臨床藥師-藥歷的書寫

1、藥歷的書寫1 主要內容一、藥歷的定義 二、國內外藥歷的模式 三、我院藥歷的書寫四、臨床藥師學員的一份藥歷2一、藥歷的定義 臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程 中形成的。是臨床藥師對患者藥物治療過程的記錄及對藥物治療過程的干預、評估以及對患者的用藥指導和教育的記錄3藥歷國外模式國內模式藥物治療為主的藥歷用藥指導為目的的藥歷問題為線索的模式IC卡模式SOAP模式的藥歷二、藥歷的書寫模式4SOAPSOPA主觀性資料:包括患者的主訴和病史、過敏史、藥物不良反應史、既往用藥情況、家族病史、個人習慣、是否吸毒客觀性資料:對患者檢查的客觀記錄，包括生命體征、生化指標、血藥濃度、影像學檢查結果、血和痰培養(yǎng)結果

2、，檢查和治療費用治療方案:包括用法用量、服藥時間、發(fā)藥數(shù)量和用藥指導，應對患者繼續(xù)觀察的項目醫(yī)師的臨床診斷5 中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會 國內藥歷的書寫藥歷格式6姓名性別出生日期 年 月 日住院號住院時間： 年 月 日出院時間 年 月 日籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）既往病史：既往用藥史：家族史：過敏史： 藥歷首頁建立日期： 年 月 日 建立人： 7藥物不良反應及處置史：入院診斷：出院診斷：臨床診斷要點： 治療原則： 8主要治療藥物： 9藥 物 治 療 日 志 藥物治療日志記錄內容應包括： （1）患者用藥品種、劑量

3、、用法； （2）對患者用藥依據的闡述； （3）對治療藥物的分析意見； （4）患者用藥變更及原因； （5）患者用藥后臨床觀察及分析； （6）患者藥物治療中需觀察的醫(yī)學檢驗、影像學檢指標： （7）不同藥物治療方案的分析及遴選建議； （8）治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、診斷要點及治療原則；10藥 物 治 療 總 結 治療結束時對完整治療過程的總結性分析意見11氣流受限具有可逆性需要記錄藥歷的基本條件藥歷各部分書寫的具體內容三、我院藥歷的書寫12 患者有一種或多種慢性疾病需要長期藥物治療可能需要根據患者的病理生理狀況調整劑量， 避免不良反應存在多藥治療而發(fā)生藥物間相互作用的可能至少符合上述條件中的兩個

4、需要記錄藥歷的基本條件131基本情況介紹藥物治療總結藥物治療日志入院每日出院2345藥歷各部分書寫的具體內容14姓名性別出生日期 年 月 日住院號住院時間： 年 月 日出院時間 年 月 日籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）既往病史：既往用藥史：家族史：過敏史： 藥歷首頁建立日期： 年 月 日 建立人： 既往的健康狀況 過去曾經患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?外傷 手術 特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病 藥物名稱 用藥療程 用藥劑量 療 效 不良反應 雙親健康及疾病情況 兄弟、姐妹健康及疾病情況 子女健康及疾病情況 藥 物 食 物

5、 環(huán)境因素1體重（Kg）身高2(m2)15藥物不良反應及處置史：入院診斷：出院診斷：臨床診斷要點：治療原則： 12 病史特征 癥 狀 體 征 輔助檢查患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變是指醫(yī)師或其他人能客觀檢查 到的改變16主要治療藥物： 3藥品通用名（商品名）17診斷輔助檢查體征癥狀用藥4藥 物 治 療 日 志18藥 物 治 療 日 志（入院時情況） 4 主 訴： 患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀 或（和） 體征及其持續(xù)時間 現(xiàn) 病 史：記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展 演變和診治經過 查 體：體征的檢查情況 輔檢結果: 用藥情況用藥方案的確定用藥分析 用藥監(jiān)護計劃 起病的情

6、況與發(fā)病時間 主要癥狀的特點 病因與誘因 病情發(fā)展與演變 伴隨癥狀 治療經過 病后一般情況的變化 臨床藥師針對具體患者在藥物治療過程中可能的療效及不良反應出現(xiàn)的情況，提前制定出的監(jiān)測方案 對患者用藥依據的闡述 不同藥物治療方案的分析 及遴選建議19藥 物 治 療 日 志（每日的情況） 14 主 訴： 病人自覺癥狀的變化，情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡 眠、大小便情況，可根據病情需要記錄 查 體：體征的改變 輔助檢查：各項實驗室及器械檢查結果，以及對這些結果的分析 診 斷：對臨床診斷的補充或修正以及修改臨床診斷的依據用藥情況 療效觀察及分析 不良反應 用藥方案的補充或修改 病人的依從性 臨床藥師對用藥情況的干預監(jiān)護計劃實施情況20藥 物 治 療 日 志（出院時情況） 14主訴： 病人自覺癥狀的變化查體：體征的改變用藥教育 用 法 用 量 療 程 用藥目的 注意事項 相互作用 配伍禁忌 不良反應 監(jiān)測計劃21藥 物 治 療 總