2012年橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案

1、宜章縣中醫(yī)醫(yī)院骨二科梯骨遠(yuǎn)端骨折診療方案（2012 年）模骨遠(yuǎn)端骨折指發(fā)生在模骨下端 3cm范圍內(nèi)的骨折。是臨床最常 見(jiàn)的骨折，多見(jiàn)于成年人、老年人。兒童多為骨髓分離，老年人多為 粉碎性骨折。常并發(fā)模尺側(cè)關(guān)節(jié)脫位、尺骨莖突骨折?！驹\斷】參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行診斷。一、局部解剖1-松質(zhì)骨一一易于愈合。2、橫斷為四方形、具有4個(gè)面掌面一一光滑凹陷，旋前方肌附著背面一一凸隆、模結(jié)節(jié)、4條縱形骨性腱溝模側(cè)面一較粗糙，向遠(yuǎn)延伸為為模骨莖突，稍上方附著肱模肌尺側(cè)面一一弧形凹陷，模骨尺切跡與尺骨小頭的半環(huán)附狀關(guān)節(jié)面 組成下尺、模關(guān)節(jié) 一一

2、遠(yuǎn)端的旋軸樞紐。3、模腕關(guān)節(jié)：掌傾角一一10-150 尺傾角一一20-250模骨莖突比尺骨莖突長(zhǎng)1-1.5cm二、病因病理間接暴力多見(jiàn)1、伸直型：又稱克雷氏骨折（Colles）跌倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)（餐叉樣畸形）和模側(cè)移位，模骨遠(yuǎn)段關(guān) 節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，腕背伸位一一伸直型骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、模側(cè)移位;2、屈曲型：史密斯骨折腕關(guān)節(jié)掌屈位一一屈曲型（smits ）遠(yuǎn)端向模側(cè)和掌側(cè)移位。20歲以前，骨髓尚未融合，可發(fā)生箭離骨折 ；老年人多為粉碎性骨折，且多波及關(guān)節(jié)。三、診斷要點(diǎn)：傷后局部腫脹、疼痛、手腕功能部分或完全喪失。骨折

3、遠(yuǎn)端向背 側(cè)移位時(shí)，可見(jiàn)“餐叉樣”畸形，向模側(cè)移位時(shí)，向模側(cè)移位時(shí)呈槍 刺刀狀畸形，無(wú)移位或不完全骨折時(shí)，腫脹多不明顯，僅覺(jué)得局部疼痛和壓痛， 可有環(huán)狀壓痛和縱軸壓痛，腕和指運(yùn)動(dòng)不便，握力減弱，須注意與腕 部組織扭傷鑒別。腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位照片，可明確骨折類型和移位方 向?！局嗅t(yī)治療】一、骨折早期（血腫機(jī)化期傷后12周）：（一）外治法：1、手法整復(fù)：模骨下端骨折在藥物治療前需及早運(yùn)用手法使骨折得到解剖復(fù)位或功能復(fù)位。按證候一般分為 4類，分別為無(wú)移位型、伸直型 （Colles骨折）、屈曲型（Smith骨折）、半脫位型（Barton骨折），每型骨折均有不同的復(fù)位手法，在整復(fù)過(guò)程中，應(yīng)注意牽拉復(fù)位法

4、、 手掌向下或向上一人整復(fù)法、三人復(fù)位法、反折旋轉(zhuǎn)復(fù)位法及提按復(fù) 位法等多種常用手法的結(jié)合運(yùn)用。 無(wú)移位型無(wú)需手法復(fù)位。陳舊骨折 僅向掌側(cè)成角，而無(wú)模偏或重疊移位者，時(shí)間雖已達(dá)三、四周，仍可 按新鮮骨折處理。陳舊骨折畸形愈合者，如受傷時(shí)間不太長(zhǎng)，骨折愈 合尚未牢固，行閉合折骨術(shù)治療，然后按新鮮骨折處理。行手法閉合 復(fù)位時(shí)用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，手法復(fù)位要領(lǐng)：一牽、二抖、三尺偏?；颊咦?，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90度，前臂中立位。整復(fù)骨折線未進(jìn)入關(guān)節(jié)、骨折段完整的伸直型骨折時(shí)，一助手把 住上臂，術(shù)者兩拇指并列置于遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指置于其腕部，扣緊 大小魚際肌，先順勢(shì)拔伸2- 3分鐘，待重

5、疊移位完全糾正后，將遠(yuǎn) 段旋前并利用牽引力，驟然猛抖，同時(shí)迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位。2、外固定：夾板固定(四塊前臂可塑夾板或夾板型石膏超腕關(guān)節(jié)外固定)(1)伸直型骨折光在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)分別放一平墊，然后放上夾板，夾板上端達(dá)前臂中、上 1/3,模、背側(cè)木板下端應(yīng) 超過(guò)腕關(guān)節(jié).限制手腕的模偏和背伸活動(dòng)；扎上三條布帶，最后將前 臂懸掛胸前，保持固定4周。(2)屈曲型骨折使腕關(guān)節(jié)過(guò)伸位小夾板固定要求a、伸直型一一超模、背夾板固定。b-屈曲型一一超模、掌夾板固定。c、遠(yuǎn)端移位者復(fù)位后加橫壓墊。(3)、外固定穩(wěn)妥后使用三角巾將前臂置中立位，屈肘 90度懸 掛胸前。保持固定47周，兒童患者固定34周左

6、右。外固定后需 經(jīng)常觀察傷處腫脹程度及手指血運(yùn)、感覺(jué)情況，按需調(diào)整外固定，保 持松緊適度，可明顯減少骨折端再次移位的機(jī)率， 以及手指缺血等并 發(fā)癥的發(fā)生。3、內(nèi)固定：遠(yuǎn)折斷旋轉(zhuǎn)移位、陳舊骨折畸形愈合、嚴(yán)重粉碎性骨折經(jīng)手法閉 合復(fù)位不成功者行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后仍用夾板型石膏超腕關(guān) 節(jié)外固定。療效評(píng)估：模骨下端骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折，在本科收治的 668例模骨下端骨折患者中，有632例經(jīng)手法閉合復(fù)位成功(590例 達(dá)解剖復(fù)位、42例達(dá)功能復(fù)位），有效率94.6%,其中620例到期去 除外固定后無(wú)再次移位，外固定有效率 98.1%,說(shuō)明手法閉合復(fù)位外 固定是整復(fù)模骨下端骨折的有效方法，操作簡(jiǎn)單

7、，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較低。4、功能鍛煉：骨折經(jīng)復(fù)位固定后即鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸 鍛煉及肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。5、藥物外敷：骨折經(jīng)復(fù)位后使用宜章縣范氏骨科祖?zhèn)鼽S龍接骨膏敷于傷處皮膚，功效為活血祛瘀、消腫止痛，每日換藥一次。療效評(píng)估：黃龍接骨膏是湖南省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目， 獲郴州市科技 進(jìn)步獎(jiǎng)，經(jīng)本?？婆R床研究表明，在骨折早期使用能有效的消除腫脹 和疼痛，能促進(jìn)淤血消散和機(jī)化吸收。6、中醫(yī)特色治療：給予耳穴壓豆和傷肢中醫(yī)定向透藥療法。（二）內(nèi)治法：氣滯血瘀證：癥狀：骨折早期氣血淤滯于皮下，局部腫痛，舌苔薄白，脈弦澀。治法：活血祛瘀、行氣消腫止痛，兼以清熱解毒。方藥：桃紅四物湯加味桃仁10g、紅花1

8、0g、川茸10g、孚L香10 g、沒(méi)藥10 g、當(dāng)歸12g、 伸筋草10g、茯苓20 g、土鱉蟲10 g、生地12g、桑枝10g、赤芍10g、 元胡索10g、三七10g、金銀花15g、連翹10g、蒲公英10g、甘草4g。上藥水煎，每日一劑，分二次服，依實(shí)際癥狀加減，兒童依體重 計(jì)算用量。中成藥：可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射液，如丹參注射液、紅花注射液、燈盞細(xì)辛注射液、三七總皂甘注射液等?？蛇x擇 一種口服中成藥，如盤龍七片、三七傷藥片、傷科跌打片、愈傷靈膠 囊等。療效評(píng)估：模骨下端骨折損傷范圍一般不大，常以氣滯血瘀為主 要證候，某些合并瘀熱內(nèi)攻，故此法消瘀和行氣并重，兼清熱解毒。 本專科

9、在本型骨折早期使用此法療效顯著， 結(jié)合黃龍接骨膏外敷，平 均一周左右能使傷處腫脹和疼痛基本消除，未出現(xiàn)膿瘡、骨髓炎、骨 筋膜室綜合癥等并發(fā)癥。(三)護(hù)理：(1)體位的選擇：骨折早期傷處常腫脹，臥床時(shí)可繼續(xù)用三角巾懸吊患肢于胸前或 平方于枕頭之上，使患肢高于心臟水平，有利于腫脹消退。(2)飲食：宜營(yíng)養(yǎng)豐富和清淡的飲食，忌辛辣、煙酒，以免影響藥效，加重 瘀熱內(nèi)攻證。(3)單純模骨下端骨折患者可自由活動(dòng)，告之患者不要因擔(dān)心 疼痛及骨折移位而臥床不起，并保持良好的心情。二、骨折中期(原始骨痂期，傷后 36周)：(一)外治法：1、藥物外敷：使用宜章縣范氏骨科祖?zhèn)髅胤近S龍接骨膏，加甜 酒和藥引炒制后用紗布

10、袋包裹，敷于傷處皮膚，每日外敷12小時(shí)。功用為活血行氣、接骨續(xù)筋，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)。療效評(píng)估：在本?？频呐R床研究中，曾進(jìn)行該藥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)， 表明使用該藥外敷的治療組骨痂生長(zhǎng)速度優(yōu)于對(duì)照組， 且安全無(wú)毒副 作用。2、功能鍛煉：對(duì)于仍繼續(xù)外固定者，繼續(xù)進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及 肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，并開(kāi)始做更有力的肌肉收縮鍛煉。已解除外固定的患 者應(yīng)及早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，但應(yīng)避免負(fù)重和劇烈活動(dòng)。3、中醫(yī)特色治療：給予耳穴壓豆和傷肢中醫(yī)定向透藥療法。（二）內(nèi)治法：中期骨折處疼痛減輕消失，腫脹消退，一般軟組織損傷已修復(fù)， 骨折斷端初步穩(wěn)定，原始骨痂已開(kāi)始逐步形成，雖仍有淤血未盡，但 不宜再使用活血

11、祛瘀、攻下之法，否則易傷正氣。中期以調(diào)和為主， 根據(jù)內(nèi)傷氣血、外傷筋骨的不同特點(diǎn)，進(jìn)一步辨證施治，本?？婆R床 上常用：接骨續(xù)筋法：骨折經(jīng)早期治療，骨位已正，筋也理順，瘀腫消散，當(dāng)接骨續(xù)筋。方藥：續(xù)骨活血湯加減。太子參 20 g、桃仁10g、生地10g、川 茸10g、當(dāng)歸12g、伸筋草10g、續(xù)斷10g、骨碎補(bǔ)10g、木瓜10g、 土鱉蟲10 g、桑枝10g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g、元胡索10g、白芍 10g、甘草 5g。上藥水煎，每日一劑，分二次服，依實(shí)際癥狀加減，兒童依體重 計(jì)算用量。中成藥：傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。盤龍七片，每次4片，每日3次、口服。舒筋活絡(luò)法：具有活血行

12、氣，疏通經(jīng)絡(luò)的作用，適用于骨折中期，血?dú)馕磿常?筋膜粘連，或兼風(fēng)濕，筋絡(luò)攣縮、強(qiáng)直，關(guān)節(jié)屈伸不利者。方藥：舒筋活血湯加減。羌活 10g、防風(fēng)10g、荊芥10g 、獨(dú) 活10g、當(dāng)歸12g、青皮10g、五加皮10g、青皮10g、杜仲10g、紅 花10g、枳殼10g、骨碎補(bǔ)10g、甘草4g、木瓜10g、丹參12g、伸筋 草 10g。藥水煎，每日一劑，分二次服，依實(shí)際癥狀加減，兒童一般不用 此法。中成藥:傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。大活絡(luò)膠囊，每次4片，每日3次、口服。療效評(píng)估：本?？贫嗄甑呐R床治療經(jīng)驗(yàn)表明，接骨續(xù)筋法內(nèi)治配 合范氏骨科祖?zhèn)髅胤浇庸遣菟幫庵文芡〞逞獨(dú)猓?祛瘀生新，加速骨痂

13、的生長(zhǎng)，接骨續(xù)筋功用明顯。（三）飲食：注重營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)含量豐富的飲食，以促進(jìn)組織損傷的 修復(fù)。三、骨折后期（骨痂改造期，7周以后）：（一）外治法：1、中藥熏洗法：處方：骨碎補(bǔ)、伸筋草、五加皮、桑寄生、蘇木、路路通、生木 瓜、生南星各60g。用法：將上藥混合，加水500ml,煎沸2030分鐘后，將患肢置 于其上熏蒸，當(dāng)溫度適宜后再擦洗患肢。適用于骨折后期解除外固定 后，以舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。每日12次，持續(xù)1周，配合腕關(guān)節(jié)和 指關(guān)節(jié)的功能鍛煉。2、藥物外敷：繼續(xù)外敷范氏骨科祖?zhèn)髅胤近S龍接骨膏，加速骨痂生長(zhǎng)，提高骨痂質(zhì)量，促進(jìn)骨折愈合，每日外敷 12小時(shí)。3、功能鍛煉：骨折后期的功能鍛煉以

14、逐步恢復(fù)患肢原本功能和 關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主，在不使骨折端移位的前提下逐步、合理增加鍛煉強(qiáng) 度。4、中醫(yī)特色治療：給予耳穴壓豆和傷肢中醫(yī)定向透藥療法。（二）內(nèi)治法：1、補(bǔ)氣養(yǎng)血法：適用于骨折后期，中氣不足，氣血俱虛，脾胃虛弱，癥見(jiàn)肌肉消 瘦、筋骨萎弱。本法氣血雙補(bǔ)，具有濡養(yǎng)筋骨的功用。方藥：八珍湯加味。黨參15g、黃苣15g、白術(shù)10g、茯苓10g、 當(dāng)歸12g、川茸10g、熟地15g、白芍10g、續(xù)斷10g、骨石?補(bǔ)10g、 伸筋草16g、枳殼10g、厚樸10g、木瓜10g、防風(fēng)10g、五加皮10g、 丹參15g、甘草4g、枸杞15g。上藥水煎，每日一劑，分二次服，依實(shí)際癥狀加減。補(bǔ)益肝腎法：適用

15、于骨折后期，脾胃虛弱，以致氣血虧損者。有促進(jìn)脾胃消化 功能的作用，有利于氣血的生成。方藥：補(bǔ)腎壯筋湯加味。熟地15g、當(dāng)歸12g、牛膝10g、山萸10g、 云苓10g川斷10g、杜仲10g 、白芍10g、青皮10g 、 五加皮10g、續(xù)斷10g、骨石?補(bǔ)10g、甘草4g。上藥水煎，每日一劑，分二次服，依實(shí)際癥狀加減。溫經(jīng)通絡(luò)法：適用于骨折后期，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，侵襲經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，留而成 痹，天陰下雨即酸痛者。具有溫通經(jīng)脈、祛寒勝濕之功效。方藥：麻桂溫經(jīng)湯加味。麻黃8g、桂枝9g、紅花10g、白芷10g、 細(xì)辛3g 、桃仁10g、赤芍10g、甘草4g、續(xù)斷10g、骨石補(bǔ)10g、五加皮10g。上藥水

16、煎，每日一劑，分二次服，依實(shí)際癥狀加減。在以上方藥的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用 12種中成藥：傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。六味地黃丸（濃縮丸），每次8丸、每日3次、口服。兒童患者后期治療一般不用中藥方劑， 使用龍牡壯骨顆粒，依年 齡體重計(jì)算用法用量。療效評(píng)估：本?？圃谑罩蔚哪９窍露斯钦刍颊咧校?后期氣血俱虛 者占大多數(shù)，本?？婆R床研究表明，補(bǔ)氣養(yǎng)血法和補(bǔ)益肝腎法需靈活 運(yùn)用，互相結(jié)合，配合范氏骨科祖?zhèn)髅胤浇庸遣菟幫庵文苊黠@促進(jìn)骨 折愈合，預(yù)防骨質(zhì)疏松。經(jīng)本?？圃缙诤椭衅谥委熀蠛疂袂忠u經(jīng)脈致 痹痛者極少。（三）飲食：骨折后期飲食應(yīng)更注重營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素和鈣、鐵 等微量元素的攝入，可促

17、進(jìn)骨折的愈合和增強(qiáng)體質(zhì)。忌辛辣、生冷、 煙酒。四、并發(fā)癥的防治：受暴力打擊后，除發(fā)生骨折外，還可能有各種全身或局部的共發(fā) 癥。1、壓瘡：多發(fā)生于閉合整復(fù)骨折后石膏塑形或 加壓棉墊擠壓所致預(yù)防措施：外固定后需經(jīng)常觀察傷處腫脹程度及手指血運(yùn)、感覺(jué) 情況，按需調(diào)整外固定，保持松緊適度。辨證論治：毒熱內(nèi)蘊(yùn)證，癥見(jiàn)局部皮膚紫暗或潰爛，腐肉及膿水多，或有惡臭，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，選用如意黃金膏外敷患處，612小時(shí)換藥一次。氣血不足證，癥見(jiàn)瘡面腐肉難脫，或腐肉雖脫，新肌色淡，愈合 緩慢，舌淡，苔少，脈細(xì)沉無(wú)力，選用活血生肌膏外敷患處。2、前臂肌間隔綜合征：多為軟組織損傷嚴(yán)重，手法復(fù)位時(shí)手法不當(dāng)未及時(shí)積極行各種

18、 消腫止血措施等造成肌間隔內(nèi)壓力不斷升高 ，以及外固定時(shí)夾板 石 膏外固定太緊，使軟組織缺血所致防治措施：外固定后需經(jīng)常觀察傷處腫脹程度及手指血運(yùn)、感覺(jué) 情況，如發(fā)現(xiàn)手指痹痛、皮膚蒼白無(wú)血、手指活動(dòng)不能，立即調(diào)整外固定至松緊適度，局部外敷或外涂活血祛瘀藥物，并使用丹參注射液 等具有活血化瘀、擴(kuò)張血管功效的中藥注射液。手但萎縮癥：其特點(diǎn)是手和腕部疼痛、僵硬、皮膚發(fā)紅，手腕部肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松。多見(jiàn)于年老體弱的女性患者。主要原因是長(zhǎng)期外固定而沒(méi)有早期活動(dòng)。預(yù)防措施：及早進(jìn)行手指的練功活動(dòng)，外固定不宜過(guò)緊過(guò)久。治療：一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療，拖延時(shí)間越久，治療越困難。主要 采用主動(dòng)或被動(dòng)操練來(lái)恢復(fù)手指和腕關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，及時(shí)解除外固 定，手部保暖，并用三號(hào)洗藥煎水熏洗，可用輕手法進(jìn)行推拿，禁忌 強(qiáng)力被動(dòng)屈伸手指及腕關(guān)節(jié)。療效評(píng)估：對(duì)于模骨下端骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，結(jié)合中醫(yī)外治、內(nèi) 治等方法，具有較好的療效。4、外傷性骨化和骨化性肌炎：骨折后，因損傷嚴(yán)重、急救固定 不良、反復(fù)施行粗暴的整復(fù)手法和被動(dòng)活動(dòng)， 致使血腫擴(kuò)散或局部反 復(fù)出血，滲入被破壞的肌纖維之間，血腫機(jī)化后，通過(guò)附近骨膜化骨 的誘導(dǎo)，逐