醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度(11篇)

1、第PAGE32頁共NUMPAGES32頁醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識，提高醫(yī)療技術水平，認識搞好醫(yī)療安全的重要意義，重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī)，認真地遵守有關醫(yī)療安全的規(guī)章制度，保證實現(xiàn)醫(yī)療安全，特制定本制度。一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。二、診療科目及醫(yī)療設備，制定安全操作規(guī)程，作為安全教育的主要內(nèi)容。三、工進行“三級”安全教育。(一)入院教育1、新進人員需經(jīng)過院領導辦公室、醫(yī)務科、護理部和院感科進行崗前培訓；2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括：學習醫(yī)療、護理、藥劑等有關的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等；具有醫(yī)療安全

2、特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預防等知識。經(jīng)考核合格，方可分配到科室。(二)科室、崗位教育科室的安全教育由科室負責人負責，教育內(nèi)容包括：科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設備的性能、特色技術操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設施設備使用方法、安全注意事項等。經(jīng)考核合格，方可進行相應的工作，教學課時不少于_小時。(三)現(xiàn)場教育現(xiàn)場安全教育由代教老師負責，教育內(nèi)容包括：工作特點，主要設備原理、操作注意事項及操作規(guī)程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫(yī)療設施設備的使用方法和維和等。四、全員安全教育1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓，主要學習醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標

3、準、制度、安全管理，安全知識和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗教訓等內(nèi)容。2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動及脫崗半年以上的員工，必須重新進行科室級和現(xiàn)場安全教育，經(jīng)考試合格，方可上崗作業(yè)。五、新項目、新技術的開始教育在新項目。新技術開展前，新設備、新材料、新產(chǎn)品使用前，要按新的安全操作規(guī)程，對相關義務人員和有關人員進行專門培訓，經(jīng)考試合格，方能進行操作。六、特種作業(yè)人員教育特種作業(yè)人員必須按(_年，國家經(jīng)貿(mào)委令第_號)特種作業(yè)人員技術培訓考核管理辦法的要求進行培訓、考核沒去的特種作業(yè)操作證后，方上崗工作。七、事故教育1、對違規(guī)、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫(yī)療安全培訓學習。2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和

4、惡性未遂事故后，醫(yī)院醫(yī)務科要組織有關人員進行現(xiàn)場培訓學習，吸取事故教訓，防止類似事故重復發(fā)生。3、預防事故的措施及發(fā)生事故后應采取的緊急措施。八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度，對職工進行經(jīng)常性教育。九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進行檢查，檢查主要內(nèi)容：學前有否安排，參加有否簽到，學習有否記錄。醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度（二）為了近一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；規(guī)避醫(yī)療風險，防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生，根據(jù)國家相關法律法規(guī)和上級衛(wèi)生行政主管部門的相關政策、文件要求，結(jié)合我院工作實際，制定以下管理制度。醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理控制領導小組，切

5、實加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。組長：_副組長：_、學習、_成員：_、_組長負責醫(yī)療質(zhì)控管理全面工作；副組長協(xié)助組長進行醫(yī)療質(zhì)控管理體工作；各科室負責人負責本科室的醫(yī)療質(zhì)控管理工作。定期開展質(zhì)量控制活動并做好記錄。1、醫(yī)務人員因工作失職、違反醫(yī)療操作規(guī)范及不遵守制度造成的醫(yī)療責任事故給病人造成傷害甚至死亡，造成較大的社會影響者，主要負責人及相關責任人負責補(賠)償各種費用總額的_%；補(賠)償比例按主次責任劃分。2、病歷書寫嚴格按_版_部病歷書寫規(guī)范執(zhí)行，上級如有新的修改或規(guī)定時醫(yī)務科及時_全體醫(yī)務人員學習并嚴格遵照執(zhí)行。3、門診收、留察病人應嚴格按照我院_收治留察病人的規(guī)定執(zhí)行；4、醫(yī)療過程中

6、加強保護病人的知情權、同意權、名譽權、肖像權等權利，最大限度地讓病員及家屬簽署同意書(如手術、各種穿刺、病危、轉(zhuǎn)院、麻醉等)，充分讓病人及家屬知情同意，病歷中缺少同意書的扣主管醫(yī)生_元。因沒有履行告之義務或口頭告之沒有形成文字資料引發(fā)糾紛或事故時當事人扣_元并承擔相應責任。5、加強首診負責制，實行嚴格的分科就診制度(凡發(fā)燒病人、腸道門診病人必須在發(fā)熱門診、腸道門診就診并做好相關登記工作)，準確完整記錄門診醫(yī)療文書，凡門診病歷未寫一次扣_元，處方、門診日志等缺項或不符合規(guī)定的每項扣_元，由于未書寫醫(yī)療文書而引發(fā)的醫(yī)療糾紛負責30_%的賠償費用。6、住院病歷按照病歷書寫規(guī)范的要求做到及時性、準確性

7、、完整性，努力提高醫(yī)療護理質(zhì)量，檢查化驗(三大常規(guī)及輔助檢查)結(jié)果必須記入病歷，如病人拒絕作必要的檢查，應該在病歷當中計錄。甲級病歷率達_%以上按獎金方案給予獎勵，如發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時一次扣_元，內(nèi)容不準確或殘缺等每項扣_元，前后矛盾出現(xiàn)丙級病歷的每份病歷扣_元，情節(jié)嚴重或累教不改者扣發(fā)1_個月獎金，由此引發(fā)的糾紛或事故相關責任人承擔30_%賠償費用。7、出院病歷必須由主管醫(yī)生(護士)按規(guī)定排列整理完善后交科主任(院長助理)簽收，否則科主任(院長助理)拒收并按每份病歷扣_元，每月由醫(yī)務科定期到主任處收回出院病歷并履行簽字，如出現(xiàn)病歷丟失每份扣當事人_元，發(fā)生糾紛時負責30_%的賠償費用并追究法

8、律責任。8、病員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等應經(jīng)過審批(院長助理、醫(yī)務科長或業(yè)務院長審批)后方可進行，轉(zhuǎn)出過程中必須由醫(yī)護人員二人護送，任何醫(yī)務人員必須服從安排，不服從安排扣當事人_元，造成糾紛和不良后果的承擔30_%的賠償費用。未經(jīng)院長助理、醫(yī)務科長或業(yè)務院長同意將病人私自轉(zhuǎn)院，扣發(fā)當事人1-_月獎金。9、新參加工作或進修實習人員醫(yī)療質(zhì)量與安全由帶教醫(yī)生負責，隨時對其醫(yī)療文書、處方等進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)后及時糾正并處理，防止差錯或事故的發(fā)生，否則帶教醫(yī)生負責15_%的賠償費用。10、藥房人員對醫(yī)生的處方進行認真檢查核對，發(fā)現(xiàn)不符合要求必須進行登記上報醫(yī)務科處理，同時退回重新書寫，不得隨意更改其處方，麻醉(精神

9、)藥品的處方與發(fā)放嚴格按照管理規(guī)定執(zhí)行，否則一次扣當事人_元，引起糾紛或事故負責30_%的賠償責任。11、醫(yī)務人員休假時應交接清楚，寫好交接班記錄，由接班醫(yī)生負責病人的診治和所有的醫(yī)療文書書寫，凡未交接或交接不清者每次扣_元，未書寫醫(yī)療文書者查到一次扣接管醫(yī)生_元。除在搶救或手術過程中外護士應拒絕執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，否則每次扣發(fā)醫(yī)生、護士各_元。因上述原因引發(fā)糾紛醫(yī)護人員負責30_%的賠償費用。值班人啟班時應當時完成交班記錄，發(fā)現(xiàn)未即時記錄的扣當事人_元(特殊情況除外)。12、病人死亡后在規(guī)定時間內(nèi)必須由醫(yī)務科長_相關醫(yī)務人員進行死亡討論并做好討論記錄，疑難病例要_會診，醫(yī)務科長_相關人員進行

10、院內(nèi)會診，必要時請上級醫(yī)院會診，不_討論、會診的每次扣主管醫(yī)生_元，引發(fā)糾紛的負責30_%賠償費用(包括會診及鑒定費用)。13、醫(yī)護人員搞好病室管理與記錄，防止失火、失盜、觸電等安全事故的發(fā)生，如發(fā)生安全事故一次扣當事人_元，完成相關科室的消毒隔離記錄，物品、藥品、器械的記錄與交接工作，防止損壞與丟失，否則賠償_%費用，并扣管理人員_元，同時對醫(yī)療廢物按規(guī)定進行分類、收集、消毒、毀形等處理并做好登記，發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定執(zhí)行者一次扣_元，引起醫(yī)療糾紛負責30_%的賠償費用。14、各部(科)應做好差錯與事故登記工作，凡未登記的每次扣管理者_元，一般差錯與事故每次扣當事人_元，重大差錯與事故扣50_元，并

11、承擔_%的賠償費用；輔助檢查報告陽性率、甲級_片陽性率必須達到規(guī)定指標，每月統(tǒng)計上報達不到要求時每次扣_元。15、公共衛(wèi)生科按要求做好防疫保健各項記錄，隨時檢查醫(yī)務人員是否按規(guī)定填報傳染病疫情和上報公共衛(wèi)生_，發(fā)現(xiàn)未按要求上報一次扣當事人_元。出現(xiàn)公共衛(wèi)生事件按照我院公共衛(wèi)生_預案辦理，不按規(guī)定執(zhí)行依據(jù)我院的相關制度進行嚴肅處理，并承擔相應的法律責任。并一次扣發(fā)1_月的獎金。16、醫(yī)生無菌操作(包括換藥、穿刺、清創(chuàng)縫合等)，護士治療時必須戴好口罩、帽子，發(fā)現(xiàn)一次未戴帽子、口罩者扣當事人_元，累教不改的一次扣_元。17、下級醫(yī)生必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)生不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病

12、人做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)生負責并扣當事人_元；若下級醫(yī)生向上級匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責并扣_元；若下級醫(yī)生不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)生負責，并一次扣_元。若下級醫(yī)生對上級醫(yī)生的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師_決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。18、醫(yī)務人員上班值班做到熱情接待病人、仔細檢查、精心治療。不得以任何理由對患者采取“冷、硬、粗、拖、推”等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一次扣_元并向患者道歉，敷衍了事，耽誤診治造成嚴重后果者，扣發(fā)_個月獎金，造成醫(yī)療糾紛則承擔全部經(jīng)濟賠償責任

13、和相關的法律責任。19、醫(yī)務人員不得利用診療之便收受或索要患者及家屬的錢物，當時難以推委的_天內(nèi)向醫(yī)院領導報告并上交，由_出面及時將錢物歸還本人。收受或索要錢物不上交，查證屬實無論錢物多少，除全額退還當事人外，并按以“一罰十”處理，性質(zhì)惡劣、影響嚴重者扣發(fā)1-_月獎金。20、醫(yī)務人員不得未經(jīng)批準將病人介紹到其他單位或個人從中受取介紹費或好處，不準私自在院外從事醫(yī)療及藥品促銷活動，發(fā)現(xiàn)一次扣_元，情節(jié)嚴重扣_個月獎金，發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故負責經(jīng)濟賠償及法律責任。21、醫(yī)務人員不得出具假醫(yī)療文書(包括假的診斷證明、檢查結(jié)果、病情介紹、鑒定報告、處方)假收據(jù)等，出現(xiàn)一次扣_元，造成嚴重后果承擔相應的法

14、律責任。22、醫(yī)務人員不得為病人作亂檢查、亂收費或開大處方，病人投訴或發(fā)現(xiàn)一次扣_元，情節(jié)嚴重扣_個月獎金，引發(fā)的醫(yī)療糾紛承擔_%的經(jīng)濟賠償責任。23、醫(yī)務人員為病人診療時嚴格按新型合作醫(yī)療的有關規(guī)定和制度辦理，否則按制度給予處理，所發(fā)生的醫(yī)療費用由當事人承擔。24、接到行政總值班出診或加班電話院內(nèi)值班人員必須_分鐘內(nèi)到達指定地點，院外值班人員必須在_分鐘內(nèi)到達指定地點。危急重癥患者院內(nèi)人員必須_分鐘內(nèi)到達指定地點，院外人員必須_分鐘內(nèi)到達指定地點。由相關人員互相監(jiān)督，如有違反者及時上報院辦公室，如情節(jié)屬實按職工勞動獎懲條例第十九條執(zhí)行，如造成不良后果按條例第二十條執(zhí)行。如因未及時到達造成不良

15、后果而相關人員未及時上報，則所有相關人員均按有關制度處理。25、醫(yī)務人員在值班期間擅自離崗、脫崗造成的醫(yī)療責任事故給病人造成傷害甚至死亡，造成較大的社會影響者，由脫崗醫(yī)務人員負責全部責任。_鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度（三）1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。(1)醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進_(如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等)要與醫(yī)

16、院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。(2)院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其它院領導應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；(3)醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。(4)臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。濟寧市第一人民醫(yī)院3.院、科二級質(zhì)量管理_根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)

17、改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。(2)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。(1)核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術管理制度及新技術新業(yè)務準入管理制度、手術分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批

18、制度等。(2)對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。濟寧市第一人民醫(yī)院6.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成醫(yī)療質(zhì)量簡報等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究的制度與質(zhì)量危機預警管理運行機制。8.加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)和標準住院流程指導對患者

19、診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度（四）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，

20、提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重

21、搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方的合格率等)；

22、8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染_應急處理能力；2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4.手衛(wèi)生與自身防護落實；5.抗菌藥物合理使用；6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；_多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制；8.醫(yī)療廢物的管理；9.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高

23、認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度（五）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、

24、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.正確對待家屬同意

25、治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)醫(yī)院感染管理

26、1.醫(yī)院感染_應急處理能力；2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4.手衛(wèi)生與自身防護落實；5.抗菌藥物合理使用；6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；_多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制；8.醫(yī)療廢物的管理；9.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高

27、全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理

28、醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常_典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月_號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套四、落實三級醫(yī)

29、師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第_組：第二組五、：上級醫(yī)師負責檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術

30、質(zhì)量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)療技術質(zhì)量。每月_次業(yè)務學習。每季度_次技術操作培訓。七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選

31、擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。九、嚴格科室新技術準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。對重大及特殊手術要監(jiān)督上報，并_術前討論。以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。第五部分每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點_月份：病歷書寫和術前討論_月份：三級查房制度落實交接班制度的落實_月份：死亡病例討論和疑難病例討論_月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理_月份：查對制度的落實首診負責制落實_月份：會診制度的落實_月份：知情談話制度的落實_月份：抗菌藥物的合理使用

32、_月份：臨床路徑及按病種付費落實_月份：醫(yī)療安全不良事件報告_月份；新技術準入制度落實_月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取_份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師_份以上運行病歷，按照西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。(2)運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入

33、每月科室質(zhì)量檢查反饋2、抗生素應用檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況6檢查特殊檢查及治療登記情況7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況檢查術前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。8、三級醫(yī)師授權執(zhí)行情況的調(diào)整與分析檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。9、重大手術及特殊手術報告情況10、院感相關指標的監(jiān)測和分析檢查院感知識掌握情況，定期培訓11、住院超_天以及出院兩周和_天內(nèi)再入院患者分析12、質(zhì)量檢查反饋的問

34、題分析、整改及改進效果評估。13、制定下次改進措施醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度（六）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)

35、療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦

36、清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染_應急處理能力；2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3.清潔

37、、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4.手衛(wèi)生與自身防護落實；5.抗菌藥物合理使用；6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；_多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制；8.醫(yī)療廢物的管理；9.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度（七）1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的

38、核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。(1)醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進_(如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等)要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。(2)院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其它院領導應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；(3)醫(yī)療、護理

39、、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。(4)臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。濟寧市第一人民醫(yī)院3.院、科二級質(zhì)量管理_根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。(2)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人

40、員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。(1)核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術管理制度及新技術新業(yè)務準入管理制度、手術分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。(2)對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。濟寧市第一

41、人民醫(yī)院6.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成醫(yī)療質(zhì)量簡報等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究的制度與質(zhì)量危機預警管理運行機制。8.加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)和標準住院流程指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療質(zhì)量與

42、安全培訓制度（八）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強

43、的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，

44、盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染_應急處理能力；2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4.手衛(wèi)生與自身防護落實；5.抗菌藥物合理使用；6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；_多重耐藥菌及非結(jié)

45、核分枝桿菌的預防與控制；8.醫(yī)療廢物的管理；9.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度（九）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討

46、論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.

47、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對

48、治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染_應急處理能力；2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4.手衛(wèi)生與自身防護落實；5.抗菌藥物合理使用；6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；_多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制；8.醫(yī)療廢物的管理；9.加強醫(yī)院感

49、染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強

50、法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常_典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控

51、工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月_號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套四、落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第_組：第二組五、：上級醫(yī)師負責檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的

52、服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術質(zhì)量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)療技術質(zhì)量。每月_次業(yè)務學習。每季度_次技術操作培訓。七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是

53、醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。九、嚴格科室新技術準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。對重大及特殊手術要

54、監(jiān)督上報，并_術前討論。以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。第五部分每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點_月份：病歷書寫和術前討論_月份：三級查房制度落實交接班制度的落實_月份：死亡病例討論和疑難病例討論_月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理_月份：查對制度的落實首診負責制落實_月份：會診制度的落實_月份：知情談話制度的落實_月份：抗菌藥物的合理使用_月份：臨床路徑及按病種付費落實_月份：醫(yī)療安全不良事件報告_月份；新技術準入制度落實_月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取_份以

55、上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師_份以上運行病歷，按照西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。(2)運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋2、抗生素應用檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況6檢查特殊檢查及治療登記情況7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況檢查術前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。8、三級醫(yī)師授權執(zhí)行情況的調(diào)整與分析檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。9、重大手術及特殊手術報告情況10、院感相關指標的監(jiān)測和分析檢查院感知識掌握情況，定期培訓11、住院超_天以及出院兩周和_天內(nèi)再入院患者分析12、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。13、制定下次改進措施醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度（十）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級