心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理

1、心 腎 綜 合 征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征 CardiorenalSyndrome, CRS定義及分型流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理生理 處理小結(jié) 心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征 CRS心力衰竭(心衰)的發(fā)病率逐年升高，在美國有500萬 心衰患者，每年約1百萬人發(fā)生失代償性心衰。我國心衰患病率為09，約有1200萬心衰患者，并且隨年齡的增高心衰發(fā)病率也增加。心衰往往并發(fā)腎功能不全即心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)，導(dǎo)致病死率增加。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征 C

2、RS慢性心衰往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易產(chǎn)生地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復(fù)雜化，預(yù)后更差。沒有尿我們束手無策。隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病的發(fā)生，隨著發(fā)展機(jī)制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們越來越多的將目光聚焦在心臟及腎臟共患疾病上，即心腎綜合征。 心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征 CRS1951年由Ledoux于提出，起初主要是指心臟衰竭導(dǎo)致腎臟損害的病變。2004年 月美國國立衛(wèi)生研究院國家心肺和血液研究所召開專家會議，首次提出心腎綜合征的定義（又稱狹義CRS），即充血性心力衰竭并發(fā)腎功能惡化且

3、使心力衰竭治療受限的情況。由于無論首發(fā)疾病是心血管病變還是腎臟疾病， 心血管事件的發(fā)生率和病死率與腎功能減退密切相關(guān)。2005年，Bongartz將此概念擴(kuò)展 “這是一種病理生理狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，并存的心腎功能損害能夠加速心、腎器官衰竭的進(jìn)展，顯著增高疾病發(fā)病率及死亡率”。2007 年，世界腎臟學(xué)會議上，意大利腎病學(xué)家Ronco等重新審視了心腎交互關(guān)系，提出目前已被多數(shù)人認(rèn)可的CRS定義，即心腎功能在病理生理上的紊亂，其中一個器官的急性 慢性病變可以導(dǎo)致另一器官的急性慢性病變。該定義突出了心腎之間的雙向復(fù)雜的相互影響和作用。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征 Cardio

4、renalSyndrome, CRS 2008年，意大利“急性透析質(zhì)量倡議機(jī)構(gòu)”ADQI提出一個心臟和腎臟的病理生理狀態(tài)，在此狀態(tài)下，一個器官的急性或慢性功能損害，能引起另一個器官的急性或慢性功能損害”。2010 年，KDIGOADQI 發(fā)表專家共識，明確地將CRS定義為：心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。 心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的分型（Ronco）Ronco等根據(jù)心腎發(fā)病的急慢和先后 將CRS分為5個亞型急性心腎綜合征（CRS 1型）慢性心腎綜合征（CRS 2型）急性腎心綜合征（CRS 3型)慢性腎心綜

5、合征（CRS 4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型）心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理8心腎綜合征的分型（Ronco）急性心腎綜合征（CRS 1型）慢性心腎綜合征（CRS 2型）急性腎心綜合征（CRS 3型）慢性腎心綜合征（CRS 4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型） 系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉樣變性及敗血癥引起的心臟及腎臟功能損害 心 腎 腎 心心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學(xué) 型CRS： 由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，尚缺乏有關(guān)型CRS的確切流行病學(xué)資料。Belziti等對200例連續(xù)急性失代償心力衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)23%的患者出現(xiàn)

6、腎功能惡化。ST段抬高的心?；颊咧屑毙阅I損傷發(fā)生率達(dá)到55%，且是患者并發(fā)心源性休克的獨(dú)立死亡因素之一。急性失代償期心力衰竭患者住院3天內(nèi)47%患者發(fā)生腎功能減退，住院1周內(nèi)腎功能惡化患者比例高達(dá)70%。美國急性失代償期心力衰竭國家登記資料顯示，入院時血清肌酐和血尿素氮水平是預(yù)測住院患者死亡的最強(qiáng)的獨(dú)立危險因素。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學(xué) 型CRS： 慢性心力衰竭患者腎功能惡化的患病率大約25%，腎功能惡化與不良預(yù)后和住院時間延長相關(guān)。Hebert等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，收縮功能衰竭的患者（射血分?jǐn)?shù)40%）超過25%伴有慢性腎臟病。對80098例心力衰

7、竭患者隨訪年分析提示，38%具有腎損傷（血肌酐大于88umol/L，或者估算GFR小于90ml/min）的患者死亡；51%具有中等至嚴(yán)重腎損傷患者（血肌酐大于133umol/L，或者估算GFR小于53ml/min）死亡。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學(xué)型CRS：既往有關(guān)此類型病變的流行病學(xué)資料很少報道，由于腎臟損害的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，因此有關(guān)心臟病變的情況無從知曉。自從RIFLE分類使用以來，有研究發(fā)現(xiàn)，住院患者急性腎損傷發(fā)病率為9.1%，而在一些大型ICU中心，急性腎損傷的發(fā)生率超過35%，因此有必要加強(qiáng)此方面的研究。需要注意的是，急性腎心綜合征中有

8、一種特殊的臨床情況，即雙側(cè)腎動脈狹窄（或孤立腎時的單側(cè)腎動脈狹窄）中，41% 患者可出現(xiàn)急性肺水腫。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學(xué) 型CRS：慢性腎疾病患者中心臟病變非常常見，且與腎臟功能下降程度密切相關(guān)，透析患者中心血管死亡率是普通人群的 倍；超過 透析患者死于心血管事件。透析患者中無癥狀的冠心?。íM窄 ）發(fā)生率達(dá)53.3%。美國心臟病學(xué)會的一份報告表明，蛋白尿和腎小球?yàn)V過率降低是心血管疾病的獨(dú)立危險因素，心血管事件和心力衰竭的患病率與腎功能下降密切相關(guān)。型：關(guān)于此型流行病學(xué)資料較少 。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜

9、合 征發(fā)病機(jī)制（ 型）急性心衰的4種類型，肺水腫、急性失代償性心衰、心原性休克和右心衰，均可導(dǎo)致腎功能受損。其機(jī)制包括以下幾方面：(1)腎臟低灌注，急性心衰時心輸出量減少致腎血流灌注不足，腎小球?yàn)V過率降低，腎臟缺血、缺氧導(dǎo)致腎單位的壞死和凋亡。心原性休克時腎灌注不足，導(dǎo)致腎前性少尿，引起急性腎臟損傷。(2)腎靜脈充血。急性心功能不全時，周圍靜脈壓增高，腎靜脈充血從而。腎間質(zhì)壓力升高，腎小管功能不全，入球小動脈收縮，導(dǎo)致進(jìn)一步腎小球?yàn)V過率降低。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ 型）(3)內(nèi)臟淤血水腫致腹內(nèi)壓增高。(4)充血性心衰患者的治療藥物也可導(dǎo)致。腎功

10、能受損，如使用利尿劑可使血容量減少，患者聯(lián)合使用螺內(nèi)酯、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物時，腎功能損傷風(fēng)險增加。擴(kuò)血管藥物治療，可引起低血壓、加重腎功能損傷。(5)使用造影劑進(jìn)行冠狀動脈介入治療可導(dǎo)致造影劑腎病、腎臟損傷。心臟手術(shù)治療時，低溫、心臟停跳、減少腎臟灌注可致急性腎功能損傷。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ 型）型CRS：慢性心功能不全導(dǎo)致慢性腎臟病進(jìn)行性惡化。冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟病和心肌病是常見的慢性心臟病。慢性心功能不全引起腎功能不全的機(jī)制包括以下幾方面：(1)慢性心衰時心輸出量下降引起腎灌注不足，腎臟長期缺血缺氧增加腎臟對

11、各種損害因素的敏感性。(2)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的作用：慢性心衰時腎灌注不足激活RAAS，RAAS過度激活一方面導(dǎo)致心室重構(gòu)和纖維化，另一方面導(dǎo)致腎臟缺氧、血管收縮。腎小球硬化、腎小球間質(zhì)纖維化等。(3)一氧化氮氧自由基(NOROS)失衡：慢性心衰時氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，體內(nèi)ROS蓄積，使NO生物利用度降低，引起血管內(nèi)皮功能損傷及NO的其他生物學(xué)效應(yīng)如喪失，造成血容量增加及血壓升高。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ 型）(4)炎癥反應(yīng)影響：氧化應(yīng)激是炎癥反應(yīng)的主要啟動因子，可生成及激活多種前炎癥細(xì)胞因子，尤其是白細(xì)胞介素IL-l、IL-6

12、、C反應(yīng)蛋白和TNF-。這些細(xì)胞因子的負(fù)性變力可加劇心臟重構(gòu)，并發(fā)血栓形成，導(dǎo)致心腎結(jié)構(gòu)及功能改變等。(5)貧血：充血性心衰患者常出現(xiàn)貧血，除了胃腸道淤血致營養(yǎng)吸收障礙或營養(yǎng)不良之外，繼發(fā)性血容量增多導(dǎo)致血液稀釋也是原因之一。此外心衰時升高的TNF一僅和IL-6抑制骨髓的造血，進(jìn)一步導(dǎo)致貧血。貧血一方面參與激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、加重心衰。另一方面損傷腎小管細(xì)胞氧供應(yīng)，導(dǎo)致腎臟慢性缺氧，最終導(dǎo)致腎單位減少，腎功能損傷。(6)醫(yī)原性因素：利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓均可加速腎功能惡化。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ 型）型

13、CRS：急性腎功能惡化導(dǎo)致心功能異常。其引起心功能不全的機(jī)制有以下幾方面：(1)急性腎損傷時腎小球?yàn)V過率減少，水鈉潴留，容量負(fù)荷增加，血壓升高，引起急性左心衰或急性肺水腫。(2)酸中毒和尿毒素血癥致心肌收縮力降低，高血鉀引起心律失常、心臟停搏，尿毒素血癥可導(dǎo)致心包炎。(3)缺血性腎損傷可激活炎性通路，加重心肌細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)心力衰竭。(4)雙側(cè)腎動脈狹窄是型CRS中的特殊類型，41的患者出現(xiàn)急性肺水腫，其機(jī)制是RAAS的過度激活。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ 型）型CRS：慢性腎功能不全引起心功能損害。其可能機(jī)制如下：(1)腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留，

14、血容量增加，誘發(fā)或加重心功能不全。(2)嚴(yán)重腎功能不全時促紅細(xì)胞生成素(EPO)絕對或相對不足產(chǎn)生貧血，貧血使心率代償性加快，心肌收縮力加強(qiáng)，引起心室重構(gòu)。(3)RAAS持續(xù)性激活：腎功能衰竭時，神經(jīng)激素及交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)兩者間的不協(xié)調(diào)也能激活RAAS，Ang II產(chǎn)生增加，從而激活還原型輔酶(NADPH)氧化酶，促進(jìn)活性氧族(ROS)的產(chǎn)生。 (4)慢性腎功能不全時炎癥激活，促進(jìn)ROS合成，激活RAAS，加速心功能不全的發(fā)生。(5)SNS過度激活：SNS過度激活可誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡、局灶性心肌壞死及釋放兒茶酚胺使心臟肥大。同時，SNS長期過度激活導(dǎo)致B腎上腺素受體不敏感，又可引起壓力感受

15、器反射失調(diào)、心律穩(wěn)定性降低及心律失常的易感性增加。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ 型）V型CRS：由于急性或慢性全身性疾病，如糖尿病、血管炎、免疫系統(tǒng)疾病和血液病如多發(fā)性骨髓瘤所致的激發(fā)性心腎功能同時減退。目前相關(guān)研究較少，可能機(jī)制：(1)缺氧、內(nèi)毒素直接損害心肌，影響心肌收縮力，同時引起腎臟損害。(2)SNS和RAAS系統(tǒng)激活使心室重構(gòu)、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化。(3)各種原因致血管收縮，心臟負(fù)荷加重，腎灌注減少。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心衰合并腎衰風(fēng)險評估臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；2030%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾病

16、（CKD)；約50%的CKD患者會發(fā)生心血管疾病;美國腎臟病協(xié)會腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風(fēng)險20%；慢性腎臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)行管理。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理 生物標(biāo)記物早期發(fā)現(xiàn)CRS腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預(yù)后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān)。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測，在早期診斷和早期干預(yù)治療方面具有重要意義。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)

17、制和病理生理 生物標(biāo)記物早期發(fā)現(xiàn)CRS胱抑素C：較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測結(jié)果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1h發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早期損傷腎臟損傷分子1：是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測到的蛋白質(zhì)，對缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)用的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標(biāo)記物心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心、腎均為富血管器官心、腎均受交感及副交感神經(jīng)支配心、腎都具有內(nèi)分泌功能 心臟：利鈉肽 腎臟：腎素心臟與腎臟病理生理 共同調(diào)節(jié)及維持血壓、血管張力、細(xì)胞外

18、液溶積、外周組織灌注及氧合心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理圖 急性心腎綜合征（ CRS 1型）心腎之間的病理生理相互作用急性失代償缺血性損傷冠狀動脈造影心臟手術(shù)急性心臟病或干預(yù)急性腎損傷急性低灌注氧運(yùn)送減少壞死 / 凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物標(biāo)志物 腎損傷分子-1 胱抑素 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流動力學(xué)介導(dǎo)的損傷灌注降低靜脈壓升高外源性因素造影劑ACEI利尿劑中毒血管收縮自主神經(jīng)活化體液介導(dǎo)損害RAAS活化Na+H2O潴留血管收縮體液因子利尿鈉分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)

19、活化凋亡體液信號BNP免疫介導(dǎo)損傷心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理圖 慢性心腎綜合征（ CRS 2型）心腎之間的病理生理相互作用對損傷的敏感性增加貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓慢性低灌注凋亡硬化-纖維化慢性心臟病CKD進(jìn)展損傷并始動腎損害遺傳危險因素獲得性危險因素心排血量低心排血量低亞臨床炎癥內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙加速型動脈粥樣硬化慢性低灌注腎血管阻力增加靜脈壓增高栓塞貧血、低氧血癥RAAS和自主神經(jīng)活化Na+H2O潴留鈣、磷異常高血壓、左心室肥厚貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理圖 急性腎心綜合征（CRS

20、3型）心腎之間病理生理相互作用Na+H2O潴留容量擴(kuò)張前負(fù)荷增加GFR降低高血壓自主神經(jīng)活化RAAS活化血管收縮電解質(zhì)、酸堿和凝血失衡分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化Caspase活化凋亡體液信號急性腎損傷急性心功能障礙急性失代償急性心力衰竭缺血性損傷心律失常心排血量降低生物標(biāo)志物肌鈣蛋白肌紅蛋白髓過氧化物酶B型利鈉肽腎小球疾病腎間質(zhì)疾病急性腎小管壞死急性腎盂腎炎急性尿路梗阻心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理CKD 1-2期腎小球間質(zhì)損害CKD 3-4期硬化-纖維化CKD 5期-透析內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙平滑肌細(xì)胞增殖LDL氧化血管鈣化氧化應(yīng)激加速型動脈粥樣硬化骨

21、骼重塑肌肉代謝食欲生成脂肪細(xì)胞因子胰島素抵抗急性時相反應(yīng)物質(zhì)刺激單核細(xì)胞慢性炎癥污染液體貧血和營養(yǎng)不良鈣、磷異常軟組織鈣化Na+H2O過度負(fù)荷EPO抵抗尿毒癥毒素貧血、尿毒癥毒素鈣、磷異常營養(yǎng)狀態(tài)、BMINa+H2O過度負(fù)荷慢性炎癥遺傳性危險因素獲得性危險因素原發(fā)性腎病糖尿病吸煙肥胖高血壓血脂異常同型半胱氨酸血癥慢性炎癥心臟重塑神經(jīng)體液異常缺血性危險增加左心室肥厚左室舒張障礙冠狀動脈灌注降低炎癥冠狀動脈和組織鈣化生物標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白利鈉肽非對稱性二甲基精氨酸缺血修飾白蛋白急性時相蛋白血清淀粉樣蛋白AC-反應(yīng)蛋白圖 慢性腎心綜合征（ CRS 4型）心腎之間的病理生理相互作用生成細(xì)胞因子非生理表

22、面心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理全身性疾病糖尿病淀粉樣變血管炎膿毒血癥脂多糖 / 內(nèi)毒素單核細(xì)胞活化細(xì)胞因子腎功能不全器官損傷 /功能障礙低氧血癥氧化應(yīng)激毒血癥血流動力學(xué)改變低血壓灌注壓腎血管阻力缺血 / 再灌注自主神經(jīng)系統(tǒng)活化神經(jīng)體液應(yīng)激炎癥心力衰竭內(nèi)源性毒素血紅素蛋白，抗生素造影劑圖 繼發(fā)性心腎綜合征（5型CRS）心腎之間的病理生理相互作用Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理急性心腎綜合征心腎之間的病理生理相互作用急性失代償缺血性損傷冠狀動脈造影心臟手術(shù)急性心臟病或干預(yù)急性腎損傷急性低灌注氧運(yùn)送減

23、少壞死 / 凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物標(biāo)志物 腎損傷分子-1 胱抑素 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流動力學(xué)介導(dǎo)的損傷灌注降低靜脈壓升高外源性因素造影劑ACEI利尿劑中毒血管收縮自主神經(jīng)活化體液介導(dǎo)損害RAAS活化Na+H2O潴留血管收縮體液因子利尿鈉分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡體液信號BNP免疫介導(dǎo)損傷腎臟灌注不足中心靜脈壓升高腹內(nèi)壓升高神經(jīng)激素激活及失衡氧化損傷內(nèi)皮功能損傷心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理 心腎綜合征與心腎衰竭是一個疾病譜的兩極，反映心臟和/或腎臟病的

24、嚴(yán)重程度，但在處理上完全不同心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理急性心力衰竭時的心腎綜合征圖 急性心力衰竭時的心腎綜合征血管舒縮性腎病 可逆的小管功能障礙 臨床表現(xiàn) BUN/Cr比值 參與因素 心排血量降低 全身血管擴(kuò)張 神經(jīng)激素系統(tǒng)活化 （包括血管加壓素） 靜脈壓升高 治療（利尿劑）慢性腎功能障礙（不可逆） 高血壓 糖尿病 其他心力衰竭進(jìn)展（液體潴留、低鈉血癥等）Am J Cardio 2005; 96(Suppl): 11G-17G心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理高排血量 心力衰竭低排血量 心力衰竭周圍血管阻力心排血量動脈循環(huán)血容量非滲透性刺激AVP釋放刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)

25、RAAS活化腎血流動力降低水鈉排泄減少心腎綜合征時水鈉潴留的機(jī)制 有效動脈循環(huán)血容量降低假說（Schrier）心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征型心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎臟損傷（AKI),主要機(jī)制是低心排出量致腎臟血流灌注不足，周圍靜脈壓增高致腎臟充血內(nèi)臟淤血水腫至腹內(nèi)壓增高神經(jīng)內(nèi)分泌激活充血性心衰患者對利尿劑反應(yīng)減弱，稱為利尿劑“剎車”效應(yīng)，隨之出現(xiàn)水鈉儲留大劑量利尿劑、對比劑、ACEI的應(yīng)用常是AKI發(fā)生的誘因 腎小球?yàn)V過率心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理CRS I型 利尿劑：患者對利尿利的反應(yīng)常受損，利尿劑也是腎功能惡化的原因，因此，利尿劑

26、最好給予有全身水鈉潴留證據(jù)的患者，逐漸利尿、持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效，可通過測定心輸出量和靜脈壓指導(dǎo)治療；出現(xiàn)利尿劑抵抗時，可通過超濾等方法除去多余的水負(fù)荷。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理CRS I型 選擇利尿劑時應(yīng)綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應(yīng)注意個體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負(fù)荷的作用，又不增加其他損害，避免過度利尿，可以適當(dāng)加用地高辛改善癥狀。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型過度使用利尿劑導(dǎo)致容量，心輸出量，GFR增加其他心衰治療藥物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑

27、）對腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型首選袢利尿劑靜脈給藥利尿劑抵抗 1. GFR30 ml/min/1.73m 2 ，噻嗪類無效；2. 呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效劑量40mg，20mg，1mg 定義：當(dāng)利尿劑充分使用，如呋塞米單次注射80mg/d，或持續(xù)輸注240mg/d，仍出現(xiàn)持久的容量過多、肺淤血 。原因：“利尿后鈉潴留”現(xiàn)象； 長期使用后耐藥。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型利尿劑抵抗

28、的處理限制鈉攝入：低鹽（食鹽不超過3g/d）或無鹽飲食增大劑量：呋塞米單次最大劑量160200mg持續(xù)泵入 ：2040mg入壺，繼之520mg/h維持，前6小時不超過80mg，全天總量不超過200mg聯(lián)合應(yīng)用：噻嗪類、保鉀利尿劑心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型正性肌力藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦增加心肌收縮力增加心排量，從而增加腎血流量，在利尿劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上可以增加利尿劑的利尿效果如果不存在低心排組織低灌注，正性肌力藥物并不能改善CRS的腎功能。在嚴(yán)重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我們所說的腎臟劑量（3-5g/kg.mim,）更高的劑

29、量達(dá)到最大的增加腎血流量。3 g/kg/min的輸注速度，血漿多巴胺濃度可以從1800 到 18,300 ng/l, 提示僅僅按照體重計(jì)算的給藥劑量可能會導(dǎo)致血漿濃度和臨床療效的不確定性。 腎臟劑量的多巴胺對于預(yù)防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結(jié)果是中性的。 心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型 受體阻滯劑:CRS型患者一般不推薦急性期應(yīng)用受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動過速和交感神經(jīng)依賴的心肌收縮力增強(qiáng)引起心源性休克或危及生命，尤其是經(jīng)腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾。 如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，可仔細(xì)、緩慢、滴定的使用受體阻滯劑。心腎綜合征

30、(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型 ACEI及醛固酮受體拮抗劑CRS型患者常聯(lián)合使用ACEI和醛固酮受體拮抗劑，但應(yīng)注意監(jiān)測腎功能和血電解質(zhì)。 心腎綜合征患者應(yīng)從小劑量起始，避免脫水及同時應(yīng)用非甾體類抗炎藥 造影劑： 在急性心臟疾病的情況下，對腎臟危害比較肯定的是造影劑，應(yīng)盡量避免使用心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型腦利鈉肽：是機(jī)體應(yīng)對壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素；ADHF患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法與此時過渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃度上

31、升數(shù)倍，增強(qiáng)內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護(hù)作用。腦利鈉肽可擴(kuò)張ADHF患者的動脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，改善患者腎臟血流動力學(xué)參數(shù)和腎小球?yàn)V過功能 。 心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型血液濾過或血液透析 包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對利尿劑無反應(yīng)時 單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng) 緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力 注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)

32、防低血壓、電解質(zhì)紊亂心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型開始血液凈化的時間 利尿劑治療失敗后替補(bǔ)？ 盡早開始？ 符合以下兩個條件即在住院后12h內(nèi)應(yīng)用靜脈利尿前開始血液凈化治療： 1. AHF伴高血容量；或口服呋塞米80mg無效心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理改善呼吸困難和水腫癥狀 療效肯定改善腎功能和生存率尚無定論CRS I型治療血液凈化治療降低右心房和肺毛壓不激活神經(jīng)激素 改善利尿劑抵抗、減少利尿劑的用量不引起電解質(zhì)紊亂血流動力學(xué)相對穩(wěn)定心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理血液凈化治療CRRTCRRTCRRT心腎綜合征(CRS)分型

33、、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型血管加壓素受體拮抗劑：血管加壓素又稱抗利尿激素，有3種亞型，V1V1和V2。V2受體位于的腎臟遠(yuǎn)端小管和集合管，通過腎小管的水通道蛋白作用，引起血管收縮和水的重吸收。心衰時，由于低血壓或者動脈血容量減少，血管加壓素分泌增加。過量的血管加壓素可導(dǎo)致低鈉血癥。選擇性的V2拮抗劑，如托伐普坦和考尼伐坦，可以有效地調(diào)動自由水清除和增加低鈉血癥血清中的鈉。有研究表明急性心功能不全的患者使用托伐普坦，短期內(nèi)可改善心衰的癥狀且對腎功能無損害。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型選擇性腺苷A1受體拮抗劑：心衰時血清腺苷水平

34、升高，腺苷與A1受體結(jié)合促使腎入球小動脈收縮，降低腎血流量和腎小球?yàn)V過率，增強(qiáng)近端小管鈉的重吸收。腺苷A1受體拮抗劑則可阻斷其相互結(jié)合，改善腎功能，促進(jìn)鈉水排出體外。一些小規(guī)模研究表明A1拮抗劑的臨床益處，Givertz等通過對A1拮抗劑KW一3902的研究證實(shí)腺苷A1受體拮抗劑可增加尿量，減少利尿劑用量，改善腎功能。Gottlieb等128對心衰患者使用A1拮抗劑BG9928，可增加鈉水排出，而不影響腎功能。然而，2033例大樣本量的PROTECT試驗(yàn)顯示對急性CRS患者使用腺苷A1受體拮抗劑rolofylline，就主要臨床復(fù)合終點(diǎn)而言，其療效不佳，也不能改善患者的腎臟功能或60 d轉(zhuǎn)歸。

35、PROTECT觀點(diǎn)不同的原因尚不清楚，尚需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)明確腺苷A1受體拮抗劑的作用。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的處理 CRS I型松弛素-2：松弛素-2是一種血管活性肽激素，具有擴(kuò)張血管、增加心輸出量，減少全身血管阻力、降低肺毛細(xì)血管楔壓等多種生物學(xué)和血液動力學(xué)效應(yīng)。serelaxin是重組人松弛素-2，可增加動脈順應(yīng)性、心輸出量和腎血流量，從而發(fā)揮治療急性心衰的作用。PreRELAXAHF研究顯示，松弛素可緩解呼吸困難癥狀、改善生存率、有效改善癥狀和臨床預(yù)后，且不良反應(yīng)與安慰劑組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨即進(jìn)行的RELAXAHF試驗(yàn)研究了1 161例急性心衰患

36、者在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)接受靜脈注射Serelaxin或安慰劑治療。結(jié)果顯示serelaxin可顯著改善呼吸困難這一主要終點(diǎn)，但對其他主要終點(diǎn)無顯著影響。對次要終點(diǎn)，包括60 d時出院后存活天數(shù)、60 d內(nèi)心血管死亡或心衰腎功能衰竭住院無顯著影響。serelaxin治療可顯著減少其他預(yù)先規(guī)定的終點(diǎn)，包括180 d死亡更少。為了闡明其對臨床轉(zhuǎn)歸的真正影響，還需設(shè)計(jì)更大規(guī)模的高質(zhì)量隨機(jī)臨床試驗(yàn)來前瞻性的進(jìn)行評估。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征型慢性心功能不全使慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，從而影響患者預(yù)后和延長住院時間慢性心衰患者中腎功能不全的發(fā)生率約25年齡、高血壓、糖尿病、A

37、CS是型CRS的獨(dú)立危險因素利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓是腎功能惡化的影響因素心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的治療CRS 型袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑：CRS型患者較腎功能正常者更常用，劑量更高，但這可能會引起腎功的進(jìn)一步損傷ACEI、受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類：慢性腎衰、級的患者中，不足50%的人使用上述聯(lián)合治療心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的治療CRS 型受體阻滯劑 CIBIS-研究(比索洛爾）： LVEF 35%,NYHA /級，血清肌酐300umol/L 按eGFR值分為45,45-60,60-75，75 ml/min 四組（Coc

38、kcroft-Gault公式)結(jié)果：比索洛爾治療組全因死亡率、心衰再入院及聯(lián)合終點(diǎn)均較安慰劑組下降，在左室收縮功能不全的患者，無論腎功能如何，比索洛爾治療均有效，合并腎衰的患者獲益更多。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的治療CRS 型促紅細(xì)胞生成素（Rh-Erythropoietin ）：CRS 型患者常合并促紅細(xì)胞生成素不足和貧血，促紅素治療可提高患者的心功能、減輕左室大小、降低BNP水平。CRT（心臟再同步化）治療：對改善心功能有效，但對腎功能的影響，目前尚無研究。心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征型由于腎功能急性惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）

39、導(dǎo)致的急性心衰約6-10的住院患者發(fā)生急性腎損傷，重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者發(fā)病率高達(dá)35以上雙側(cè)腎動脈狹窄是CRS型中的特殊類型，易發(fā)生急性或失代償性心衰，其機(jī)制是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過度激活心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征型急性腎損傷（acute kidney injury AKI)時液體超負(fù)荷可引起肺水腫高血鉀可引起心律失常和心臟停搏氮質(zhì)血癥的心臟抑制因子累積可抑制心肌收縮力酸中毒可導(dǎo)致肺血管收縮和右心衰竭，對心肌還有負(fù)性肌力作用腎缺血可激活炎性通路導(dǎo)致心臟水平的凋亡心腎綜合征(CRS)分型、發(fā)病機(jī)制和病理生理心腎綜合征的治療CRS 型 心功能異常是繼發(fā)的，常由容量過度負(fù)荷、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒所致，處理的關(guān)鍵是早期透析，即所謂的預(yù)防透析或腎支持治療