睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

1、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS)是 多種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)低通氣和(或)呼吸中斷，引起間歇性低氧 血癥伴高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的 臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾伴呼吸暫停及日間嗜睡、疲乏等。隨病 情發(fā)展可導(dǎo)致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管意外、糖與脂類代謝紊亂及 肺動脈高壓等一系列并發(fā)癥?！径x和分型】睡眠呼吸暫停(sleep apnea)是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流停止10秒或以 上。其類型可分為中樞型睡眠呼吸暫停(CSA)：無上氣道阻塞，呼吸氣流及胸

2、腹部的呼吸運(yùn)動均消失；阻塞型睡眠呼吸暫停(OSA)：上氣道完全阻塞，呼吸 氣流消失但胸腹呼吸運(yùn)動仍存在，常呈現(xiàn)矛盾運(yùn)動；混合型睡眠呼吸暫停 (MsA):兼有兩者的特點(diǎn)，兩種呼吸暫停發(fā)生在同一患者。相應(yīng)的綜合征稱為中 樞型睡眠呼吸暫停綜合征(centralsleep apnea hypopnea syndrome，CSAS)、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS)和混合型睡眠呼吸暫停綜合征(MSAS)，臨床上以O(shè)SAS最為 常見。低通氣(hypopnea)是指睡眠過程中口鼻氣流較基礎(chǔ)水平降低N30%伴動脈 血氧飽和

3、度(Sa0：)減低N4%；或口鼻氣流較基礎(chǔ)水平降低N50010伴SaO2減 低N3%或微覺醒。由于低通氣的臨床后果及診治與睡眠呼吸暫停相同，常常合 稱為SAHS。SAHS是指每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停和(或)低通氣反復(fù)發(fā)作30次以 上或睡眠呼吸暫停低通氣發(fā)作N5次/小時并伴有白天嗜睡等臨床癥狀。每小 時呼吸暫停低通氣的次數(shù)稱為睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)，結(jié)合臨床癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生情況，可用于評估病情的嚴(yán)重程 度。睡眠呼吸暫停和低通氣的分型見圖2 -13-1。氣流,流廠7/胸部運(yùn)動/腹都也動八/B中樞亶唾眠呼噥暫停腹部運(yùn)動氣源胸部運(yùn)動腹部運(yùn)動C混

4、合型睡眠呼吸暫停D低通氣圖2-13-1睡眠呼吸暫停和低通氣的分型阻塞型睡眠呼吸暫停：呼吸氣流消失但胸腹呼吸運(yùn)動仍存在；中樞型睡眠呼吸暫停：呼吸氣流及胸腹部呼吸 運(yùn)動均消失；混合型睡眠呼吸暫停：呼吸暫停過程中先出現(xiàn)CSA，接著為OSA低通氣：呼吸氣流幅度降低但未完全消失【流行病學(xué)】在歐美等發(fā)達(dá)國家，SAHS的成人患病率約2%4%，國內(nèi)多家醫(yī)院的流行病 學(xué)調(diào)查顯示有癥狀的SAHS的患病率為3.5%4.8%。男女患者的比率大約為 24:1，進(jìn)入更年期后女性的患病率明顯升高。老年人睡眠時呼吸暫停的發(fā)生率 增加，但65歲以上的重癥患者減少?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】（一）中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（CSAHS）C

5、SAHS 一般不超過呼吸暫?；颊叩?0%，原發(fā)性更為少見，繼發(fā)性CSAHS的 常見病因包括各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦外傷、充血性心力衰竭、麻醉和藥物 中毒等。神經(jīng)系統(tǒng)病變主要有血管栓塞或變性疾病引起的腦干、脊髓病變，脊 髓灰白質(zhì)炎，腦炎，枕骨大孔發(fā)育畸形和家族性自主神經(jīng)功能異常等。一半以 上的慢性充血性心力衰竭患者出現(xiàn)稱為Cheyne-Stokes模式的中樞型睡眠呼吸 暫停。中樞型睡眠呼吸暫停的發(fā)生主要與呼吸中樞呼吸調(diào)控功能的不穩(wěn)定性增 強(qiáng)有關(guān)。（二）阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）OSAHS是最常見的睡眠呼吸疾病。其發(fā)病有家庭聚集性和遺傳傾向，多數(shù)患 者肥胖或超重，存在上呼吸道包括

6、鼻、咽部位的解剖狹窄，如變應(yīng)性鼻炎、鼻 息肉、扁桃體腺樣體肥大、軟腭下垂松弛、懸雍垂過長過粗、舌體肥大、舌根 后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內(nèi)分泌疾病如甲狀腺 功能減退癥、肢端肥大癥常合并OSAHS。OSAHS的發(fā)生與上氣道解剖學(xué)狹窄直接 相關(guān)，呼吸中樞反應(yīng)性降低及與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素亦與發(fā)病有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】臨床上最常見的SAHS是OSAHS，其臨床特點(diǎn)主要包括睡眠時打鼾、他人目 擊的呼吸暫停和日間嗜睡。患者多伴發(fā)不同器官的損害，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影 響。（一）夜間臨床表現(xiàn)打鼾 幾乎所有的OSAHS患者均有打鼾。典型者表現(xiàn)為鼾聲響亮且不規(guī) 律，伴間歇性呼吸停頓，往往是

7、鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)。夜間或晨 起口干是自我發(fā)現(xiàn)夜間打鼾的可靠征象。呼吸暫停是主要癥狀，多為同室或同床睡眠者發(fā)現(xiàn)患者有呼吸間歇停 頓現(xiàn)象。一般氣流中斷的時間為數(shù)十秒，個別長達(dá)2分鐘以上，多伴隨大喘 氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。患者多有胸腹呼吸的矛盾運(yùn)動，嚴(yán)重者可出現(xiàn) 發(fā)紺、昏迷。憋醒多數(shù)患者只出現(xiàn)腦電圖覺醒波，少數(shù)會突然憋醒而坐起，感覺心 慌、胸悶、心前區(qū)不適，深快呼吸后胸悶可迅速緩解，有時伴胸痛，癥狀與不 穩(wěn)定型心絞痛極其相似。有食管反流者可伴劇烈嗆咳。多動不安 患者夜間睡眠多動與不寧，頻繁翻身，肢體舞動甚至因窒息 而掙扎。夜尿增多 部分患者訴夜間小便次數(shù)增多，少數(shù)患者出現(xiàn)遺尿

8、。以老年 人和重癥者表現(xiàn)最為突出。睡眠行為異常 表現(xiàn)為磨牙，驚恐，吃語，幻聽和做噩夢等。（二）白天臨床表現(xiàn)嗜睡是主要癥狀，也是患者就診最常見的主訴。輕者表現(xiàn)為開會時或 看電視、報紙時困倦、瞌睡，重者在吃飯、與人談話時即可入睡。入睡快是較 敏感的征象。疲倦乏力患者常感睡覺不解乏，醒后沒有清醒感。白天疲倦乏力，工 作效率下降。認(rèn)知行為功能障礙 注意力不集中，精細(xì)操作能力下降，記憶力、判斷 力和反應(yīng)能力下降，癥狀嚴(yán)重時不能勝任工作，可加重老年癡呆癥狀。頭痛頭暈 常在清晨或夜間出現(xiàn)，隱痛多見，不劇烈，可持續(xù)1 2小 時。與血壓升高、高CO致腦血管擴(kuò)張有關(guān)。2個性變化煩躁、易激動、焦慮和多疑等，家庭和社

9、會生活均受一定影 響，可表現(xiàn)抑郁癥狀。性功能減退約有10%的男性患者可出現(xiàn)性欲減退甚至陽痿。（三）并發(fā)癥及全身靶器官損害的表現(xiàn)OSAHS患者由于反復(fù)發(fā)作的夜間間歇性缺氧和睡眠結(jié)構(gòu)破壞，可引起一系列 靶器官功能受損，包括高血壓、冠心病、心律失常、肺動脈高壓和肺源性心臟 病、缺血性或出血性腦卒中、代謝綜合征、心理異常和情緒障礙等癥狀和體 征。此外，OSAHS也可引起左心衰竭、哮喘夜間反復(fù)發(fā)作，兒童患有OSAHS可 導(dǎo)致發(fā)育遲緩、智力降低。（四）體征多數(shù)患者肥胖或超重，可見頸粗短、下頜短小、下頜后縮，鼻甲肥大和鼻 息肉、鼻中隔偏曲，口咽部阻塞、軟腭垂肥大下垂、扁桃體和腺樣體肥大、舌 體肥大等。【實(shí)驗(yàn)

10、室和其他檢查】（一）血常規(guī)及動脈血?dú)夥治霾〕涕L、低氧血癥嚴(yán)重者，血紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白可有不同程度的增 加。當(dāng)病情嚴(yán)重或已并發(fā)肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血癥、高碳酸血癥和 呼吸性酸中毒。（二）多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）通過多導(dǎo)生理記錄儀進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測是確診SAHS的主要手段，通過監(jiān)測 可確定病情嚴(yán)重程度并分型，及與其他睡眠疾病相鑒別，評價各種治療手段對 OSAHS的療效?？蓞⒄誂HI及夜間最低SaO對SAHS病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，分 級標(biāo)準(zhǔn)見表2-13-1，實(shí)踐中多需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥的發(fā)生情況綜合評 估。家庭或床邊應(yīng)用的便攜式初篩儀也可作為OSAHS的初步篩

11、查。表2-13-1 SAHS的病情程度分級稿情分度；：懲AH 1 旎眾如.毓樵召謬演柱藥點(diǎn)半；：.=.:U甌間最低SeiCU麟）輕度5 1585 9O中度15 3。80 3080（三）胸部X線檢查并發(fā)肺動脈高壓、高血壓、冠心病時，可有心影增大，肺動脈段突出等相 應(yīng)表現(xiàn)。（四）肺功能檢查患者可表現(xiàn)為限制性肺通氣功能障礙，流速容量曲線的吸氣部分平坦或出 現(xiàn)凹陷。肺功能受損程度與血?dú)飧淖儾黄ヅ涮崾居蠴SAHS的可能。（五）心電圖及超聲心動圖檢查有高血壓、冠心病時，出現(xiàn)心肌肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。動態(tài) 心電圖檢查發(fā)現(xiàn)夜間心律失常提示OSAHS的可能。（六）其他頭顱X線檢查可以定量地了解頜面部異

12、常的程度，鼻咽鏡檢查有助于評價 上氣道解剖異常的程度，對判斷阻塞層面和程度及是否考慮手術(shù)治療有幫助?！驹\斷】根據(jù)典型臨床癥狀和體征，診斷SAHS并不斛難，確診并了解病情的嚴(yán)重程 度和類型，則需進(jìn)行相應(yīng)的檢查。根據(jù)患者睡眠時打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、肥胖、頸圍粗、上氣道狹窄 及其他臨床癥狀可作出OSAHS I臨床初步診斷。PSG監(jiān)測AHIN5次/小時，伴 有日間嗜睡者等癥狀者可確定診斷?！捐b別診斷】（一）單純性鼾癥睡眠時有明顯的鼾聲，規(guī)律而均勻，可有日間嗜睡、疲勞。PSG檢查AHI小 于5，睡眠低氧血癥不明顯。（二）上氣道阻力綜合征上氣道阻力增加，PSG檢查反復(fù)出現(xiàn)a醒覺波，夜間微醒覺10次/小

13、時， 睡眠連續(xù)性中斷，有疲倦及白天嗜睡，可有或無明顯鼾聲，無呼吸暫停和低氧 血癥。食管壓力測定可反映與胸腔內(nèi)壓力的變化及呼吸努力相關(guān)的覺醒。試驗(yàn) 性無創(chuàng)通氣治療?？删徑獍Y狀。發(fā)作性睡病是OSAHS外引起白天犯困的第二大病因。主要表現(xiàn)為白天過度嗜睡、發(fā)作 性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多發(fā)生在青少年。除典型的猝倒癥狀外，主要 診斷依據(jù)為多次小睡睡眠潛伏時間試驗(yàn)時平均睡眠潛伏期8分鐘伴N2次的異 ?？焖傺蹌铀?。鑒別時應(yīng)注意詢問家族史、發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測 的結(jié)果，同時應(yīng)注意該病與OSAHS合并發(fā)生的機(jī)會也很多，臨床上不可漏診。 少數(shù)有家族史?！局委煛克吆粑鼤和５屯饩C合征的治療目的是消

14、除睡眠低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂， 改善臨床癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。一般治療減肥 包括飲食控制、藥物或手術(shù)。睡眠體位改變 側(cè)位睡眠，抬高床頭。戒煙酒，慎用鎮(zhèn)靜促眠藥物。病因治療糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能 減低等。藥物治療因療效不肯定，目前尚無有效的藥物治療。無創(chuàng)氣道正壓通氣治療包括持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure， BiPAP) 和智能型CPAP( auto-CPAP)。受睡眠體

15、位、睡眠階段、體重和上氣道結(jié)構(gòu)等因 素的影響，不同患者維持上氣道開放所需的最低有效治療壓力不同，同一患者 在一夜睡眠中的不同階段所需壓力也不斷變化。因此，在進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療前 應(yīng)先行壓力滴定(pressure titration)，設(shè)定個體所需最適治療壓力后在家中 長期治療，并定期復(fù)診，根據(jù)病情變化調(diào)整治療壓力。1.經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(nasal-CPAP)是治療中重度OSAHS患者的首 選方法，采用氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，可減低上氣道阻力，使患者的功能殘氣量 增加，特別是通過機(jī)械壓力使上氣道暢通，同時通過刺激氣道感受器增加上呼 吸道肌張力，從而防止睡眠時上氣道塌陷。可以有效地消除夜間打鼾、改

16、善睡 眠結(jié)構(gòu)、改善夜間呼吸暫停和低通氣、糾正夜間低氧血癥，也顯著改善白天嗜 睡、頭痛及記憶力減退等癥狀。適應(yīng)證：AHIN15次/小時的患者；AHI15次/小時，但白天嗜睡等 癥狀明顯或合并心腦血管疾病和糖尿病的患者；手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者； 不能耐受其他方法治療者。不良反應(yīng)：口鼻黏膜干燥、憋氣、局部壓迫、結(jié)膜炎和皮膚過敏等。選擇 合適的鼻罩和加用濕化裝置可以減輕不適癥狀。多可通過加溫濕化、選擇合適 的鼻罩而改善。禁忌證：昏迷，有肺大皰、咯血、氣胸和血壓不穩(wěn)定者。2雙水平氣道正壓（BiPAP）治療 使用鼻（面）罩呼吸機(jī)時，在吸氣和呼 氣相分別給予不同的送氣壓力，在患者自然吸氣時，送氣壓力較高，而自然呼 氣時，送氣壓力較低。因而既保證上氣道開放，又更符合呼吸生理過程，利于 CO2排出，增加了治療依從性。適用于CPAP壓力需求較高的患者，不耐受CPAP 者；OSAHS合并COPD （即重疊綜合征）的CO2潴留患者。3.智能（auto-CPAP）呼吸機(jī)治療 根據(jù)患者夜間氣道阻塞程度及阻力的不 同，呼吸機(jī)送氣壓力隨時調(diào)整。耐受性可能優(yōu)于CPAP治療。（五）口腔矯治器（oral appliance，OA）治療下頜前移器是目前臨床應(yīng)用較多的一種，通過前移下頜位置，使舌根部及 舌骨前移，上氣道擴(kuò)大。優(yōu)點(diǎn)是簡單