電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

1、電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)支持(zhch)的臨床應(yīng)用共九十八頁重點(diǎn)(zhngdin)內(nèi)容1、電解質(zhì)紊亂(wnlun)的治療2、酸堿平衡紊亂 常用指標(biāo)及其意義 酸堿平衡紊亂的類型3、危重病人的營養(yǎng)支持 共九十八頁體液代謝(dixi)紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)ECF(20%)組織間液(15%)血 液(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝(dixi)紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂共九十八頁電解質(zhì)紊亂(wnlun)的治療共九十八頁病例(bngl)摘要患者 女 48歲 住院號(hào) ：51749主因(zh yn)：間斷發(fā)熱20余天于2009-11-4 收入我院。入院診斷 ： 未分化結(jié)締組

2、織?。?并發(fā)肺間質(zhì)纖維化 腎臟病變（腎小管損害）。入院后給予激素、免疫抑制劑及對(duì)癥治療后，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，準(zhǔn)備出院。 于12月7日，18時(shí)40分述輕微惡心，欲吐，胸悶、氣短，雙下肢麻木。查心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。測BP130/70mmHg。21：30出現(xiàn)全身震顫，給予異丙嗪50mg，阿米替林50mg口服。22：10訴胃部脹滿不適，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，量約300ml，給予甲氧氯普胺20mg，肌注，患者全身震顫仍呈陳發(fā)性發(fā)作。于23：40予安定5mg,iv，患者又雙目向左上方斜視，牙關(guān)緊閉，雙手抽搐，意識(shí)喪失，視胸廓無起伏，摸橈動(dòng)脈無搏動(dòng)，立即給予心臟按壓，腎上腺素1mg,iv,5

3、分鐘后出現(xiàn)自主心跳及呼吸，停止心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)示竇律，律齊，110次/分，R 23次/分 BP160/110mmHg?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安，胡言亂語，雙目仍左上方斜視，頸部向左側(cè)傾斜，稍有抵抗，雙膝腱反射減弱，雙瞳孔正大等圓，光反遲鈍。 。共九十八頁于12月8日上午(shngw)做腦電圖示輕度異常，腦地形圖示輕度異常。10：30查電解質(zhì)示：K 3.2mmol/L、 Na 107.5mmol/L 、Cl 77.6 mmol/L 、 iCa 1.01 mmol/L 、TCa 1.97 mmol/L，病情危重而轉(zhuǎn)入ICU。共九十八頁 轉(zhuǎn)入(zhun r)ICU時(shí)病情 血壓122/78mmhg，心率10

4、2次/分，血氧飽和度100%?；颊叱蕼\昏迷狀態(tài)(zhungti)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。心肺查體未見異常。血?dú)夥治觯篜H7.517 PCO221.6mmhg PO273 mmhg HCO3-17.5mmol BE-5mmol電解質(zhì)K 3.44mmol/L、 Na 113.6mmol/L 、Cl 83.1 mmol/L 、 iCa 1.09 mmol/L 、TCa 2.13 mmol/LICU診斷：1低滲性腦病2 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣血癥） 3腎性尿崩癥 4未分化結(jié)締組織病 并發(fā)肺間質(zhì)纖維化？ 共九十八頁電解質(zhì)變化(binhu)時(shí)間KNaCliCaTCa1

5、2-8 11:303.44113.683.11.092.1812-9 6:003.23133.9104.51.022.012-9 16:003.91106.677.81.052.0512-10 7：003.51131.0103.41.182.3112-10 17：004.55134.8106.11.182.2112-11 10：004.18131.3101.51.122.1912-12 7：003.5131.6102.51.112.14共九十八頁 血清(xuqng)鈉濃度與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的關(guān)系血清鈉大于125mmol/L時(shí) 臨床表現(xiàn)較輕血清鈉小于125mmol/L時(shí)出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力

6、血清鈉小于120mmol/L時(shí)出現(xiàn)凝視、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、木僵血清鈉小于110mmol/L時(shí)出現(xiàn)昏睡、抽搐(chuch)、昏迷癥狀與機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)短時(shí)間導(dǎo)致功能性改變，長時(shí)間導(dǎo)致器質(zhì)性改變。共九十八頁低鈉血癥分類(fn li) 急性(jxng)失鈉性低鈉血癥慢性失鈉性低鈉血癥急性稀釋性低鈉血癥慢性稀釋性低鈉血癥轉(zhuǎn)移性低鈉血癥無癥狀性低鈉血癥假性低鈉血癥 共九十八頁電解質(zhì)紊亂(wnlun)治療電解質(zhì)補(bǔ)充計(jì)算某種電解質(zhì)缺少(qusho)的總量：mmol/L=（正常mmol/L-測得mmol/L）體重(kg) 0.6 （正常mmol/L-測得mmol/L）體重(kg)0.6克數(shù)=-1g電解質(zhì)所含mmo

7、l數(shù)共九十八頁低鈉血癥治療(zhlio)補(bǔ)充速度不可(bk)太快血清鈉濃度的升高速度以每小時(shí)12mmol/L為宜，否則容易導(dǎo)致腦細(xì)胞的損傷和功能障礙，因此需經(jīng)常復(fù)查血電解質(zhì)濃度。共九十八頁 鈉的代謝紊亂 男性可選用下列公式應(yīng)補(bǔ)鈉總量（mmol）=142-病人血Na+(mmol/L)體(kg)0.6應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(tzhng)(kg) 0.035應(yīng)補(bǔ)生理鹽水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)3.888應(yīng)補(bǔ)3氯化鈉=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)1.1666應(yīng)補(bǔ)5氯化鈉(ml) =142-病人血Na+（

8、mmol/L） 體(kg)0.7共九十八頁女性可選用下列公式應(yīng)補(bǔ)鈉總量(mmol) =142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)0.5應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)0.03應(yīng)補(bǔ)生理鹽水(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)3.311應(yīng)補(bǔ)3%氯化鈉（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)3.311應(yīng)補(bǔ)5氯化鈉（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)0.596注：上述式中142為正常血Na+值，以mmol/L計(jì)。按公式求得的結(jié)果，一般可先總量的1/21/3，然后再根據(jù)臨床情況及檢驗(yàn)結(jié)果

9、調(diào)整下一步治療方案(fng n)。單位換算：鈉：mEq/L2.299=mg/dlmg/dl0.435=mEq/LmEq/L1/化合價(jià)=mmol/L氯化鈉：g17=mmol或mEq,（mmol）0.0585=g/L共九十八頁常用(chn yn)輸液制劑的Na濃度及細(xì)胞補(bǔ)液分布輸液種類 Na(mmol/l) 細(xì)胞(xbo)外液分布（%）5%葡萄糖 0 400.2氯化鈉 34 550.45%氯化鈉 77 73乳酸林格氏液 130 970.9%氯化鈉 154 1003%氯化鈉 513 1005%氯化鈉 855 100共九十八頁高鈉血癥治療(zhlio)高鈉血癥的治療包括兩方面：一是治療導(dǎo)致水分丟失(d

10、is)的原發(fā)病，二是糾正高滲狀態(tài)。需要注意的是當(dāng)患者血容量下降時(shí)首先應(yīng)補(bǔ)充等張的晶體液以糾正循環(huán)功能障礙。共九十八頁高鈉血癥治療(zhlio)急性高鈉性高鈉血癥主要是細(xì)胞外液鈉離子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿?yàn)橹鳎⑦m當(dāng)補(bǔ)充水分(shufn)。濃縮性高鈉血癥實(shí)際是脫水，主要是補(bǔ)充水分。轉(zhuǎn)移性高鈉血癥則需要糾正導(dǎo)致高鈉血癥的原發(fā)因素，而不是利尿。慢性高鈉血癥患者，因機(jī)體有一定程度的適應(yīng)和代償，糾正速度不宜過快，否則容易發(fā)生腦功能障礙，甚至器質(zhì)性損傷 共九十八頁高鈉血癥治療(zhlio)嚴(yán)格限制一切鈉的攝入(特別是攝食)應(yīng)大量補(bǔ)充水分，以胃腸道補(bǔ)充為主。血容量改善后，一方面補(bǔ)液，一方面利尿(l

11、 nio)。CRRT糾正髙鈉血癥共九十八頁低鉀危險(xiǎn)(wixin)，高鉀致命！共九十八頁體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140- 160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6跨細(xì)胞液鉀1鉀的正常(zhngchng)代謝共九十八頁體鉀腎消化道汗ECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140- 160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6跨細(xì)胞液鉀1食物一、低鉀血癥定義：血漿(xujing)鉀濃度低于3.5 mmol/L。共九十八頁防治(fngzh)原則1.治療原發(fā)病，恢復(fù)飲食和腎

12、功能。2.補(bǔ)鉀 首選口服補(bǔ)鉀 靜脈(jngmi)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：（1）見尿補(bǔ)鉀。500ml日（2）限量限速限濃度補(bǔ)鉀。10-20mmolh、120mmol/d、 40mmol/L。（3）治療鉀缺乏勿操之過急。細(xì)胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)較慢。3.積極治療并發(fā)癥。共九十八頁氯化鉀的最大輸注速率(sl)最大輸注速率(sl) 配制要求 20mEq+50ml NS 1.5g+50ml NS中心靜脈 20mEq/hr 1.5g/hr 30mEq+50ml NS 2.2g+50ml NS 40mEq+100ml NS 3g+100ml NS外周靜脈 10mEq/hr 0.75g/hr 10-40mEq+250ml NS

13、1.5-3g+250ml NS共九十八頁腎功能正常(zhngchng)的補(bǔ)鉀標(biāo)準(zhǔn) 血鉀 補(bǔ)鉀 其他4.1mEq/L 不補(bǔ)鉀3.9-4.1mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h3.6-3.9mEq/L 20mEq KCL IV/1h 1.5g KCL IV/1h3.1-3.5mEq/L 30 mEq KCL IV/1.5h 2.2g KCL IV/1.5h2.5-3.0mEq/L 40mEq KCL IV/2h 3g KCL IV/2h5.0mEq/L 停止所有補(bǔ)鉀腎功能正常：尿量25ML/小時(shí)，肌酐正常。共九十八頁腎功能障礙(zhng i)的補(bǔ)鉀標(biāo)準(zhǔn) 血鉀

14、 補(bǔ)鉀 其他4.1mEq/L 不補(bǔ)鉀3.9-4.1mEq/L 5 mEq KCL IV/1h 0.3g KCL IV/1h3.6-3.9mEq/L 10mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h3.1-3.5mEq/L 15 mEq KCL IV/1.5h 1.0g KCL IV/1.5h2.5-3.0mEq/L 20mEq KCL IV/2h 1.5g KCL IV/2h5.0mEq/L 停止所有補(bǔ)鉀腎功能障礙：UO1.2mEq/l 不補(bǔ)充 1.8-2.0 mEq/l 2gMgSO4 IV1hr 1.5-1.7mEq/l 4gMgSO4 IV2hr2hr,同時(shí)(tngsh)通

15、知上級(jí)醫(yī)師共九十八頁低鈣血癥血清鈣低于2mmol/L 鈣離子補(bǔ)充方法(fngf)血鈣離子濃度 補(bǔ)充方法6.0-7.5g/dl 檢查游離鈣游離鈣6.0 g/dl 不補(bǔ)充游離鈣30分鐘4.1-5.9 g/dl 葡萄糖酸鈣2g IV30分鐘4 g/dl 葡萄糖酸鈣2g IV30分鐘 通知上級(jí)醫(yī)師共九十八頁酸堿平衡(pnghng)紊亂共九十八頁機(jī)體依靠體內(nèi)各種緩沖系統(tǒng)和肺腎的調(diào)節(jié)功能，處理酸堿物質(zhì)的含量和比例，以維持 pH 在恒定范圍內(nèi)的過程稱為酸堿平衡。酸堿平衡紊亂： 許多(xdu)因素可以引起機(jī)體酸堿超負(fù)荷或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，導(dǎo)致體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，稱為酸堿平衡紊亂。酸堿平衡(pnghng)共九十八頁酸

16、堿平衡(pnghng)的調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)包括：血液的緩沖系統(tǒng)對(duì)H+的緩沖作用；肺通過改變通氣量控制CO2的排出(pi ch)量，調(diào)節(jié)血液中H2CO3的含量；腎臟通過排酸(H+、NH4+)和保堿(重吸收HCO3-)功能來調(diào)節(jié)血液HCO3-的濃度；通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換對(duì)酸堿平衡調(diào)節(jié)。共九十八頁一、pH和H+濃度(nngd) 由于血液中H+很低，常用(chn yn)pH 表示。1. pH的定義：H+的負(fù)對(duì)數(shù) 2. 正常值 ： 7.35 7.45 （平均：7.40） 酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)及其意義共九十八頁 酸中毒 正 常 堿中毒 極限6.8 7.357.45 7.8極限 pH主要取決于HCO

17、3-與H2CO3 比值(7.4時(shí)為 20/1)。 它只是反映酸堿 度的指標(biāo)，不能完全判斷是否有 酸堿平衡紊亂的存在及其類型. （呼吸性酸堿失衡/代謝性酸堿失衡）。 3. 意 義 共九十八頁二、呼吸指標(biāo)：動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2） 1. 定義：血漿中物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力。 2. 正常值：33 46 mmHg (平均：40mmHg)（4.396.25kPa） (平均5.32kPa) 共九十八頁3. 意義：唯一的呼吸性指標(biāo)。PaCO2原發(fā)性變化引起的酸堿平衡紊亂稱呼吸性酸堿紊亂。PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通氣情況。PaCO2 ： H2CO3 共九十八頁(4.396.25

18、kPa) CO2呼出過多 正常 CO2潴留呼堿或代償后的代酸 呼酸或代償后的代堿 |3346mmHg| 共九十八頁三、代謝(dixi)指標(biāo)1. 定義(dngy)（一） HCO3- 實(shí)際碳酸氫鹽(AB) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB) AB：指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2， 實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下所測得的 血漿HCO3-濃度。 （反映呼吸，代謝兩因素）共九十八頁 2. 正常值 SB：22 27 mmol/L（平均(pngjn): 24mmol/L） AB=SBSB：全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度38，血紅蛋白氧飽和度為100%，PaCO2 40mmHg的氣體平衡）所測得的血漿HCO3-濃度(nngd)

19、。(排除了呼吸因素，僅反映代謝因素）共九十八頁3. 意義 2227mmol/L 代酸 正 常 代堿Metabolic acidosis Metabolic alkalosis AB和SB的差值反映了呼吸因素。AB SB時(shí)， PaCO2 ，見于呼酸或代償后代堿。AB SB: 呼吸(hx)性酸中毒AB16, 代酸)共九十八頁腎功能減退 酸性產(chǎn)物乳酸血癥酮血癥外源性陰離子存積： 甲醇中毒、水楊酸中毒AG 見于共九十八頁1.單純(dnchn)型H2CO3 (1)HCO3 - (20)pH 代謝性(堿)呼吸(hx)性(酸) 病因原發(fā)改變 代謝性堿中毒代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 酸堿失衡類型

20、共九十八頁酸堿平衡(pnghng)紊亂血?dú)庵笜?biāo)的變化原發(fā)改變(gibin)繼發(fā)改變pH代酸HCO3- PaCO2 代堿HCO3- PaCO2 呼酸PaCO2 HCO3- 呼堿PaCO2 HCO3- 共九十八頁常用單純性酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償時(shí)限 代償極限 HCO3- PaCO2 代謝性酸中毒PaCO2=1.5HCO3-+82PaCO2=1.2HCO3-212-24h 10mmHg代謝性堿中毒HCO3- PaCO2 PaCO2=0.7HCO3-5 12-24h 55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 急性：代償引起增高3-4mmol/L HCO3-

21、=0.1 PaCO2 1.5 幾分鐘 30mmol/L慢性： HCO3- =0.4 PaCO2 3 3-5天 42-45mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3- 急性： HCO3- =0.2 PaCO2 2.5 幾分鐘 18mmol/L慢性： HCO3- =0.5 PaCO2 2.5 3-5天 12-15mmol/L注：“”者為變化值，無“”表示絕對(duì)值原發(fā)化學(xué)變化共九十八頁混合性酸堿失衡(sh hn)是指病人同時(shí)有兩種或兩種以上的酸堿失衡共九十八頁混合性酸堿平衡紊亂(wnlun)的判斷酸堿平衡紊亂(wnlun)，機(jī)體的代償調(diào)節(jié)有一定的規(guī)律性，即有一定的方向性、有一定的代償范圍（代償預(yù)計(jì)值

22、）和代償?shù)淖畲笙薅?。符合?guī)律者為單純型，不符合規(guī)律者為混合型.共九十八頁（一）呼吸(hx)性酸中毒代謝性酸中毒. 常見原因心跳、呼吸驟停急性肺水腫（右心衰）COPD嚴(yán)重缺氧低鉀血癥累及心肌、呼吸肌藥物及CO中毒共九十八頁. 血?dú)?xuq)特點(diǎn)：相加性，pH同向HCO3-pH PaCO2pH過低，遠(yuǎn)離正常值；HCO3-與PaCO2呈反向偏移， SB 、AB 、 BB 、AB SB、K+ 、 AG 共九十八頁（二）呼吸(hx)性堿中毒代謝性堿中毒. 常見病因：各種危重病人（）呼堿：通氣過度PaCO2、 肝衰 NH3 （）代堿：肝衰、嘔吐、胃腸引流、輸入大量庫存血、利尿、使用過量堿性藥物共九十八頁.

23、 血?dú)?xuq)特點(diǎn)pH PaCO2 HCO3- pH過高，遠(yuǎn)離正常值；HCO3-與PaCO2呈反向偏移，嚴(yán)重失代償，預(yù)后差；SB、AB、 BB 、ABSB 、低血鉀共九十八頁（三）呼吸(hx)性酸中毒代謝性堿中毒 .常見原因COPD在通氣未改善前濫用NaHCO3治療COPD大量利尿共九十八頁. 血?dú)馓攸c(diǎn)(tdin)：相消性，pH反向pH（正常）HCO3- PaCO2SB 、AB 、 BB 、BE正值增大共九十八頁（四）呼吸(hx)性堿中毒代謝性酸中毒 (respiratory alkalosis+metabolic acidosis). 常見原因：（1）糖尿病、腎衰、休克等合并發(fā)熱或人工通氣

24、過度(ARDS) （2）肝衰時(shí)血氨增高并發(fā)(bngf)腎衰、肝衰綜合征（3）水楊酸中毒刺激呼吸中樞、 乳酸中毒共九十八頁. 血?dú)?xuq)特點(diǎn)pH（正常）HCO3- PaCO2 HCO3-及PaCO2均降低，均低于代償最小值，pH變化不大。共九十八頁 代酸代堿 (metabolic acidosis +metabolic alkalosis) 高血氯型代酸代堿(RTA+嘔吐) AG代酸代堿(休克嘔吐) AG型代酸高氯血型代酸代堿 (HCO3-=AG+ Cl- ) 二、代謝混合型 （Mixed metabolic disorders）共九十八頁. 主要病因尿毒癥嘔吐心衰利尿休克肝衰糖尿病堿性藥物

25、應(yīng)用. 血?dú)馓攸c(diǎn)血?dú)庵悼稍谡７秶鷥?nèi)，AG型代酸代堿時(shí)，測AG，AGHCO3-共九十八頁 例題：尿毒癥并劇烈嘔吐患者：pH 7.40，PaCO240mmHg，HCO3- 25mmol/ L。 故該病例為AG型代酸代堿 AG=20-12=8mmol/L AGHCO3-實(shí)際HCO3-(緩沖前) = 25 + 8 = 33mmol/L 27 代堿 AG=140-(25+95)=20mmol/L 代酸Na+ 140mmol/L，K+3.5mmol/L，Cl-95mmol/L。共九十八頁呼酸代酸代堿呼堿代酸代堿此類失衡較復(fù)雜，而且一定有AG 增高,pH不定, PaCO2， HCO3-變化與AG升高不成比

26、例分類三、三 重 混 合 型 酸 堿 失 衡（Triple acid-base disorders）共九十八頁 例 題 肺心病患者(hunzh)： pH 7.35， HCO3- 36mmol/L， PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ 4.5mmol/L， Cl- 75mmol/L。共九十八頁肺心病患者： pH 7.35， HCO3- 36mmol/L, PaCO2 66mmHg， 1. PaCO2 原發(fā)呼酸 2. AG=140-(75+36)=29 代酸 3. 代堿？ AGHCO3- AG=29-12=17 則 緩沖前HCO3- = 36+17 = 53 呼酸公式

27、預(yù)測HCO3- =24+0.4(6640)3= 34.4 3 緩沖前HCO3- =53 37.4 代堿結(jié)論： 呼酸+代酸+代堿Na+ 140mmol/L， K+ 4.5mmol/L， Cl- 75mmol/L。共九十八頁臨床應(yīng)用 判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法： 五看法 如何(rh)分析酸堿紊亂病例共九十八頁（一）一看pH定酸堿 pH 堿中毒； pH 酸中毒； pH正常：三種（二）二看原發(fā)因素定代、呼 根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素， 確定(qudng)原發(fā)性因素 原發(fā)性HCO3-或?yàn)榇x性； 原發(fā)性PaCO2或?yàn)楹粑?若確定有困難，可看HCO3-、 PaCO2 變化率： 變化大的為原發(fā)因

28、素共九十八頁（三）三看繼發(fā)性變化定單、混 注意(zh y)方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性 相同: 幅度不在一定范圍 超過：混合性 不足* *不足 急性：單純性（代償時(shí)間不足） 慢性：混合性（有充分時(shí)間代償） 注意：AG代酸+代堿 AGHCO3-共九十八頁(四)四看AG,潛在HCO3-定二、三重 定二重(r zhn)：AG16,代酸； 如肺心病+腹瀉：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿 AG，定AG型代酸， 潛在HCO3-預(yù)測HCO3-定代堿共九十

29、八頁（五）五看癥狀(zhngzhung)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢 查,驗(yàn)證診斷準(zhǔn)確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力、腱反射、偏低，血清k+ 堿中毒：躁動(dòng)、抽搐、腦功能障礙、血清 k+、血清 Cl-共九十八頁酸堿平衡(pnghng)紊亂治療原則（1）代謝性酸中毒 糾正原發(fā)病小蘇打應(yīng)用PH7.2足夠的通氣量能夠耐受鈉負(fù)荷 HCO3（mmol）=HCO3正常值(mmol/L)實(shí)測值(mmol/L)體重（kg）0.4所需補(bǔ)堿量(mmol/L)欲達(dá)目標(biāo)的CO2結(jié)合力實(shí)測CO2結(jié)合力(mmol/L)體重0.3每次給予1/2量。血液(xuy)濾過共九十八頁代謝性堿中毒1）氯反應(yīng)性代謝性堿中毒 尿氯低于10mmol/l

30、.合并ECF減少及血清(xuqng)CL-下降，該類型補(bǔ)充CL-可糾正，常見于胃液丟失。氯離子補(bǔ)充氯化鈉：適用于血容量下降補(bǔ)充量（g）=0.3*體重（kg）*（100-當(dāng)前CL-）*58.5/1000氯化鉀補(bǔ)鉀前應(yīng)同時(shí)考慮補(bǔ)充鎂離子；氯化鉀不足以糾正氯離子缺失，但維持正常血鉀有助于預(yù)防堿中毒。藥物乙酰唑胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁血液濾過共九十八頁代謝性堿中毒氯抵抗性代謝性堿中毒尿氯大于20mmol/l,ECF增加。這一類型補(bǔ)充CL-無效，如原發(fā)性醛固酮增多癥通常胞外液增多，因而不宜(by)應(yīng)用氯化鈉；補(bǔ)充鉀離子，給予醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯或其他保鉀利尿劑。共九十八頁危重病人的

31、營養(yǎng)(yngyng)支持共九十八頁 轉(zhuǎn)入ICU24小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)考慮營養(yǎng)支持；除非疾病限制或治療需要，原則上應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主；對(duì)不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者可采取(ciq)腸內(nèi)外結(jié)合的途徑；腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對(duì)禁忌癥：機(jī)械性，麻痹性腸梗阻，腸瘺；相對(duì)禁忌癥：短腸綜合癥，炎性腸病，胰腺炎，膽囊炎；腸內(nèi)營養(yǎng)需要超過2個(gè)月的采用經(jīng)皮造瘺；腸外營養(yǎng)需要超過1個(gè)月的采用PICC?；?jbn)原則共九十八頁方式(fngsh)的選擇經(jīng)口營養(yǎng)：無氣管插管，清醒，服從指令(zhlng)，合作，吞咽功能，消化功能正常。腸內(nèi)營養(yǎng)：有氣管插管，吞咽功能異常，腸道功能正常。 經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)：腸道功能異常，或無法胃腸留置

32、導(dǎo)管或造瘺； 經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)：腸道功能異常，或無法胃腸留置導(dǎo)管或造瘺，中心靜脈置管禁忌。共九十八頁監(jiān)測(jin c)（1）體重計(jì)算理想體重男性=50+0.91*（身高(shn o)cm-152.4）女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）共九十八頁監(jiān)測(jin c)(2)營養(yǎng)(yngyng)監(jiān)測 營養(yǎng)監(jiān)測項(xiàng)目及監(jiān)測頻率項(xiàng)目 初始 穩(wěn)定血常規(guī) 隔天1次 每周一次血糖 TID TID（10mmol/l可減少）電解質(zhì) Qd*3 每周2次肝功能 每周2次 每周1次甘油三酯 每周1次 每周1次24小時(shí)尿氮 每周1次 每周1次前百蛋白 每周2次 每周1次轉(zhuǎn)鐵蛋白 每周2次 每周1次CRP 每

33、周2次 每周1次白蛋白 每周2次 每周1次共九十八頁監(jiān)測(jin c)（3）營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)1）體重126% IBW:肥胖111%-125% IBW：超重(cho zhng)90%-110% IBW：正常。恰當(dāng)能量儲(chǔ)備80%-89% IBW：輕度能量儲(chǔ)備不足70%-79% IBW：中度能量儲(chǔ)備不足69% IBW:重度能量儲(chǔ)備不足。共九十八頁監(jiān)測(jin c)（3）營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)2）蛋白儲(chǔ)備嚴(yán)重肝，腎功能衰竭，肌酐清楚率50ml/min時(shí)以下指標(biāo)不準(zhǔn)確(zhnqu)蛋白儲(chǔ)備評(píng)價(jià)(mg/dl） 儲(chǔ)備恰當(dāng) 輕度下降 中度下降 重度下降白蛋白 3.5-5.0 2.8-3.4 2.1-2.7 2.1轉(zhuǎn)鐵蛋白

34、212-360 150-211 100-149 100前白蛋白 18-45 15-17 11-14 10 大量液體復(fù)蘇后的白蛋白水平不準(zhǔn)確共九十八頁監(jiān)測(jin c)（3）營養(yǎng)(yngyng)狀態(tài)評(píng)價(jià)3）氮平衡總氮攝入=攝入總蛋白（g）/轉(zhuǎn)化系數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.25腸外營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.06總氮排除=24小時(shí)總尿氮（g）+不顯丟失 或總氮排除=24小時(shí)尿素氮（g）+4g(不顯丟失+非尿素氮)氮平衡（0-3）=Nin-Nout肌酐清楚率20%：1.5Sepsis ,MODS,ARDS:1.6-1.84）總能量消耗總熱卡=BEE*AF*SF多數(shù)病人在25-30cal/kg/天，高代謝狀態(tài)

35、30-35cal/kg/天，鎮(zhèn)靜病人減少20%。共九十八頁營養(yǎng)(yngyng)支持計(jì)算5）營養(yǎng)素要量 蛋白，脂肪，糖要量蛋白（4cal/kg） 危重病人：1.2-2.5g/kg 占總熱卡百分比：15-25% 非蛋白熱卡：氮 ： 100-150：1腎衰 無應(yīng)激，無透析 0.6-0.8g/kg/d 應(yīng)激，無透析 0.8-1.0 g/kg/d 血液(xuy)透析 1.2-1.4 g/kg/d 腹膜透析 1.2-1.5 g/kg/d CVVH 1.5-1.8 g/kg/d共九十八頁營養(yǎng)支持(zhch)計(jì)算脂肪（9cal/kg） 占熱卡比例最低不得(bu de)少于10%，以避免必需脂肪酸缺乏占熱卡比例最高不得超過60%過2g/kg一般300需減少高血糖，胰島素抵抗時(shí)增加脂肪減少糖攝入共九十八頁營養(yǎng)支持(zhch)計(jì)算糖 提供(tgng)主要的非蛋白熱卡 葡萄糖：3.4kal/g 蔗糖：4 kal/g共九十八頁營養(yǎng)支持(zhch)計(jì)算每日蛋白(dnbi)要量非應(yīng)激