁。第98頁，共116頁。第99頁，共116頁。八、治療TREATMENT手術(shù)治療首選Operation放療治療 radiotherapy藥物治療 chemotherapy免疫治療 Immunotherapy基因治療 gene therapy第100頁，共116頁。 SCLC：手術(shù)機(jī)會少，但對化療和放療敏感。NSCLC：手術(shù)機(jī)會相對多些，但對化療和放療不敏感。第101頁，共116頁。手術(shù)治療Operation第102頁，共116頁。80%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)的機(jī) 會。2. 但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的 治療手段。3. 目前我國手術(shù)切除率8597%，術(shù)后30天死亡 率在2%以下，5年生存率為3040%左右。 第103頁，共116頁。手術(shù)目的（）徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（）盡可能保留健康肺組織。第104頁，共116頁。手術(shù)類型Type（） 肺葉切除（袖狀切除） Lobectomy（） 全肺切除 pneumonectomy（） 楔型切除 Limited resecti