痹證的中醫(yī)治療(提高班)

1、共五十七頁一、概述(i sh)（一）定義 痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)(gunji) 發(fā)生 酸痛、麻木、重著、屈伸 不利，甚或僵硬，腫大， 變形等癥狀為主要臨床 表現(xiàn)的病證。共五十七頁共五十七頁共五十七頁共五十七頁共五十七頁共五十七頁、痹證的病名，最早見于內(nèi)經(jīng) 素問痹論“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！?，“飲食居住，為其病本。” 另外，因感邪季節(jié)、患病部位及臨床癥狀的不同(b tn)，內(nèi)經(jīng)又有五痹之分。如：素問痹論曰：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為

2、肌痹，以秋遇此者為皮痹?！?（二）源流(yunli)共五十七頁、金匱要略稱本癥為“歷節(jié)”?！安v節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”、巢元方強(qiáng)調(diào)體虛感邪是引起痹證的主要因素。諸病源候論風(fēng)濕痹候“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病。4、王燾外臺秘要述其癥狀(zhngzhung)痛如虎咬，晝輕夜重，而稱“白虎病”；5、嚴(yán)用和濟(jì)生方則稱“白虎歷節(jié)”； 共五十七頁6、朱丹溪格致余淪又稱“痛風(fēng)”；7、王肯堂證治準(zhǔn)繩對膝關(guān)節(jié)腫大者稱為(chn wi)“鶴膝風(fēng)”，手指關(guān)節(jié)腫大者稱為“鼓槌風(fēng)”；8、李中梓醫(yī)宗必讀痹闡明“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則； 共五十七頁9、葉天士對痹久不愈，邪人于絡(luò)，用活血化瘀(hu xu h

3、u y)法治療，并重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)，對臨床均有較大指導(dǎo)意義。共五十七頁（三）范圍 本病的臨床表現(xiàn)多與西醫(yī)學(xué)的結(jié)締組織病、骨與關(guān)節(jié)等疾病相關(guān)。 常見疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，肌纖維炎、強(qiáng)直性脊柱炎，痛風(fēng)等，其它如增生(zngshng)性骨關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)痹證的臨床表現(xiàn)時(shí)，均可作參考辨證論治。 另外，從廣義上看，頸椎病、肩周炎以及各種腰腿痛疾病亦可歸為痹證范疇。共五十七頁二、病因(bngyn)病理病因：內(nèi)因：正氣不足 外因：風(fēng)寒濕熱之邪侵襲病機(jī)：邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血(q xu)運(yùn)行不暢病位：多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑。 共五十七頁風(fēng)寒濕邪素體虛弱 乘虛入侵肌肉關(guān)節(jié)

4、筋脈感受外邪 素體陽盛 （或陰虛陽亢） 寒邪入里化熱流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié) 經(jīng) 絡(luò) 阻 滯 氣 血 運(yùn) 行 不 暢風(fēng)寒濕痹風(fēng)濕熱痹停痰 關(guān)節(jié)腫脹畸形久病留瘀 肝腎氣血虧虛 心痹 痹 證共五十七頁、發(fā)病(f bng)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、體征、相關(guān)輔助檢查（一）診斷(zhndun)要點(diǎn)三、診斷及辨證治療要點(diǎn)共五十七頁（二）診斷(zhndun)依據(jù)1臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大，強(qiáng)硬、變形。2發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)，氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)(b dn)有關(guān)：3本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)

5、系。 共五十七頁（三）病證鑒別(jinbi)痹證與痿證的鑒別： 鑒別要點(diǎn)首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀； 其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運(yùn)動，痹證是因痛而影響活動； 再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于(yuy)疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動， 日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。共五十七頁（四）相關(guān)檢查病變相關(guān)部位的骨關(guān)節(jié)x線和CT等影像學(xué)檢查常有助于本病的診斷和了解骨關(guān)節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。實(shí)驗(yàn)室檢查如抗溶血性鏈球菌“O”，紅細(xì)胞沉降率，C反應(yīng)蛋白，黏蛋白、血清(xuqng)免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、血清抗核抗體，血清蛋白電泳血尿酸鹽以及關(guān)節(jié)鏡等檢

6、查，有助于西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。心電圖，有關(guān)血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍入心。共五十七頁（二）辨證要點(diǎn)1、辨邪氣偏勝 行痹風(fēng)邪疼痛游走不定 痛痹寒邪痛有定處，疼痛劇烈(jli) 著痹濕邪肌膚不仁，疼痛而重著。 、辨風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹 共五十七頁特征 肢體關(guān)節(jié)疼痛 紅腫灼熱疼 劇烈，遇寒痛 得冷稍舒， 增，不發(fā)熱。 發(fā)熱。 風(fēng)寒濕痹 風(fēng)濕熱痹舌 質(zhì)淡紅，苔白 質(zhì)紅，苔黃膩 或白膩 或黃燥 脈 緩 數(shù) 發(fā)病 緩 急 白苔黃苔共五十七頁3、辨虛實(shí)新發(fā)，風(fēng)，寒、濕、熱，痰，瘀之邪明顯者為實(shí)；日久，耗傷氣血，損及臟腑(zngf)，肝腎不足為虛；病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互

7、結(jié)，肝腎虧虛之虛實(shí)夾雜證。、辨痰瘀關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)者為痰；關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。 共五十七頁（三）治療(zhlio)要點(diǎn)1、共同治法： 祛邪活絡(luò)(hulu)，緩急止痛2、治療方法： 發(fā)作期：祛邪為主 （祛風(fēng)散寒除濕清熱） 靜止期：調(diào)營衛(wèi)，養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎共五十七頁四、辨證論治(binzhnglnzh)共五十七頁、行痹主證：游走性關(guān)節(jié)疼痛表證治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：防風(fēng)湯加減 （常用藥：防風(fēng)、麻黃祛風(fēng)散寒，當(dāng)歸(dnggu)、秦艽、肉桂、葛根活血通絡(luò)、解肌鎮(zhèn)痛，并有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；茯苓健脾滲濕，生姜、大棗、甘草和中調(diào)營。）（一）風(fēng)

8、寒濕(hn sh)痹共五十七頁酸痛以肩肘等上肢關(guān)節(jié)為主者，可選加羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎祛風(fēng)通絡(luò)止痛。酸痛以膝踝等下肢關(guān)節(jié)為主者，選加獨(dú)活、牛膝(ni x)、防己、萆薢、通經(jīng)活絡(luò)、祛濕止痛。酸痛以腰背關(guān)節(jié)為主者，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等溫補(bǔ)腎氣。隨證加減(ji jin)共五十七頁 、痛痹 主證：關(guān)節(jié)疼痛，遇寒痛增寒證 治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕 方藥：烏頭(w tu)湯加減 （常用藥：制川烏，麻黃溫經(jīng)散寒，通絡(luò)鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜緩急止痛；黃芪益氣固表，利血通痹。） 共五十七頁若寒濕甚者，制川烏可改用生川烏或生草烏；若關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，加附子，細(xì)辛、桂枝、干姜

9、、全當(dāng)歸(dnggu)，溫經(jīng)散寒，通脈止痛。隨證加減(ji jin)共五十七頁、著痹 主證：關(guān)節(jié)重著酸痛濕阻證 治法：健脾除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒 方藥：薏苡仁湯加減（常用藥：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草益氣健脾除濕；桂枝、制川烏溫經(jīng)散寒止痛(zh tn)，羌活，獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；麻黃、桂枝祛濕止痛(zh tn)；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血通脈。）共五十七頁隨證加減(ji jin)若關(guān)節(jié)腫脹(zhngzhng)甚者，加萆薢、木通以利水通絡(luò)；若肌膚麻木不仁，加海桐皮、稀薟草以祛風(fēng)通絡(luò)；若小便不利、浮腫，加茯苓、澤瀉，車前子以利水祛濕；若痰濕盛者，加半夏、膽南星。久痹風(fēng)，寒，濕偏盛不明顯者，可選用蠲痹湯作為治療風(fēng)寒濕痹

10、基本方劑，該方具有益氣和營，祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛之功效，臨證可根據(jù)感受外邪偏盛情況隨證加減。 共五十七頁（二）風(fēng)濕熱痹 主證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛熱證 治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕 方藥：白虎加桂枝湯或宣痹湯 前方以清熱宣痹為上，適用于風(fēng)濕熱痹， 熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡(luò)， 適用于風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)疼痛明顯者。 （常用藥：生石膏，知母黃柏、連翹(lin qio)清熱養(yǎng)陰；桂枝疏風(fēng)解肌通絡(luò)；防己，杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆，蠶砂清利濕熱，通絡(luò)宣痹。）共五十七頁隨證加減(ji jin)若皮膚有紅斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；若發(fā)熱，惡風(fēng)、咽痛者，加荊芥，薄荷、牛蒡子、桔梗疏風(fēng)清熱

11、，解毒利咽；若熱盛傷陰，癥見口渴心煩者，加元參、麥冬、生地以清熱滋陰生津。如熱毒熾盛(chshng)，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃九。共五十七頁（三）久痹 、尪痹（痰瘀阻絡(luò)）主證：關(guān)節(jié)腫大、畸形，肌肉萎縮， 舌暗有瘀點(diǎn)，脈沉澀。治法：補(bǔ)腎散寒，活血通絡(luò)方藥：補(bǔ)腎祛寒治尪湯 （續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、附子、熟地、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、桂枝(u zh)、獨(dú)活、威靈仙、白芍+桃仁、當(dāng)歸、烏蛇）共五十七頁共五十七頁共五十七頁、氣血虧虛 主證：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作氣血虧虛證 治法： 補(bǔ)益氣血活絡(luò)(

12、hulu)，佐以舒筋 方藥：氣血并補(bǔ)榮筋湯（或獨(dú)活寄生湯） 常用藥：（見后）共五十七頁 3、肝腎(n shn)兩虛證主證：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦 削肝腎兩虛，腰膝酸軟，陽痿遺精等。治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋止痛，方藥：補(bǔ)血榮筋丸加減（或獨(dú)活寄生湯） （常用藥：熟地黃、肉蓯蓉五味子滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝(ni x)、杜仲補(bǔ)肝腎，壯筋骨；桑寄生，天麻，木瓜祛風(fēng)濕，舒筋通絡(luò)止痛。）共五十七頁 腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著，加鹿角霜，續(xù)斷、狗脊；腎陽虛，畏寒肢冷，關(guān)節(jié)(gunji)疼痛拘急，加附子，干姜，巴戟天，或合用陽和湯加減；肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱，加龜板、熟

13、地、女貞子，或合用河車大造丸加減。 隨證加減(ji jin)共五十七頁其他(qt)療法痹證常纏綿難愈，需長期治療，可將藥物做成膏劑，丸劑、散劑、沖劑、膠囊、酒劑等，便于病人持久服藥。除內(nèi)服藥物治療外，可配合針灸、推拿、膏藥(go yao)外敷、物理療法等；其他溫?zé)岑煼?、寒冷療法，光線療法、體育療法等也有較好療效。 共五十七頁臨證備要(bi yo)共五十七頁1止痛藥物(yow)應(yīng)用：肢體關(guān)節(jié)疼痛是痹證的一個(gè)突出癥狀，其病機(jī)為經(jīng)脈閉阻不通或筋脈失養(yǎng)，即所謂“不通則痛”和“不榮則痛”。臨證當(dāng)根據(jù)“標(biāo)本虛實(shí)兼治”原則，在辨證用藥的基礎(chǔ)上，有針對性地選用具有止痛(zh tn)作用的藥物，有助于提高臨床療

14、效。 共五十七頁（1）祛風(fēng)(q fn)散寒止痛：適用于外感風(fēng)寒之邪，痹阻經(jīng)脈而致關(guān)節(jié)疼痛，通過辛溫發(fā)散，溫經(jīng)散寒，達(dá)到祛邪通脈止痛作用，常用藥物如羌活，獨(dú)活、白芷、威靈仙、秦艽、細(xì)辛、川椒、桂枝等。祛風(fēng)藥物能發(fā)汗(f hn)祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當(dāng)中病即止，陰血不足者當(dāng)慎用或禁用。 共五十七頁（2）清熱(qn r)消腫止痛：適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，或熱毒熾盛，臟腑氣機(jī)失宣，熱壅血瘀，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，通過清熱解毒藥物祛除熱毒之邪，達(dá)到祛邪止痛目的(md)；常用藥物如金銀花、連翹、黃柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆薢、木防己等。此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，

15、脾胃虛寒者當(dāng)慎用。 共五十七頁（3）活血化瘀(hu xu hu y)止痛：適用于瘀血阻滯筋脈引起關(guān)節(jié)疼痛，常用藥物(yow)如丹參、紅花，赤芍，三七、川芎，三棱，莪術(shù)、桃仁、水蛭等。此類藥物易耗血動血，有出血傾向者當(dāng)慎用。 共五十七頁（4）補(bǔ)虛止痛(zh tn)：適應(yīng)(shyng)于痹證日久，陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，“不榮則痛”，常用藥物如雞血藤、當(dāng)歸、熟地、丹參，芍藥、甘草等。此類藥物多屬甘味滋補(bǔ)之品，有膩滯脾胃，妨礙脾胃運(yùn)化之弊，脾虛便溏者，宜配合健脾助運(yùn)藥物。 共五十七頁（5）搜風(fēng)止痛(zh tn)法：適用于痹證久病人絡(luò)，抽掣疼痛，肢體拘攣(jlun)者，多用蟲類搜風(fēng)止痛藥物，深入隧絡(luò)，攻剔

16、痼結(jié)之痰瘀，以通經(jīng)達(dá)絡(luò)止痛，常用藥物如全蝎、蜈蚣，地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇，烏梢蛇、露蜂房等。這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高臨床療效。共五十七頁2辨病位用藥(yn yo)： 辨病位用藥是根椐痹證的病位不同，在辨證的基礎(chǔ)上有針對性地使用藥物，以提高治療效果。痹在上肢可選用(xunyng)片姜黃、羌活，桂枝以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；下肢疼痛者可選用獨(dú)活、川牛膝、木瓜以引藥下行；共五十七頁痹證累及頸椎，出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止痛

17、； 痹證腰部疼痛，僵硬，彎腰活動受限者，可選用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、廣蟲以補(bǔ)腎強(qiáng)腰，化瘀止痛；痹證兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子，薏苡仁，貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；痹證四肢小關(guān)節(jié)(gunji)疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房，威靈仙以解毒散結(jié)，消腫止痛。共五十七頁3有毒中藥(zhngyo)的應(yīng)用：在痹證的治療中，風(fēng)寒濕痹疼痛劇烈者，常用附子、川烏，草烏等祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛的藥物。此類藥物生用毒性大，一般需經(jīng)炮制，內(nèi)服常用量為512克，用量宜從小劑量開始遞增，適量為度，不可久服。應(yīng)用時(shí)可文火久煎，或與甘草同煎，有緩解毒性作用。服藥后出現(xiàn)唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸，

18、惡心、脈遲等中毒反應(yīng)，即應(yīng)停服，并用綠豆(l du)甘草湯頻飲，無效或危重者，按藥物中毒急救處理。 共五十七頁馬前子苦寒，有大毒，功能強(qiáng)筋通絡(luò)，消腫止痛。臨床(ln chun)多用于風(fēng)濕痹痛，肢體癱瘓。炮制后入丸散，內(nèi)服0.20.6克，大劑量0.9克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反應(yīng)為頭昏頭痛、煩躁不安、頸項(xiàng)強(qiáng)硬、角弓反張，甚則昏迷死亡。共五十七頁雷公藤苦寒，有大毒，有祛風(fēng)除濕，舒筋活血功效。近年用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，強(qiáng)直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，內(nèi)服宜慎，常用1025克，并去皮根心，先煎1小時(shí)。雷公藤提取物臨床效果(雷公藤總苷) 較佳；副作用主要是胃腸道反應(yīng)、肝損害(snhi)，白細(xì)胞及血小板減少、頭昏、心悸、