糖尿病病足護(hù)理查房【版直接用】課件

1、糖尿病足患者壓瘡的護(hù)理查房主講人：易得主要內(nèi)容1病史簡介(Case introduction)2疾病介紹(Disease introduction)3護(hù)理問題與措施(Nursing Precautions)4健康宣教(Health education)目錄Contents11病史簡介(Case introduction)2病史基本情況：姓名：XXX 性別：男 科室：骨科三婚姻：已婚 民族：漢 年齡：61歲 入院時間：2018年6月21日 床號：51職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：患者本人主訴：左足糜爛疼痛壞死1月?，F(xiàn)病史：患者于1月前出現(xiàn)左足疼痛，呈持續(xù)性，尚可忍受，無他出放射痛，無明顯緩解因素，伴左

2、足糜爛壞死，局部滲出，誤昏迷，無頭疼，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無腹痛，自行在家行換藥術(shù)，今患者感癥狀無法緩解，為求截肢術(shù)，隨至我院門診，門診擬“左糖尿病足伴壞死“收住入院?；颊卟?，神志清，精神可，胃納、睡眠欠佳，大便正常，體重?zé)o明顯變化。2病史既往史：有腦梗塞病史，遺留左側(cè)肢體無力；糖尿病病史20余年；高血壓病史5、6年；尿毒癥病史1年；曾行右小腿截肢術(shù)；規(guī)律服藥。否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)核”等病史；否認(rèn)其余手術(shù)史等。否認(rèn)家族遺傳史；個人史、婚育史等病史無特殊2病史體格檢查： T 37 P85次/分 R 19次/分 BP 176/89mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，面色灰暗，呼吸平，腹部

3、透析管在位。頭口咽未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸部兩側(cè)對稱，無頸項(xiàng)強(qiáng)直，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。心肺（-）心率85次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-），病理反射（-）。?？茩z查：左側(cè)肢體肌力減弱，左小腿至足部敷料包扎干，肢體端不外露，右小腿中段截肢術(shù)后假肢在位。2病史 影像學(xué)檢查：心臟彩超：左心房增大，室間隔基底段增厚，左室舒張功能減弱。雙下肢動脈血管B超：右側(cè)股淺動脈閉塞，左側(cè)股淺動脈中段閉塞，兩側(cè)脛前動脈未見明顯血流信號。上腹部B超（肝膽脾胰腎）：雙腎皮質(zhì)回聲強(qiáng)。3輔助檢查3輔助檢查時間白細(xì)胞單核細(xì)胞粒細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白紅細(xì)胞壓積血小板C-反應(yīng)蛋白6-2714.08 0.72

4、 10.9 2.70 65 21.7% 566 50.16 6-3012.04 0.83 9.11 3.53 93 29.1% 543 62.18 7-0511.83 0.89 8.50 3.6291 30.6% 504 11.63 時間間接膽紅素r-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶堿性磷酸酶白蛋白球蛋白總膽汁酸血糖甘油三酯高密度脂蛋白鉀離子免疫球蛋白A免疫球蛋白G免疫球蛋白G46-270.3 259.9 266.2 24.251.2 3.15.781.670.573.27 6-295.97 19.5 69307-050.7 166.9186.724.1 44.1 12.8 4.952.38 0.45 4.93

5、血常規(guī)血生化診斷：左糖尿病足伴壞死右小腿截肢術(shù)后尿毒癥腦梗塞后遺癥高血壓糖尿病治療：骨科護(hù)理常規(guī)完善相關(guān)檢查擇期手術(shù)治療，術(shù)后抗感染補(bǔ)液等對癥支持治療胰島素治療監(jiān)測血壓、血糖4診斷及治療06-24 腹膜透析；促紅素、力蜚能糾正貧血；可樂定、壓氏達(dá)控制血壓；林鈉他唑巴坦針抗感染；胰島素對癥治療。06-25 優(yōu)泌樂筆芯皮下注射控制血糖，繼續(xù)促紅素、力蜚能糾正貧血。06-26 動態(tài)監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)；感染改善，停用林鈉他唑巴坦針，改用哌拉西林舒巴坦鈉靜注抗感染；調(diào)整優(yōu)泌樂25針13-10-8U控制血糖；泮托拉唑護(hù)胃；參麥針營養(yǎng)支持。06-29 氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀；加用促紅素針、復(fù)方酮酸片。5診

6、療經(jīng)過22疾病介紹(Disease introduction)1糖尿病糖尿病的定義 糖尿?。╠iabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇缓脮l(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，無法治愈 。糖尿病的類型1型糖尿病 多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命。 2型糖尿病胰島素是人體胰腺B細(xì)胞分泌的身

7、體內(nèi)唯一的降血糖激素。 胰島素抵抗是指體內(nèi)周圍組織對胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進(jìn)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用發(fā)生了抵抗。 臨床表現(xiàn)1多飲、多尿、多食和消瘦 嚴(yán)重高血糖時出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀，多見于1型糖尿病。發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時“三多一少”癥狀更為明顯。2疲乏無力，肥胖 多見于2型糖尿病。2型糖尿病發(fā)病前常有肥胖，若得不到及時診斷，體重會逐漸下降。皮膚搔癢多飲多食多尿多食疲乏體重減輕皮膚瘙癢糖尿病并發(fā)癥 急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒：表現(xiàn)為前期煩渴、多飲、多尿及無力，至后期尿量減少或閉尿，消瘦軟弱等，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡，嚴(yán)重者昏迷。糖尿病非酮癥高滲

8、性昏迷：表現(xiàn)為煩渴、多飲、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、厭食、嗜睡等。若未及時治療，病人將出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血壓下降至休克，嚴(yán)重者出現(xiàn)幻覺、偏癱、失語等。糖尿病酮癥酸中毒主要癥狀糖尿病并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥心血管病變：是糖尿病最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥。表現(xiàn)為糖尿病心臟病。糖尿病腎?。罕憩F(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)燒、腰痛和血尿。糖尿病眼病：表現(xiàn)為視物模糊、視力下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致失明。糖尿病足：表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。神經(jīng)病變：表現(xiàn)為肢端感覺異常、肢體疼痛等。感染：糖尿病病人常發(fā)生皮膚化膿性感染、真菌感染等。2壓瘡壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、

9、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。1概述1概述局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死1.壓力因素垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。摩擦力 作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。剪力 所謂剪力是一個作用力施于物體上后導(dǎo)致產(chǎn)生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。2病因2.營養(yǎng)狀況 全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏保護(hù)，如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)等。3.皮膚抵抗力降低 皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低。2病因仰臥位 好發(fā)于枕骨粗隆、

10、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位 好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。俯臥位 好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。坐位 好發(fā)于肘關(guān)節(jié)、肩胛關(guān)節(jié)、坐骨、尾椎骨等。3易發(fā)部位可疑的深部組織損傷；第一期壓瘡淤血紅潤期；第二期壓瘡炎性浸潤期；第三期壓瘡淺度潰瘍期；第四期壓瘡壞死潰瘍期；無法分期的壓瘡典型特征。4臨床分期1. 可疑的深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。4臨床分期

11、2. 第一期壓瘡淤血紅潤期 “紅、腫、熱、痛或麻木，持續(xù)30分鐘不褪”在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。4臨床分期3. 第二期壓瘡炎性浸潤期 “紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。4臨床分期4. 第三期壓瘡淺度潰瘍期 表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。4臨床分期5. 第四期壓瘡壞死潰瘍期侵入真皮下層、肌

12、肉層、骨面、感染擴(kuò)展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。4臨床分期6. 無法分期的壓瘡 典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。4臨床分期 創(chuàng)面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎癥，如果還有化膿、惡臭癥狀者即可認(rèn)定為局部感染征兆，伴發(fā)熱則說明具有全身反應(yīng)。多見于截癱、慢性消耗性疾患、大面積燒傷及深度昏迷等長期臥床患者。多發(fā)于骶骨、坐骨結(jié)節(jié)等骨隆突處。在持續(xù)受壓部位出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍?nèi)角±砀淖儭?診斷壓瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當(dāng)皮膚出

13、現(xiàn)淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應(yīng)及時接受治療。治療方法包括：藥物治療。物理療法。中藥外用療法。外科手術(shù)。6治療22護(hù)理診斷與措施(Nursing Precautions)1護(hù)理診斷極度消極：與截肢對機(jī)體的影響和死亡的威脅有關(guān)疼痛：與糖尿病足、截趾術(shù)后有關(guān)壓瘡：與糖尿病及長期臥床有關(guān)有跌倒的危險 ：與糖尿病足、高血壓用藥有關(guān)感染：與血糖升高，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)存在問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)給患者創(chuàng)造安靜、舒適、清潔的環(huán)境，患肢疼痛劇烈時，不要過多的活動，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。教會患者掌握一些放松術(shù)，如緩慢深呼吸、音樂療法、全身肌肉放松分散注意力等方法，減輕疼痛。遵

14、醫(yī)囑給予改善微循環(huán)。營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染的藥物以及適宜的創(chuàng)面局部處理，減輕肢端缺血，周圍神經(jīng)病變或壞疽癥狀，使疼痛癥狀減輕。2護(hù)理措施 疼痛的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；定期換藥，監(jiān)測體溫，定期復(fù)查血常規(guī)；定期為病房進(jìn)行空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內(nèi)用物及地面；避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害；保持口腔衛(wèi)生，按時刷牙；注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。2護(hù)理措施 感染的護(hù)理做好第一次跌倒風(fēng)險評估，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理。環(huán)境方面 完善病房設(shè)施，保證住院周圍環(huán)境安全。落實(shí)健康教育 變被動為主動，增加患者和家屬相關(guān)疾病的護(hù)理知識，提高防跌意識，注意安全。注意工作中的小細(xì)節(jié) 比如：病室內(nèi)物品擺放整齊，以免行

15、走絆倒；穿防滑鞋，衣服大小合身；床有床欄, 床腳輪要有良好的制動功能。為患者生活上提供方便：打好開水、倒好水、幫忙打飯等。 2護(hù)理措施 預(yù)防跌倒的護(hù)理評估患者焦慮、消極的原因、程度向患者做好健康教育，配合治療及護(hù)理的必要性等。 多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 合理安排護(hù)理操作的時間，以減少對病人的打擾。2護(hù)理措施 心理的護(hù)理嚴(yán)格定時進(jìn)食，嚴(yán)格限制各種甜食，控制總熱量，一日三餐合理分配。一般按1/5,2/5,2/5或者各1/3的比例。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素，含纖維素高的食物。限制高脂

16、飲食，葷素搭配，少食辛辣，飲食堅持清淡原則。必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液靜脈滴入。2護(hù)理措施 營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理胰島素需置于冰箱內(nèi)（約5攝氏度）存放，避免受熱、光照和凍結(jié)，初次使用遵醫(yī)囑，應(yīng)從小劑量開始，注射后應(yīng)按時按量進(jìn)食，嚴(yán)格按說明操作。 注射部位選擇與交替：取皮膚松軟部位注射，如上臂外側(cè)、臀部、大腿前及外側(cè)、腹部（避開臍部及膀胱）均可，低血糖反應(yīng)：表現(xiàn)為疲乏，強(qiáng)烈饑餓感、頭暈等，嚴(yán)重者可引起昏迷甚 至死亡，一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，除立即抽血檢查血糖外，可口服糖水或靜注 50葡萄糖 40ml，待患者清醒后再讓其進(jìn)食，以防止再昏迷。3應(yīng)用胰島素的護(hù)理 4壓瘡的護(hù)理護(hù)理措施：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓；

17、保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；加強(qiáng)營養(yǎng)攝入。護(hù)理要點(diǎn)：去除病因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展1期護(hù)理護(hù)理措施：未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收。大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。還可選擇紫外線或紅外線照射治療。護(hù)理要點(diǎn)：保護(hù)皮膚，防止感染發(fā)生2期護(hù)理護(hù)理措施：覆蓋為保濕敷料，瘡面提供一個適宜的環(huán)境，促進(jìn)新生上皮覆蓋傷口；保濕敷料有：透明膜、水膠體、水凝膠。3期護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：保持瘡面清潔護(hù)理措施：1.如瘡面有感染，可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎。感染瘡面定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，

18、根據(jù)結(jié)果選用治療藥物。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。4期護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長 。 5壓瘡貼的使用壓瘡貼 是治療褥瘡最理想的功能性敷料。根據(jù)臨床表現(xiàn)，使用敷料的方法如下：期：避免紅腫部位破損，選擇適當(dāng)型號的壓瘡貼貼敷創(chuàng)面；定時更換體位；一日1次，并可酌情增加翻身按摩次數(shù)。壓瘡貼的使用期：在無菌操作下，用注射器抽出皰內(nèi)滲出液保留皰皮，選擇適當(dāng)型號的壓瘡貼貼敷創(chuàng)面；24小時后換藥一次，每日更換敷料12次；3天后在無菌操作下去除皰皮，并盡快繼續(xù)貼敷創(chuàng)面，避免創(chuàng)面暴露在空氣中，直至創(chuàng)面生理性愈合。壓瘡貼的使用期：首先要微創(chuàng)清除壞死組織，