【醫(yī)學(xué)教學(xué)課件】慢性胃炎

1、胃炎概念 胃炎（gastritis）指的是任何原因引起的胃粘膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。是最常見的消化道疾病之一，按臨床發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短分為急性胃炎和慢性胃炎。臨床分類慢性胃炎是由各種病因引起的胃粘膜慢性炎癥。2006年全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見中采納了國(guó)際上新悉尼系統(tǒng)的分類方法，將慢性胃炎分為淺表性、萎縮性和特殊類型三大類。慢性非萎縮性胃炎：不伴有胃黏膜萎縮性改變慢性萎縮性胃炎：胃黏膜有萎縮性改變。 包括：多灶萎縮性胃炎 自身免疫性胃炎 病因與發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌感染二、飲食和環(huán)境因素三、自身免疫四、其他因素一、幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌作為慢性淺表性胃炎最主要病因的確立基于如

2、下證據(jù)：絕大多數(shù)慢性活動(dòng)性胃炎患者胃粘膜中可檢出幽門螺桿菌；幽門螺桿菌在胃內(nèi)的分布與胃內(nèi)炎癥分布一致；根除幽門螺桿菌可使胃粘膜炎癥消退；從志愿者和動(dòng)物模型中可復(fù)制幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎。幽門螺桿菌的生物學(xué)特點(diǎn)有鞭毛分泌粘附素釋放尿素酶產(chǎn)生NH3,保持其周圍的中性環(huán)境以上特點(diǎn)有利于其在胃粘膜表面定植導(dǎo)致胃粘膜炎癥的因素產(chǎn)氨作用分泌空泡毒素A(VacA)產(chǎn)生細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白(cagA)菌體胞壁作為抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)這些因素長(zhǎng)期存在導(dǎo)致胃粘膜炎癥二、飲食和環(huán)境因素長(zhǎng)期幽門螺桿菌感染，部分患者可發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化生，即發(fā)展為慢性多灶萎縮性胃炎。但幽門螺桿菌感染者胃粘膜萎縮和腸化生的發(fā)生率存在

3、很大的地區(qū)差異，這說明幽門螺桿菌感染本身可能不足以導(dǎo)致慢性淺表性胃炎發(fā)展為萎縮和腸化生，流行病學(xué)研究顯示，飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃粘膜萎縮、腸化生以及胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。三、自身免疫自身免疫性胃炎以富含壁細(xì)胞的胃體粘膜萎縮為主；患者血液中存在自身抗體如壁細(xì)胞抗體（PCA）；伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體（IFA）；本病可伴有其他自身免疫病如橋本甲狀腺炎、白癜風(fēng)等。上述表現(xiàn)提示本病屬于自身免疫病。自身抗體攻擊壁細(xì)胞，使壁細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失；由壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子喪失，引起維生素B12吸收不良而導(dǎo)致惡性貧血。四、其它因素幽門括約肌功能不全時(shí)含膽汁和胰液的十二指腸液返流入胃、

4、酗酒、服用NSAID等藥物、某些刺激性食物等均可反復(fù)損傷胃粘膜。病理慢性胃炎主要病理學(xué)特征是炎癥、萎縮和腸化生。炎癥表現(xiàn)為粘膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；胃粘膜萎縮主要表現(xiàn)為胃粘膜固有腺體數(shù)量減少甚至消失，并伴有纖維組織增生、粘膜肌增厚，嚴(yán)重者胃粘膜變??；腸化生表現(xiàn)為胃固有腺體為腸腺樣腺體所代替。臨床表現(xiàn)幽門螺桿菌引起的慢性胃炎多數(shù)患者無癥狀；有癥狀表現(xiàn)為上腹部痛或不適，上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀。自身免疫性胃炎患者可伴有貧血，在典型惡性貧血時(shí)除貧血外還可伴有維生素B12缺乏的其他臨床表現(xiàn)。胃鏡檢查及活檢胃鏡檢查同時(shí)取活組織作組織病理檢查是最可靠的診斷方法。胃鏡下表

5、現(xiàn)慢性淺表性胃炎可見紅斑、粘膜粗糙不平、出血點(diǎn)/斑；慢性萎縮性胃炎可見粘膜呈顆粒狀、粘膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞細(xì)小。內(nèi)鏡下兩種胃炎皆可見伴有糜爛、膽汁返流。由于內(nèi)鏡所見與活組織檢查的病理表現(xiàn)常不一致，在充分活檢基礎(chǔ)上以活組織病理學(xué)診斷為準(zhǔn)，活組織檢查宜在多部位取材且標(biāo)本要夠大(達(dá)到粘膜?。?000年全國(guó)慢性胃炎公司意見建議臨床診斷時(shí)分別在胃竇小彎、大彎及胃體小彎各取1塊。二、幽門螺桿菌檢測(cè)活組織病理學(xué)檢查可同時(shí)檢測(cè)幽門螺桿菌，亦可采用非侵入性檢查，主要有13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)及血清學(xué)檢查。三、自身免疫性胃炎的相關(guān)檢查疑為自身免疫性胃炎者應(yīng)檢測(cè)血PCA和IFA，如

6、為該病PCA多呈陽性，伴惡性貧血時(shí)IFA多呈陽性。血清維生素B12濃度測(cè)定及維生素B12吸收試驗(yàn)有助惡性貧血的診斷。當(dāng)胃體粘膜出現(xiàn)明顯萎縮時(shí)空腹血清胃泌素水平明顯升高而胃液分析顯示胃酸分泌缺乏。治療一、關(guān)于根除幽門螺桿菌 對(duì)于幽門螺桿菌引起的慢性胃炎是否應(yīng)常規(guī)根除幽門螺桿菌一直存在爭(zhēng)論。2000年全國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見，建議根除幽門螺桿菌適用于下列幽門螺桿菌感染的慢性胃炎患者（1）有明顯異常的慢性胃炎（胃粘膜有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生）；（2）有胃癌家族史；（3）伴糜爛性十二指腸炎；（4）消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差。二、關(guān)于消化不良癥狀的治療 抑酸或抗酸藥、促胃腸動(dòng)力藥、胃粘膜保護(hù)

7、藥、中藥均可試用，這些藥物除對(duì)癥治療作用外，對(duì)胃粘膜上皮修復(fù)及炎癥也可能有一定作用。三、自身免疫性胃炎的治療 目前尚無特異治療，有惡性貧血時(shí)注射維生素B12后貧血可獲糾正。四、關(guān)于異型增生的治療 異型增生是胃癌的癌前病變，應(yīng)予高度重視。輕、中度異型增生是可逆的，因此除給予上述積極治療外，關(guān)鍵在于定期隨訪。對(duì)肯定的重度異型增生宜予以預(yù)防性手術(shù)，目前多采用內(nèi)鏡下胃粘膜切除術(shù)。預(yù)后少部分慢性淺表性胃炎可發(fā)展為慢性多灶萎縮性胃炎，后者常合并腸化生。極少數(shù)慢性多灶萎縮性胃炎經(jīng)長(zhǎng)期演變可發(fā)展為胃癌。由幽門螺桿菌感染引起的胃炎約15%-20%會(huì)發(fā)生消化性潰瘍，以胃竇炎癥為主者易發(fā)生十二指腸潰瘍，而多灶萎縮者

8、易發(fā)生胃潰瘍，前者極少發(fā)生胃癌，而后者發(fā)展為胃癌的危險(xiǎn)性增加。胃食管反流病何偉莉概念胃食管反流病(GERD):是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀,可引起反流性食管炎(RE),以及咽喉.氣道等食管以外的組織損害.流行病學(xué)西方國(guó)家常見,4060歲為高峰發(fā)病年齡,反流性食管炎中,男性多于女性(23:1).非糜爛性反流病(NERD)有相當(dāng)部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可無食管炎表現(xiàn),但有臨床自覺癥狀,也稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病.病因與發(fā)病機(jī)制主要發(fā)病機(jī)制:抗反流機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用的結(jié)果.一 食管抗反流機(jī)制減弱抗反流防御機(jī)制: 1.抗反流屏障 2.食管清除作用 3.食管黏膜屏障

9、抗反流屏障抗反流屏障指食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)，包括LES 、膈肌腳、膈食管韌帶、His角等,最主要的是LES的功能狀態(tài) .二反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用反流物刺激和損害食管黏膜,與反流物的質(zhì)、量、及其接觸時(shí)間和部位有關(guān),最主要攻擊因子的是非結(jié)合膽鹽和胰酶.病理1.復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生2.粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長(zhǎng)3.固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)4.糜爛及潰瘍5.胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變內(nèi)鏡下表現(xiàn)不同程度的粘膜水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、粘膜增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。洛杉磯分級(jí)法正常，食管粘膜沒有破損A一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑小于5mmB一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑大

10、于5mm，沒有融合性病變C粘膜破損有融合，但小于75%的食管周徑D粘膜破損有融合，至少達(dá)到75%的食管周徑Barrett食管Barrett食管指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮代替鱗狀上皮。組織學(xué)為特殊型、賁門型、胃底型上皮。典型的鏡下表現(xiàn)：均勻粉紅帶灰白的食管粘膜出現(xiàn)環(huán)形、舌形的橘紅胃粘膜斑。臨床表現(xiàn)1.反流癥狀為主2.反流物刺激食管引起的癥狀3.食管以外的刺激癥狀4.其他5.并發(fā)癥并發(fā)癥1.上消化道出血2.食管狹窄3. Barrett食管:食管腺癌的主要癌前病變。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.內(nèi)鏡檢查：最準(zhǔn)確的方法2.24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)3.食管吞鋇X線檢查，敏感性不高，主要目的是排除食管癌等4.食管滴酸試驗(yàn)5.食管測(cè)壓診斷與鑒別診斷臨床診斷依據(jù)： 1.明顯的反流癥狀 2.內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎表現(xiàn) 3.食管過度酸反流的客觀證據(jù)需要鑒別的疾病其他病因的食管炎，消化性潰瘍，膽道疾病，食管動(dòng)力疾病，感染性食管炎，食管癌，賁門失弛緩癥，心源性胸痛等治療目的：控制癥狀，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥，達(dá)到治愈一般治療床頭抬高1520cm避免睡前進(jìn)食減少引起腹壓增高的因素避免使LES壓降低的食物及藥物戒煙及禁酒藥物治療1.促胃腸動(dòng)力藥2.抑酸藥 ： H2受體拮抗劑(H2RA) 質(zhì)子泵抑制