論從醫(yī)院困境到醫(yī)療危機(jī)

1、-. z論從醫(yī)院困境到醫(yī)療危機(jī)佚名2002年先后出臺(tái)了?最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定?和?醫(yī)療事故處理方法?，在解決長期以來醫(yī)患關(guān)系不平等問題中發(fā)揮了重要作用，但它們也導(dǎo)致了一系列問題：使醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)陷入困境，并有可能引發(fā)醫(yī)療危機(jī)。為防止在進(jìn)一步的改革過程中糾枉過正，筆者對(duì)目前的問題作了逐層分析，希望正在努力研究的專家學(xué)者們能更全面地把握國家、醫(yī)院和患者三方的關(guān)系，盡快找到解決之道。一、新立法與新問題長期以來， 在醫(yī)療損害賠償訴訟中一方是掌握專門醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，而另一方卻是缺乏相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者，患者明顯處于弱者的地位。在1987年6月29日國務(wù)院發(fā)布的?醫(yī)療事故處

2、理方法?的指導(dǎo)之下，醫(yī)療事故導(dǎo)致的糾紛中，醫(yī)方掌握病歷材料，和鑒定機(jī)構(gòu)關(guān)系密切，在訴訟中處于絕對(duì)的優(yōu)勢地位;而患者需舉證卻拿不到材料，又沒有選擇鑒定機(jī)構(gòu)的自由，往往敗訴。這種現(xiàn)象引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，大量專家學(xué)者作文批駁，十五年成一法，終于在2002年，先是于1月1日開場實(shí)施?最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定?，其中第四條第項(xiàng)規(guī)定“因醫(yī)療行為的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這就為醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定了過錯(cuò)推定的推定原則;后又于4月14日公布?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?，并于9月1日起正式實(shí)施，?醫(yī)療事故處理方法?已同時(shí)廢止。不可否認(rèn)，?條例?

3、較之?方法?有了多方面的改良，如事故圍有所擴(kuò)大、鑒定程序公正性有所加強(qiáng)、患者知情權(quán)有所落實(shí)、事故賠償標(biāo)準(zhǔn)有所提高，較好地表達(dá)了程序公正和保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的目的。頓時(shí)，主流輿論紛紛叫好，大呼患者權(quán)力得到伸，甚至還有人宣稱這改革的步子還是邁得太小;一些醫(yī)學(xué)界人士則竭力抨擊，然終究回天乏術(shù)，紛紛各尋應(yīng)對(duì)之策去了。此大轉(zhuǎn)變至今已有兩年，給患者帶來一定好處，也產(chǎn)生了不少問題。先看三則案例。案例一：患者甲*跌入水坑，頭破血流，神志清醒，3時(shí)由朋友送至醫(yī)院急診室，醫(yī)生為其清理創(chuàng)口，口頭告知有顱出血的可能，最好拍CT驗(yàn)證，但因費(fèi)用太高，建議留院觀察數(shù)日。此時(shí)另一病人亦急需清創(chuàng)，醫(yī)生告知甲*稍候，甲*因有急

4、事私自離開，回距縣城較遠(yuǎn)的家中，留下朋友取藥。7時(shí)許，甲*昏迷，9時(shí)復(fù)入院，診斷為顱出血，搶救無效，于 11時(shí)死亡。甲*家人起訴醫(yī)院，醫(yī)院有實(shí)習(xí)醫(yī)生證明醫(yī)生曾要求甲*住院，法院不予采信，最終以醫(yī)院無證據(jù)證明已盡必要的診療義務(wù)且未經(jīng)必要檢查以致患者死亡為由，判決醫(yī)院賠償約30萬元。(包括死亡賠償金，甲*子女的撫養(yǎng)費(fèi)和母親的贍養(yǎng)費(fèi)等。)案例二：患者乙*，系建筑工人，因施工不慎，致髖骨粉碎性骨折，當(dāng)時(shí)醫(yī)生提出三種醫(yī)療方案：A，采用進(jìn)口全瓷人造骨換髖，后遺癥小，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，根本不疼痛，費(fèi)用大約十幾萬;B，采用B型羅門釘，行骨骼固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)動(dòng)較不靈活，平安性亦較高，費(fèi)用大約三萬;C，采用C型羅門釘，行骨

5、骼固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)動(dòng)較不靈活，易有疼痛感，且有極小幾率會(huì)發(fā)生羅門釘斷裂，導(dǎo)致殘疾，費(fèi)用約為一萬五千元。出于家庭經(jīng)濟(jì)狀況考慮，乙*選擇C方案，并簽下了同意手術(shù)書。術(shù)后不幸真的發(fā)生羅門釘斷裂，致乙*雙腿殘廢，不能行走，且雙便失禁。乙*向法院起訴，并稱醫(yī)生向其推薦C種醫(yī)療方案。法院認(rèn)為，醫(yī)院未采取最正確醫(yī)療方案，且無證據(jù)證明已向患者做出足以令其理解的充分說明，使其作出錯(cuò)誤選擇，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。經(jīng)法醫(yī)鑒定乙*六級(jí)傷殘，醫(yī)院認(rèn)為，應(yīng)是七級(jí)傷殘，其中賠償差額為6900元/年*2年=13800元;而如果提起傷殘等級(jí)再鑒定(須到*醫(yī)院)，另需鑒定費(fèi)七八千元，最后醫(yī)院決定直接賠償了事。法院判決醫(yī)院賠償乙*7萬元。案

6、例三：患者丙*，產(chǎn)婦，經(jīng)*鎮(zhèn)醫(yī)院產(chǎn)前檢查，有重度妊娠中毒病癥，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)送市醫(yī)院，但因路途遙遠(yuǎn)、顛簸厲害，家人不肯。數(shù)日后生產(chǎn)，突發(fā)子宮大出血，醫(yī)院并用藥物注射和體外按摩壓迫止血;同時(shí)一面尋找家人抽血，一面派人前往市醫(yī)院取血。止血失敗，僅從患者父親身上抽得200ml血液輸入患者體，市醫(yī)院血袋送至?xí)r，產(chǎn)婦已經(jīng)因失血過多死亡。丙*家人遂向法院起訴。經(jīng)法醫(yī)鑒定，結(jié)論為：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)預(yù)見有發(fā)生大出血的可能而未預(yù)先準(zhǔn)備血袋;產(chǎn)婦大出血時(shí)，本可以采取手術(shù)鉗宮止血而未采取，致產(chǎn)婦死亡，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故。醫(yī)院辯稱：自己作為鎮(zhèn)醫(yī)院，無權(quán)建立血庫，而路途遙遠(yuǎn)為血液未能及時(shí)送到的客觀原因;手術(shù)鉗宮止血也超出了其手術(shù)能力

7、，法院不予采信。最終，經(jīng)調(diào)解，醫(yī)院賠償丙*家屬約15萬元。筆者并不認(rèn)為這三個(gè)案子判得不對(duì)，只是從中確實(shí)可以看出醫(yī)院的困難。二、醫(yī)院的困境(一)、患者知情同意與醫(yī)院舉證從對(duì)患者的知情權(quán)保護(hù)是否充分來看，醫(yī)患關(guān)系存在三種模式：(1)主動(dòng)-被動(dòng)模式，即涉及患者的一切診療行為都由醫(yī)生做主，患者無權(quán)參與診療方案確實(shí)定，只能被動(dòng)執(zhí)行;(2)指導(dǎo)-合作模式，即患者有一定的參與權(quán)，但主要是在醫(yī)生的指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)生的診療方案;(3)參與-協(xié)商模式，即醫(yī)生和患者的關(guān)系是法律地位平等的效勞與被效勞者的關(guān)系，醫(yī)生提出診療意見，患者知情，參與討論并有權(quán)決定是否采用這種診療方案。在中國，絕大局部醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員都是在自覺

8、或不自覺地采用第一或第二種模式，患者的知情權(quán)并沒有得到應(yīng)有的保護(hù)。隨著社會(huì)文明程度的提高、醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，越來越多的病人要求參與治療活動(dòng)，了解治療活動(dòng)中的信息，以平等的、主體的地位承受治療參與治療，防止自己因信息分布的不對(duì)稱而處于受害者地位。在近年來無數(shù)專家的呼吁聲中，這個(gè)問題越來越得到廣泛的重視，順時(shí)應(yīng)勢，?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?第十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將

9、患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢;但是，應(yīng)當(dāng)防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。為了應(yīng)對(duì)這項(xiàng)立法，醫(yī)院普遍加強(qiáng)了醫(yī)療單據(jù)的制作和管理，并開場增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提示。因此，患者的知情權(quán)保護(hù)可以說確實(shí)有很大改善。知情意味著患者可以憑借自己的理性，形成自己的判斷，并做出自己認(rèn)為最適宜的選擇。特別在重大醫(yī)療活動(dòng)中，患者的參與度已經(jīng)越來越高，一些重要的決定，局部已經(jīng)開場由醫(yī)生和患者共同協(xié)商決定了。然而，患者的參與度增加了，醫(yī)生承擔(dān)的責(zé)任卻沒有因此而得到減輕，在這種情況下，即使醫(yī)院恰當(dāng)提供了信息，也要承擔(dān)了患者自己做出的選擇所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這明顯是有違公平原則的。在案例一中，醫(yī)生口頭醫(yī)囑，患者沒有

10、遵從，損害發(fā)生后，醫(yī)院無法舉證，不得不承擔(dān)責(zé)任。然而在我們的日常醫(yī)療中，除非正式住院，口頭醫(yī)囑是大量存在的，比方何時(shí)該復(fù)查，何時(shí)該進(jìn)展第二療程，生活中有何禁忌在由此而引發(fā)的糾紛中，醫(yī)生們?nèi)绾巫C明自己說過的話呢? 更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大醫(yī)療活動(dòng)中，患者簽下了同意手術(shù)書，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，他們?nèi)钥梢砸葬t(yī)生沒有做詳盡說明，或誤導(dǎo)了自己為由，向醫(yī)院索要高額賠償，醫(yī)院又該如何證明自己的盡職盡責(zé)呢? 承辦這兩個(gè)案子的律師惱怒地說：“以后只好這樣了，每個(gè)患者上醫(yī)院，醫(yī)生們都先找條繩子把他們綁起來，沒治好決不放人;再有什么醫(yī)囑，或者向患者說明什么事情，都拿錄音機(jī)把整個(gè)過程錄下來。錄音機(jī)是不行的

11、，錄音太容易偽造，也許是該換攝像機(jī)了，但嚴(yán)格說來，影像材料還是可以偽造的。事已至此，再推而廣之，患者怎么知道醫(yī)生實(shí)際用的藥和藥方上開的是否一致呢?是不是還要護(hù)士在打針之前，也要把針劑拿到攝像頭前記錄一下呢?如果醫(yī)患之間不誠信至此，這救人如救火的醫(yī)療過程恐怕要比蝸牛爬得還慢了。此外，額外的費(fèi)用問題，隱私權(quán)問題，就更會(huì)亂上添亂了。參與-協(xié)商模式無疑是中國醫(yī)療界的努力方向，在新的立法中，實(shí)際也表達(dá)了這樣的趨勢。但傳統(tǒng)的主動(dòng)-被動(dòng)模式在人們的意識(shí)中太過根深蒂固，不管法官還是社會(huì)都傾向于把患者被當(dāng)成了一無所知，純由醫(yī)生擺布的被動(dòng)者。事實(shí)上，作為具有理性的個(gè)體，患者自然會(huì)在希望得到的醫(yī)療效果和所需付出的代

12、價(jià)之間權(quán)衡利弊，雖然他可能不懂得深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)原理，但是只要醫(yī)生提供的信息足夠充分，對(duì)于幾個(gè)醫(yī)療方案的醫(yī)療效果、后遺癥、風(fēng)險(xiǎn)大小及費(fèi)用上下的比擬，他們還是完全有能力理解的，這甚至都不需要涉及多高的教育水平的問題。如果人們的觀念沒有改變而立法卻對(duì)醫(yī)院提出過高的要求，這種模式反差作用之下，醫(yī)院的責(zé)任就不合理地重了起來。(二)、醫(yī)療方案與醫(yī)療效果由于醫(yī)療方案引發(fā)的困難主要來自兩個(gè)方面：檢查方案和治療方案。這二者都涉及必要性和風(fēng)險(xiǎn)性兩方面問題，筆者主要就前者談必要性，就后者談風(fēng)險(xiǎn)性。檢查方案方面，由于疾病本身的復(fù)雜性、患者體質(zhì)的差異性、病情變化的階段性，一樣的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有一樣的

13、表征。這些病癥，有的可以通過臨床觀察來判斷，有的則只能借助儀器檢查。后者無疑是更準(zhǔn)確的，但是過度檢查帶來的后果是不能不考慮的：一，過多的檢查會(huì)對(duì)人體造成巨大的傷害：血檢要在體表留下傷口，還要抽取相當(dāng)多的血液;腸胃鏡要把一根管子插進(jìn)人體;*光，那都是致癌物質(zhì)，怎么能多打在人身上呢?二，我們的醫(yī)療資源不只是有限，簡直是極為稀缺;醫(yī)院的設(shè)備數(shù)量有限，單位時(shí)間的檢測量有限，使用壽命也有限，不可能給每個(gè)患者都進(jìn)展全面的檢查，否則，一個(gè)醫(yī)院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千計(jì)算了。三，患者經(jīng)過一系列的檢查需要不少時(shí)間，大量的待查人員又讓真正急需檢查的患者浪費(fèi)許多時(shí)間，其結(jié)果是，不管需不需要檢查的人都可能

14、耽誤了疾病的及時(shí)治療。四，現(xiàn)在的檢測設(shè)備動(dòng)輒幾十萬數(shù)百萬，檢查費(fèi)用自然也跟著一路飚升，其費(fèi)用之高已經(jīng)成為患者的看病阻力之一了，此后文將專門論及。既然如此，如果臨床觀察足以做出的診斷，為什么非要強(qiáng)求檢查呢? 如果普通檢查就足以做出的判斷，為什么要?jiǎng)佑冒嘿F設(shè)備呢?然而，在案例一中，醫(yī)生沒有給患者做CT，也是醫(yī)院被罰賠償?shù)脑蛑?，法院用詞是“應(yīng)當(dāng)預(yù)見有發(fā)生顱出血的可能。如果按照這個(gè)邏輯推斷，病人發(fā)燒了，有可能是腸炎，肺炎，腦膜炎，扁桃體炎是不是應(yīng)當(dāng)把全身上下都檢查一遍呢?現(xiàn)實(shí)生活中還不至于這么夸，但感冒發(fā)燒上醫(yī)院，先做血檢，再拍*光，然后做腦電圖之類，不少人還是經(jīng)歷過的。這一套程序下來，上百塊錢就

15、搭進(jìn)去了，檢查結(jié)果往往還是沒事，真是讓人哭笑不得。當(dāng)然，低標(biāo)準(zhǔn)的檢查必然伴生較高的誤診風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生誤診，患者容易對(duì)醫(yī)生失去信心，導(dǎo)致額外的心理負(fù)擔(dān)，增加治療的難度。如果進(jìn)入訴訟程序，“誤診一項(xiàng)足以使法官的印象大打折扣，醫(yī)生再想翻身就很難了。但事實(shí)上，誤診在目前的醫(yī)療水平下是無法防止的。門診時(shí)作出的診斷，常常會(huì)在住院后改變;即使中國最好的醫(yī)院，錯(cuò)誤診斷仍可達(dá)10-15%;日本?現(xiàn)代外科大全?則稱最常見的外科疾病闌尾炎，臨床的誤診率仍可達(dá)6.3-34.4%.所以，我們?cè)u(píng)價(jià)一項(xiàng)診斷是否恰當(dāng)，不能光看結(jié)果是否準(zhǔn)確無誤，還應(yīng)該考慮，以當(dāng)時(shí)的病人表征，所作的可能疾病的推斷、因此采取的檢查措施、由觀察和檢

16、查得出的結(jié)論是否合理。當(dāng)然，這肯定是要由醫(yī)生舉證的。在重大醫(yī)療活動(dòng)中，針對(duì)一個(gè)患者，醫(yī)院往往會(huì)擬定多套治療方案，在由于條件限制不可能一切最優(yōu)化的情況下，患者必須就效果和價(jià)格之間作出選擇。這些“方案中包括醫(yī)護(hù)人員、治療方法、醫(yī)療器械、所用藥品等諸多因素，當(dāng)然大大關(guān)系到醫(yī)療的質(zhì)量和效果了。主任醫(yī)師和普通醫(yī)師的醫(yī)術(shù)一般不同，放化療和藥物控制對(duì)癌癥的抑制作用肯定不同，高檔合金手術(shù)器械和低檔鋼制手術(shù)器械對(duì)手術(shù)的準(zhǔn)確性和人體的傷害程度肯定不同，進(jìn)口稀缺藥品和國產(chǎn)廣普藥品對(duì)疾病的治療作用肯定不同這其中關(guān)涉的，當(dāng)然是一個(gè)錢的問題。我國的醫(yī)院雖然大多是事業(yè)單位，但由于獨(dú)立核算，不可防止地要有員工福利和設(shè)備更新等

17、問題，它也有自己的運(yùn)作本錢，也就必然是營利性實(shí)體，不可能做一個(gè)需要五萬本錢的手術(shù)卻只收一萬塊錢。如此看來，排除亂收費(fèi)的因素，擬定多套醫(yī)療方案供不同經(jīng)濟(jì)狀況的患者進(jìn)展選擇還是有其合理性的。只要患者是在明白利害得失的理性情況下做出的，自然沒有理由要求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。既然患者選擇了一個(gè)低投入的方案，他當(dāng)然要冒更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如果手術(shù)一旦不夠成功就回頭向醫(yī)院要求賠償，醫(yī)院是不是冤了一點(diǎn)?然而，我們從案例二中看到的，卻確實(shí)是這樣的一幕。其實(shí)，稍有理性的人都知道，我們不可能把令人滿意的醫(yī)療效果定義為絕對(duì)沒有傷害。在西方，醫(yī)療行為被視為對(duì)人的特殊侵害，因此才有了要經(jīng)過患者的同意才能免除的醫(yī)生的“加害行為的責(zé)任

18、。東南大學(xué)法律系副教授贊寧也說：醫(yī)學(xué)是一把“雙刃劍，它既有可以治療疾病的一面，又有傷害人體的作用，這在社會(huì)學(xué)上叫“雙重效應(yīng)。在法律上，一般只要認(rèn)為其行為目的是正當(dāng)?shù)模瑒t不構(gòu)成。醫(yī)學(xué)上的“雙重效應(yīng)，是伴隨著每一項(xiàng)醫(yī)療行為而存在的。打針會(huì)有針眼;把藥物注入人體，是一種異物的侵入;輸血可以挽救生命，也可能引起溶血過敏等反響，或?qū)е率苎吒腥緜魅静?外科手術(shù)要把人體的腹腔、胸腔等翻開，造成損傷。對(duì)于這些醫(yī)療行為，僅以醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系，來認(rèn)定行為人是否有過錯(cuò)責(zé)任，則幾乎所有的醫(yī)療行為均無合法的地位。但是在新法公布之初，卻出現(xiàn)了這樣一種奇怪現(xiàn)象：只要對(duì)醫(yī)療效果不滿意，不少患者就想要告醫(yī)

19、院一狀，似乎這么些年被醫(yī)院壓榨壞了，現(xiàn)在已有時(shí)機(jī)就想報(bào)復(fù)一番;甚至還有人巴望著借此省去一大筆醫(yī)療費(fèi)或者撈上一把。這樣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層不得不疲于訴訟，以至于影響醫(yī)療活動(dòng)的正常組織管理和醫(yī)護(hù)人員的進(jìn)一步培養(yǎng)，結(jié)果受損的還是患者。事實(shí)上有些法官也糾枉過正了：只要醫(yī)療效果不佳，除非有非?？隙ǖ姆轻t(yī)療事故鑒定結(jié)論，醫(yī)生大都是要負(fù)責(zé)任的。因?yàn)檫@一來迎合了保護(hù)患者權(quán)利的政治取向，二來也比擬容易得到痛恨醫(yī)院高收費(fèi)的社會(huì)公眾的肯定，何樂而不為呢?而受到損失的醫(yī)院卻又苦無處訴，一位醫(yī)生甚至質(zhì)疑道：“殺人犯都是事先假設(shè)其無罪，為什么醫(yī)生要先假設(shè)其有罪?(三)、專家責(zé)任與醫(yī)療事故鑒定醫(yī)學(xué)終屬非常復(fù)雜的學(xué)問與技術(shù)，人們能比擬

20、容易的判斷日常生活用品如牙膏、電視機(jī)的好壞，卻難以決斷醫(yī)療者所采取治療措施或所施用藥物的適當(dāng)與否。醫(yī)生是一種專家，正是由于醫(yī)生等專家工作的專門性，使得病人或其他委托人基于對(duì)這此種職業(yè)的高度技術(shù)性、專門性的信賴，而不得不在很大程度上將自己的身家性命托付給他們?？紤]到醫(yī)生的工作性質(zhì)如此特殊、關(guān)涉利益如此重大，法理上一般對(duì)他們提出更高的要求：第一，由于醫(yī)生專家工作的容高度專門化，因此要求專家應(yīng)具有與所要求的資格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力缺乏作為免責(zé)事由，發(fā)生一定水準(zhǔn)以下的行為時(shí)，即當(dāng)然認(rèn)定為有過失，也就是說在他們身上高度的能力、注意義務(wù)被客觀化了;第二，由于專家的工作以智力判斷為中心，就

21、使得在遇到醫(yī)生誤診時(shí)，很難進(jìn)展過失判斷，因此過失證明時(shí)必須尋求其他方法。第三，醫(yī)生等專家與病人等委托人之間高度信任關(guān)系，要求專家具有高度的職業(yè)道德與部嚴(yán)格的自律機(jī)制，進(jìn)而可以引導(dǎo)出專家負(fù)有與委托人的信賴相符的為委托人利益行動(dòng)的多層次多類型的義務(wù)。醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)性，使得對(duì)它的評(píng)價(jià)同樣需要很強(qiáng)的專業(yè)性，即使是法官，也并不總能就其恰當(dāng)與否做出準(zhǔn)確評(píng)判，于是便出現(xiàn)了專家鑒定組。2002年?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?實(shí)施之前，醫(yī)療事故鑒定工作由附設(shè)于衛(wèi)生局下的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)，由于與醫(yī)院利害相關(guān)，容易偏袒，被斥為“老子鑒定兒子。?條例?將之修改為由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，醫(yī)療事故圍也寬了，患者也可以復(fù)印病歷、獲得

22、較高賠償了;但還是被人稱作“叔叔鑒定侄子，認(rèn)為其中仍有其不公正的地方。確實(shí)這是可能的，但是，醫(yī)院在這里面的難處又有誰關(guān)注了呢?條例?第二十條規(guī)定：“衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。第三十四條規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以收取鑒定費(fèi)用。經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付;不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由提出醫(yī)療事故處理申請(qǐng)

23、的一方支付。在實(shí)踐中，法官一不愿意在事故認(rèn)定上先作判斷，二不想承擔(dān)由于認(rèn)定不能讓雙方滿意所帶來的非議，三更為了節(jié)省開庭時(shí)間，往往先要求進(jìn)展鑒定。?最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定?規(guī)定“因醫(yī)療行為的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這事故鑒定當(dāng)然由醫(yī)院提起了，也就是醫(yī)院要先預(yù)付這筆鑒定費(fèi)，官司還沒打就先輸了士氣。既然到了訴訟階段，一般都造成一定的身體傷害，根據(jù)目前很寬的醫(yī)療事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，又伴隨著對(duì)保護(hù)患者權(quán)利的急迫呼吁，事故認(rèn)定比例還是相當(dāng)高的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)自2002年9月1日?條例?實(shí)施以來，截至2004年8月31日，在已作出醫(yī)療事故

24、技術(shù)鑒定的37起中，27起被認(rèn)定為醫(yī)療事故，占73%，其中有26起為三級(jí)以上醫(yī)療事故，應(yīng)由醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的占52%.新的醫(yī)療鑒定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)比原來的規(guī)定更是翻了數(shù)翻，、等地的信息說明，上述地方擬定的新的鑒定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般在1-1.5萬元左右。?省醫(yī)療事故鑒定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)?2002年出臺(tái)，省級(jí)的每宗根本收費(fèi)由原來的800元上升到3000元，市級(jí)(設(shè)區(qū))的每宗根本收費(fèi)由原來的500元上升到2000元，而實(shí)際恐怕遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?？梢姽忉t(yī)療費(fèi)一項(xiàng)，給醫(yī)院造成的負(fù)擔(dān)有多重!所以，案例二中，醫(yī)院最后才決定直接賠了。長此以往，濫訟、纏訟恐怕就難以防止了，因?yàn)獒t(yī)院怕訴訟，就讓一些心懷叵測的人有機(jī)可乘了。其次，?條

25、例?第二十七條規(guī)定：“專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)展鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。第三十一條規(guī)定：“專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的根底上，綜合分析患者的病情和個(gè)體差異，作出鑒定結(jié)論，并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。如果僅僅以這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展衡量，容易導(dǎo)致醫(yī)療方案的理想主義和對(duì)醫(yī)生的苛求。因?yàn)椋@里無視了兩個(gè)問題。其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三級(jí)，不同等級(jí)的醫(yī)院的醫(yī)療能力和醫(yī)療水平差異是客觀存在的。任何人都沒有理由要求一個(gè)一級(jí)醫(yī)院去完成一個(gè)三級(jí)醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，也不應(yīng)該要求它按照三級(jí)醫(yī)院的

26、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展治療。作為事業(yè)單位的醫(yī)院沒有權(quán)力拒絕收治病人，當(dāng)它面對(duì)一項(xiàng)承擔(dān)不起的醫(yī)療任務(wù)又沒方法轉(zhuǎn)院治療時(shí)，由于技術(shù)力量而出現(xiàn)的問題如何可以怪罪于它?當(dāng)水平較低的醫(yī)院面臨案例三的情形時(shí)，它該何去何從?其二，正如前文大篇論述的，根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況，醫(yī)生可能沒有選擇較昂貴的檢查方案，患者也可能沒有選擇最正確的治療方案。但是，發(fā)生意外后，鑒定結(jié)論會(huì)說：“應(yīng)當(dāng)預(yù)見“本可以選擇之類。在這里，隱含著一種文人相輕，專門挑刺的味道。專家們僅僅從技術(shù)層面來探討問題時(shí)，往往會(huì)對(duì)面臨現(xiàn)實(shí)條件約束的醫(yī)生提出過于苛刻的要求。這些現(xiàn)實(shí)，法官們看到了，但法官太忙，也不愿意被指責(zé)為偏袒，缺少改變鑒定結(jié)論的動(dòng)力。這時(shí)，受

27、傷的只能是醫(yī)院了，案例一和案例二就是這樣。最后，醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)偏袒醫(yī)院，社會(huì)群眾和法官大都這么認(rèn)為，以至于大家都容易帶著有色眼鏡看鑒定結(jié)論。?條例?第二十四條規(guī)定：“參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家，由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其他醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢。專家選擇的隨機(jī)性和鑒定機(jī)構(gòu)的可選擇性大大降低了鑒定人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有特殊聯(lián)系的幾率。作為專家?guī)熘械某蓡T，他們?nèi)藬?shù)眾多，難以一次性收買;都有名望和地位需要維護(hù)，他們終究怎么想我無從得知，但至少會(huì)有很多人會(huì)盡量防止“偏袒的

28、惡名，這種現(xiàn)象在受到媒體關(guān)注的案子中特別明顯，這樣，醫(yī)院的責(zé)任很有可能被雙重加重了。偏袒還需要利益根底，小醫(yī)生出了問題，大醫(yī)生鑒定;大醫(yī)生出了問題，難道小醫(yī)生能說得上話?-除非他們的共同領(lǐng)導(dǎo)做出了指示，或者其中涉及師生情誼或錢財(cái)往來關(guān)系，但這些都是的，而且后兩者還可以申請(qǐng)回避并重新鑒定。所以，對(duì)作為一個(gè)專家的醫(yī)生，我們應(yīng)該要求他在條件允許的圍盡自己的最大注意義務(wù);但是對(duì)同時(shí)還是一個(gè)人而不是神的醫(yī)生，我們的要求又確實(shí)需要有一個(gè)合理的限度。三、醫(yī)療危機(jī)我們不能也不會(huì)去否認(rèn)，雖然在新的形勢下遭遇了危機(jī)，醫(yī)方仍然是實(shí)質(zhì)上的主動(dòng)方和強(qiáng)者，他們可以提價(jià)，可以采取自保措施，可以改行;然而生病的患者卻不能不看

29、病，追求更好的醫(yī)療效果不能不去一些特定的醫(yī)院，對(duì)他們而言，這是不可選擇的。11因?yàn)槿绻麠l件允許，在疾病的折磨中等死是肯定不能成為備選項(xiàng)的。所以，這個(gè)過程中所多消耗的本錢是社會(huì)外部性所不得不付出的代價(jià)。特別在中國這樣一個(gè)不誠信的社會(huì)里，許多資源被浪費(fèi)在純屬耗的國家、醫(yī)院、患者的博弈之中。而在這場戰(zhàn)斗中，患者，除了獲利的極少數(shù)個(gè)體之外，作為一個(gè)整體最終還是要負(fù)擔(dān)起這些本錢的。(一)、太平醫(yī)生2002年的新規(guī)定，使醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大，醫(yī)院的運(yùn)營本錢也大幅提升，為了應(yīng)對(duì)這種危機(jī)，醫(yī)生和醫(yī)院都通過各種途徑，將這種私人本錢外部化，而患者作為醫(yī)患關(guān)系的被動(dòng)者，自然成了受害者。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)副會(huì)長于宗河也說

30、，醫(yī)生只要工作就會(huì)有過失。如果醫(yī)生在工作中時(shí)刻想到需要無過失的證據(jù)，則必然引起兩個(gè)結(jié)果：一是醫(yī)生將從“努力地保護(hù)病人轉(zhuǎn)為“努力地保護(hù)自己，盡量少冒風(fēng)險(xiǎn);二是采取美國式的保護(hù)性醫(yī)療，“拉大網(wǎng)式地對(duì)每一個(gè)病人作盡可能全面的檢查。有各種客觀的醫(yī)院檢查證據(jù)，你告不倒我。12由此，便出現(xiàn)了一種人，人稱“太平醫(yī)生，他們的典型特征是三樣法寶：全面檢查，保守療法和最正確方案。全面檢查，就是只要患者上門，不但照醫(yī)療常規(guī)應(yīng)當(dāng)或可以做的檢查全做了，而且關(guān)系不大的各種把戲也決不放過，于是，血檢、尿檢、*光、B超、CT、腦電圖、胃鏡、腸鏡，能用上的全給用上，一來診斷起來會(huì)更準(zhǔn)確，自己不容易出錯(cuò);二來還提高醫(yī)院昂貴設(shè)備的

31、利用率，為醫(yī)院創(chuàng)收。保守療法，就是在充分檢查，可以確定病癥的情況下盡量按照診療常規(guī)規(guī)定的方法來治療，考慮，但不重點(diǎn)考慮患者個(gè)案病情的獨(dú)特性，根據(jù)患者病癥可以省略的決不省去，較好療效與較高風(fēng)險(xiǎn)并存的方案決不選擇，這樣，反正患者在醫(yī)療事故鑒定時(shí)找不著茬子。最正確方案，就是選最好的方案，使用最好的器械，開最貴的藥物，這樣，當(dāng)然恢復(fù)狀況好，后遺癥小了。這種思路，患者經(jīng)濟(jì)條件承受得起，治療效果當(dāng)然好，工作容易出成績，患者承受不起，那就另請(qǐng)高明吧，雖然業(yè)務(wù)少一點(diǎn)，至少不用擔(dān)責(zé)任。在這種情況下，醫(yī)生首先考慮的問題已經(jīng)不再是如何采用最正確的方法治病救人，而是怎樣保證自己不會(huì)陷入醫(yī)療糾紛的泥淖之中。如此一來，醫(yī)

32、療費(fèi)用一路高漲，已成為患者不能承受的重負(fù)了。(二)、醫(yī)療貴族化國家統(tǒng)計(jì)局剛剛公布的數(shù)據(jù)顯示，2003年全國農(nóng)村居民人均純收入2622元。13中國社科院金融所的易憲容教授算了一筆賬：除去10萬億元居民儲(chǔ)蓄中的外幣存款，國居民儲(chǔ)蓄總數(shù)最多8萬多億元，平均到每人身上只有6200多元，如果按照目前流行的估計(jì)，即占人口20%的人擁有儲(chǔ)蓄存款的80%，也就是說這最富有的20%人均儲(chǔ)蓄存款就達(dá)25000多元，其余80%的人的人均儲(chǔ)蓄存款只有1550多元，戶均不到5000元。14以沿海城市中等規(guī)模的醫(yī)院為例，從價(jià)目表來看，一次B超檢查費(fèi)用一般是100元左右，腸胃鏡300元左右，CT450元左右，感冒的常規(guī)檢查費(fèi)用也要50元以上;而各種各樣的體檢套餐就從數(shù)百元到數(shù)千元不等了。15而且通常情況下，檢查費(fèi)用只占到醫(yī)療費(fèi)用的較小一局部，在以藥養(yǎng)醫(yī)的運(yùn)作方式下，醫(yī)藥費(fèi)更是令人咋舌。一次普通的感冒花掉四五百塊錢對(duì)于大城市里的人來說恐怕已不是什么新鮮事了;而一次不太嚴(yán)重的車禍骨折，治療費(fèi)用少于一萬元也不太多見，至于更大型的醫(yī)療活動(dòng)，已經(jīng)超出我們的考慮圍了。2000年市勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)30萬人進(jìn)展了