醫(yī)療文件書寫的基本要求課件

1、醫(yī)療文件書寫的基本要求海南醫(yī)學院臨床學院朱燕醫(yī)療文件書寫的重要性醫(yī)療文件書寫規(guī)范與要求 住院病歷書寫格式及要求重視、規(guī)范病歷書寫工作新舊病歷書寫基本規(guī)范版本相比一、醫(yī)療文件書寫的重要性 臨床病歷的書寫有著悠久的歷史，我國早在兩千多年前，名醫(yī)淳于意就首先注意病歷的記錄。中醫(yī)一般將病歷稱作醫(yī)案或診籍。歷代醫(yī)案，組成了我國偉大的中醫(yī)藥學寶庫的一部分，而現(xiàn)代社會對病歷的要求，較之先前則不可同日而語。書寫臨床病歷，不僅是為了把學術(shù)經(jīng)驗記錄保存下來，而且也是臨床醫(yī)療工作十分重要的一環(huán)。病歷書寫的水平，從一個方面還反映了醫(yī)療質(zhì)量的高低。病歷的重要價值主要在于：1、病歷是診斷治療疾病，判斷預(yù)后的重要依據(jù)2、病

2、歷是教學、科研和學術(shù)交流的重要資料 3、病歷是醫(yī)院管理的可靠資料4、病歷是醫(yī)療法律上的重要文件 病歷作為一個重要的醫(yī)療文件，不僅反應(yīng)病人在住院期間的病情記錄和治療，而且還是一個重要的法律文件。 病案質(zhì)量是反映科室醫(yī)療質(zhì)量和學術(shù)水平的重要標志之一.病歷書寫是住院醫(yī)師“ 基本功”培養(yǎng)的一個重要內(nèi)容,是反映臨床醫(yī)師基本技能和工作態(tài)度的一個重要方面。二、病歷書寫規(guī)范 與要求1、病歷書寫的一般要求 （1）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。 （2）各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，

3、不得使用俗語。 （3）病歷一律用中文書寫，疾病名或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。二、病歷書寫規(guī)范 與要求1、病歷書寫的一般要求 （4）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。 （5）度量衡單位均用法定計量單位，書寫一律采用國際符號。 （6）日期和時間寫作舉例：2002.1.26.4/20/am或5pm。 （7）病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、性別、住院號及日期。 （8）中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求2、門診病歷書寫要求 （1）要簡明扼要，患者的姓名、性別、

4、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 （2）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔3個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面檢查，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。 （3）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求2、門診病歷書寫要求 （4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。 （5）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡

5、要寫實足年齡，不準寫“成”字。二、病歷書寫規(guī)范 與要求2、門診病歷書寫要求 （6）根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。 （7）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，聞病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 （8）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求3、急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點 （1）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。 （2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 （3）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)

6、容。 （4）對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求 4、住院病歷（完整病歷）書寫要求 （1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。 （2）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求4、住院病歷（完整病歷）書寫要求 （3）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病

7、程記錄，入院后6小時內(nèi)完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批患者或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求4、住院病歷（完整病歷）書寫要求 （4）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。 （5）住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求5、入院記錄書寫要求 （1）入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。 （2）入院記錄由住院醫(yī)師

8、或管床醫(yī)師書寫。一般在患者入院后24小時完成。 （3）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，便于與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求 6、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求 （1）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次入院病歷。 （2）因新發(fā)疾病再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄 ，應(yīng)按住院病歷和入院記錄及格式書寫；可將過去的住院診斷列入既往史中。 （3）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中，對既往史、家族史等可從略，但有

9、新情況，應(yīng)加以補充。 （4）患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。 （5）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。二、病歷書寫規(guī)范 與要求表格式病歷的書寫要求與格式： （1）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 （2）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。 （3）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求 7、病歷中其他記錄的書寫要求 （1）病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室

10、檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，級護理的一般患者每2天記錄一天，級護理慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求 7、病歷中其他記錄的書寫要求 （2）手術(shù)患者的術(shù)前準備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填寫病程記錄或另附手術(shù)記錄單。 （3）凡移交患者的交班醫(yī)師均需

11、作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄 。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。 （4）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求 7、病歷中其他記錄的書寫要求 （5）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由管床醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由管床醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字；凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。 （6）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 三、住院病歷書寫格式及要求 住院病歷書寫格式及要求 2010年最新病歷書寫基本規(guī)范全文病歷書寫范例四、重視、規(guī)范病歷書寫工作 為避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員需要重視、規(guī)范病歷書寫工作。1、要正