口服抗栓藥物患者門診拔牙圍手術(shù)期管理的專家共識（2022）要點

1、口服抗栓藥物患者門診拔牙圍手術(shù)期管理的專家共識（2022 ）要點血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞導(dǎo)致的疾病總稱，主要涵蓋兩 個方面：1 ）靜脈血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥； 2 ）動脈血栓栓塞性疾病，原因包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、 心房顫抖、心臟瓣膜置換等。血栓栓塞性疾病患病人數(shù)多，且往往伴隨致 死、致殘等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大地威脅人類健康。這些患者中，有很大一部 分需要長期口服抗栓藥物對血栓形成進行防治，在降低血栓事件發(fā)生的同 時也帶來了出血風(fēng)險的增加。拔牙手術(shù)是口腔外科門診最常見的手術(shù)，研 究說明服用抗栓藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險較普通患者高，這使得眾多

2、口腔外科醫(yī)師對這類患者拔牙圍手術(shù)期的管理感到困惑。止的卜，種類繁多 的抗栓藥物，各個患者不同的基礎(chǔ)疾病和全身情況等因素加劇了這種困惑, 使醫(yī)生們陷入“不停藥有出血風(fēng)險，停藥又有血栓形成風(fēng)險的兩難境地。1術(shù)前管理不建議術(shù)前停藥拔牙前不需停藥已成為基本共識，主要有以下3點原因：1 ）停用藥物 導(dǎo)致血栓風(fēng)險升高，可導(dǎo)致死亡。2）術(shù)前停藥和不停藥，拔牙后出血事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3）大樣本研究和系統(tǒng)性綜述都說明口服 抗栓藥物的患者拔牙前無需停用藥物，因為不停藥進行拔牙手術(shù)是平安可 控的，術(shù)后出血通過局部止血措施就能處理；局部研究中有報道需要局部 措施以外的止血措施，但不引起死亡?？诜寡“逅?/p>

3、物對拔牙的影響口服抗凝藥物對拔牙的影響拔牙手術(shù)出血風(fēng)險評估口腔外科醫(yī)師可以從手術(shù)本身出發(fā)去考慮如何規(guī)避風(fēng)險，即制定手術(shù) 計劃時控制一次拔牙的數(shù)目，當(dāng)患牙拔除難度大，需要翻瓣、去骨時可選 擇單顆、屢次拔除所有患牙。其他出血風(fēng)險的術(shù)前管理術(shù)前使用抗生素可能導(dǎo)致口服抗栓藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險升高; 曾有病案報道口服抗栓藥物患者聯(lián)用阿莫西林拔牙后嚴(yán)重出血，或聯(lián)用克 拉霉素、紅霉素或甲硝嗖時出現(xiàn)其他部位的出血事件，其具體機制不明， 或許與抗生素干擾腸道菌群從而影響了維生素K攝入相關(guān)。在拔牙前應(yīng)首 先改善口腔衛(wèi)生和控制炎癥，既可以減少抗生素使用需求，也可以防止炎 癥帶來的出血風(fēng)險。對于伴發(fā)的系統(tǒng)疾病，

4、應(yīng)當(dāng)首先予以積極處理，待其 控制良好之后再行拔牙手術(shù)，最大程度地減輕系統(tǒng)性疾病帶來的出血和其 他并發(fā)癥風(fēng)險。而抗生素的使用需綜合判斷，當(dāng)出血風(fēng)險因素大時那么優(yōu)先 防止出血風(fēng)險，防止術(shù)前抗生素的使用，從術(shù)中無菌操作、減少操作時間、 術(shù)前術(shù)后加強口腔衛(wèi)生維護等角度降低感染風(fēng)險；而如果僅僅只是口服抗 栓藥物而其他出血危險因素少時那么可按臨床常規(guī)習(xí)慣使用抗生素，從術(shù)后 加強止血措施方面減少出血風(fēng)險。完善術(shù)前檢查術(shù)前檢查IN R十分必要。在臨床實踐中，如果缺乏獲得即刻數(shù)據(jù)的檢測條 件，可以對該類患者采取預(yù)約就診制，要求患者攜帶術(shù)前2周內(nèi)的凝血功 能報告，以便準(zhǔn)確評估出血風(fēng)險。2術(shù)中管理心電監(jiān)護拔牙心電監(jiān)

5、護指采用心電監(jiān)護儀對患者的生命指征（心率、脈搏、呼吸頻率、 血壓、血氧飽和度）和心電圖實時監(jiān)測，以便對生命體征改變迅速采取 對應(yīng)措施，可以提高治療的平安性。麻醉方式選擇在臨床實踐中，一般優(yōu)先選擇浸潤麻醉，因阻滯麻醉組織間穿行路徑比擬 長，有刺破組織和血管引發(fā)血腫的風(fēng)險；如無法防止，那么應(yīng)熟練掌握解剖 位置，防止帶來額外的出血風(fēng)險。手術(shù)時機的選擇將手術(shù)安排在早上可以更好地對口服抗栓藥物患者進行監(jiān)測，延長留觀時 間，以便及時處理出血并發(fā)癥。3術(shù)后管理術(shù)后止血的措施臨床上，拔牙術(shù)后常規(guī)囑患者咬棉球有效壓迫止血30 min。對于是否對傷口進行縫合，筆者的考慮主要依據(jù)術(shù)后軟組織瓣是否有動度，如在拔除 一

6、些前唐牙時，沒有翻瓣，并不會采取縫合的措施;而對一些埋伏阻生牙, 需要翻瓣暴露視野，術(shù)后軟組織瓣動度較大，那么會進行縫合。對口服抗栓 藥物的患者來說，其凝血功能受到不同程度的抑制,可以延長術(shù)后留觀時 間，并囑患者延長有效壓迫的時間。加強術(shù)后護理一方面要加強健康教育，告知其發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險相較于其他拔牙患者 更高，要引起重視，并告知其術(shù)后滲血的現(xiàn)象和出血后的簡單處理措施, 防止引起不必要的恐懼；另一方面要向患者本人和陪護家屬都強調(diào)術(shù)后注 意事項，包括防止吸吮、吐痰、用力鼓漱等動作,進溫涼飲食，術(shù)后冰敷， 防止劇烈運動和減少說話頻率等。止痛藥的合理應(yīng)用在術(shù)后開具處方時應(yīng)謹(jǐn)慎，可用其他類型止痛藥代替?？诜A法林患者避 免應(yīng)用NSAIDs ,包括環(huán)氧化物酶-2-選擇性非雷體類抗炎藥物。術(shù)后隨訪4結(jié)語隨著人口老齡化和社會經(jīng)濟水平的提高，心血管患病人數(shù)逐漸增加并趨向 低齡化，因