支氣管鏡診療相關(guān)大咯血的預(yù)防與救治一

1、支氣管鏡診療相關(guān)大咯血的預(yù)防與救治第二軍醫(yī)大學(xué)呼吸病專科中心 李 強第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院一、定義 咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100600ml。大 咯 血：指24h咯血量超過600ml，或一次咯血量超過100ml者。(約占整個咯血病人的5，但死亡率高達(dá)732)引起大咯血的前3位常見病因：1、肺結(jié)核；2、支氣管擴張；3、肺部腫瘤；醫(yī)源性大咯血：支氣管鏡相關(guān)大咯血、經(jīng)皮介入診療、 經(jīng)血管的介入診療、放射治療等。支氣管鏡操作相關(guān)性大咯血的定義： 所有因支氣管鏡診斷或治療性操作所引起

2、的，單次出血量100ml的聲門以下的出血，我們稱其為“”。 在咯血病人中，其死亡率與單位時間內(nèi)的咯血量有關(guān)：600ml教訓(xùn)一 患者,男性,58歲,“因左下肺膿腫”住院，為清除左下肺膿腔內(nèi)分泌物而行支氣管鏡檢查。 患者,男性,58歲,“因左下肺膿腫”住院，為清除左下肺膿腔內(nèi)分泌物而行支氣管鏡檢查。 退鏡時檢查右側(cè)支氣管時，發(fā)現(xiàn)右中葉支氣管開口處有一息肉樣性生物，見下圖：活檢后即刻大出血導(dǎo)致病人窒息死亡。 活檢后即刻出現(xiàn)大出血，支氣管鏡吸引血液，但很快視野消失。 醫(yī)生將支氣管鏡退出后清理鏡面，當(dāng)再想將鏡子插入時已經(jīng)找不到聲門了，再請麻醉科醫(yī)生趕到現(xiàn)場，成功進行氣管插管后，心肺復(fù)蘇5小時后無效，宣布

3、病人死亡。我很無辜！操作者整個團隊。 事情處理完了以后，留給我們的教訓(xùn)和困惑：1、心肺復(fù)蘇的失敗主要是由于未能在第一時間建立起人工氣道；2、此類患者是否會存在一種特殊的血管畸形？Dieulafoys diseas of the bronchi 1898年法國的外科醫(yī)生-dieulafoy 發(fā)現(xiàn)在胃部粘膜下存在著一種血管變異。 后來發(fā)現(xiàn)在胃之外的許多臟器都存在這類血管變異,但發(fā)生在支氣管系統(tǒng)的報道則很少。Dieulafoys diseas of the bronchi 患者,男性,48歲,“因反復(fù)間斷性大咯血4年，再發(fā)入院”。既往一直診斷為“支擴”。在支氣管粘膜下有一種血管畸形叫：Dieulaf

4、oys diseas of the bronchi，大家在進行支氣管粘膜活檢或腔內(nèi)介入治療時要特別注意。 患者胡清華，男性，73歲，已婚，漢族，江西籍。 因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰4月”由門診擬“右下阻塞性肺炎”于2006-12-1收入院。 Case 3 患者于2006年7月，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高達(dá)39.3,伴有咳嗽、咳痰，以白色粘痰為主，外院胸片示右下肺片狀滲出性改變。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染及對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但復(fù)查胸片仍有右下肺片狀滲出性改變。 9月30日患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療，癥狀再次緩解，復(fù)查CT提示右肺下葉后基底段可見片狀高密度影，較前有所吸收。 11月

5、6日于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行支氣管鏡檢查，提示右下肺開口可見菜花樣新生物，病理示慢性炎癥，部分鱗狀上皮輕度異型增生。 支氣管鏡下所見 支氣管鏡檢查，術(shù)中氣管鏡經(jīng)鼻插入順利，聲門閉合可，氣管環(huán)存在，隆突銳，活動可，右下葉基底段開口被新生物大部阻塞，內(nèi)有較多粘稠分泌物，新生物邊緣距右中葉開口0.5cm，于該處活檢，左右其余各葉段支氣管未見明顯異常。術(shù)后病理報告為： 錯構(gòu)瘤。在采用電刀對腫瘤組織進行切除時，出現(xiàn)了大出血 我們迅速給患者進行了氣管插管，并不斷地將氣管內(nèi)的積血吸出，但由于出血量太大，10分鐘的時間，估計約有1000ml,血氧飽和度掉至40%，我們迅速給患者接上人工通氣，但氧飽和度仍上不去

6、。此時我再看病人時才發(fā)現(xiàn)患者仍處于平臥位。迅速將其體位調(diào)整至患側(cè)臥位，并清理氣道內(nèi)的殘余血塊后，血氧飽和度逐步升至8590%。給予靜脈鎮(zhèn)靜后，生命體征逐漸平穩(wěn)后轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)。術(shù)后病理證實為：錯構(gòu)瘤。這就告訴我們：良性腫瘤組織中同樣會有大的血管，行腔內(nèi)介入治療時仍需要進行術(shù)前的細(xì)致評估。救治成功的要點或經(jīng)驗：1、在第一時間給病人建立了人工氣道；2、給病人靜脈推注垂體后葉素6個單位及立止血1個單位；3、患側(cè)臥位；4、人工通氣；5、咪唑安定5mg,靜推。一、救治所需的相關(guān)器材40 CM支氣管封堵導(dǎo)管Case 4 在對右側(cè)的中葉支氣管進行活檢時，出現(xiàn)了大出血。 救治過程我們隨即給患者1、實施了氣管插管

7、；2、隨后將患者調(diào)整患側(cè)臥位；3、并給予垂體后葉素6各單位以及立止血1 個單位靜推、同時給予凝血酶、冰腎上腺素生 理鹽水局部噴灑等，但出血仍不止；4、最后我們采用1.2CM直徑的球囊壓迫右中間段支 氣管，在出血得到控制后，轉(zhuǎn)胸外科實施了右中 下肺切除。 我們?yōu)槭裁醋詈筮€是要對患者實施手術(shù)治療？可不可以不做手術(shù)呢？Crocco et al. 7 reported a 71% mortality rate in patients who lost 600 ml of blood in 4 h, a mortality rate of 22% in patients with 600 ml with

8、in 416 h, and of 5% in those with 600 ml of hemoptysis within 1648 h. When considering patients who lost more than 600 ml of bloodwithin 16 h, mortality rates were shown to exceed 75% inthose deemed inoperable, 78% in operable patients whowere not operated on because of patient refusal or delayin ma

9、nagement as compared to 23% in those who underwentsurgical resection.Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS, et al:Massive hemoptysis. Arch Intern Med 1968;121: 495498. 經(jīng)過這幾個病人的救治過程的經(jīng)驗和教訓(xùn)的總結(jié)：1、我們進一步完善了我們的搶救藥品和器材；2、形成了我們針對支氣管鏡診療相關(guān)大咯血救 治的SOP。救治要點：1、在第一時間給病人進行氣管插管，建立了人工氣道；2、靜脈推注垂體后葉素及立止血，并采用垂體后葉素靜脈滴注維持；3、患

10、側(cè)臥位；4、人工通氣；5、靜脈鎮(zhèn)靜。必要時，在人工或機械通氣保障的情況下，將自主呼吸打掉。6、在出血仍不止的的情況下，積極地實施外科手術(shù)干預(yù)。Case 5 雷某，男性，25歲。反復(fù)發(fā)熱3月伴雙下肢出血點，咳嗽痰中帶血1周。 患者入院后行外周血測定及骨穿明確診斷為“急性髓細(xì)胞白血病”，給予IDA化療后，一度出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏并反復(fù)發(fā)熱，曾行血培養(yǎng)1次提示“缺陷短波單胞菌”，先后給予替考拉寧、美羅培南等多種抗生素應(yīng)用2周，血常規(guī)正常，患者漸出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血，考慮真菌感染可能，故加用兩性霉素B針劑滴抗曲菌治療1周。發(fā)熱無緩解，痰中帶血癥狀好轉(zhuǎn)。查體：右下肺呼吸音弱，語顫減弱，可及少量干濕羅音. 經(jīng)我科

11、會診后，考慮行支氣管鏡檢查指征，目的為： 1）肺部CT見右中間支氣管腔內(nèi)似見腫物，支氣管鏡檢查可 以明確病原學(xué)診斷； 2）支氣管鏡下清理術(shù)清理右側(cè)支氣管腔內(nèi)阻塞物，通暢氣 道，改善右下肺阻塞性肺炎。 會診意見 致命性大咯血的發(fā)生： 口鼻腔內(nèi)有大量暗紅色血液涌出， 2分鐘內(nèi)咯血超過2000ml！隨即行加長型的氣管插管，并將氣管套管的前端插入左主支氣管，球囊充氣后將左肺保護起來。但觀察一段時間后，患者的氧和很好。但右側(cè)主支氣管的出血仍不端的從氣管腔內(nèi)咯出。怎么辦？將氣管導(dǎo)管后退，使導(dǎo)管的氣囊正好嵌在隆突位置。這樣在保護左肺的同時，也將右肺封閉，以阻止右肺動脈的出血。經(jīng)過調(diào)整氣管套管的位置，患者氣道

12、內(nèi)出血停止。在此過程中，心跳一直未恢復(fù)。 經(jīng)過1個小時的奮戰(zhàn)，患者氣道內(nèi)出血停止，氧和穩(wěn)定。并給予一整套的心肺復(fù)蘇措施的處理。 期間血液科、心內(nèi)科、麻醉科、胸外科教授陸續(xù)趕到現(xiàn)場參與搶救，共給患者緊急輸血4500ml。 在搶救到90分鐘，大家都感到要絕望，準(zhǔn)備要和家屬告知患者沒有生還的希望時，奇跡發(fā)生了，患者的心跳恢復(fù)。病理所見：支氣管粘膜壞死明顯，透明軟骨亦可見變性、壞死，壞死組織內(nèi)散在分布大量曲菌菌絲及孢子（HE100）。 切除的右中下肺 組織實變，肺泡 腔內(nèi)充滿新鮮 （HE100） 經(jīng)過這里患者的成功救治，我們心里有底了，在我們長海醫(yī)院不應(yīng)該因為支氣管鏡相關(guān)性出血，而導(dǎo)致患者的死亡。如何

13、做到的？1、要完善支氣管鏡室的各種各種搶救藥品和器材；一、救治所需的相關(guān)器材40 CM支氣管封堵導(dǎo)管2、建立相應(yīng)救治SOP，并要對所屬人員 進行不斷的培訓(xùn)；救治要點：1、在第一時間給病人進行氣管插管，建立了人工氣道；2、靜脈推注垂體后葉素及立止血，并采用垂體后葉素靜脈滴注維持；3、患側(cè)臥位；4、人工通氣；5、靜脈鎮(zhèn)靜。必要時，在人工或機械通氣保障的情況下，將自主呼吸打掉。6、在出血仍不止的的情況下，積極地實施外科手術(shù)干預(yù)。3、術(shù)前要充分地了解和評估患者的全身 和病灶的情況；Case5、 患者韓某，女性，75歲，因食道惡性腫瘤，于2011年11月17日，在外院行食管癌根治手術(shù)。術(shù)后因發(fā)生呼吸衰竭

14、，而行氣管切開，留置氣管插管。2011年2月4日，患者于更換氣管套管后出現(xiàn)窒息，緊急行床邊支氣管鏡檢查，未見明顯異常，清理氣道后患者平穩(wěn)。 此后，患者反復(fù)出現(xiàn)過3次短暫窒息，2011年12月13日再次支氣管鏡檢查，證實為“胸胃氣管瘺”。立即給予更換加長氣管插管，并輔助機械通氣，2012年1月30日來我院急診植入氣管覆膜金屬支架。后經(jīng)抗感染、化痰，平喘等綜合治療，2012年2月15日成功脫機出院。 2012年11月16日，患者再次出現(xiàn)窒息，于當(dāng)?shù)刂夤茜R檢查發(fā)現(xiàn)，氣管套管下方至隆突上，氣管粘膜組織增生、肥厚，管腔狹窄。2012年12月3日再次來我院急診，行氣管下段覆膜金屬支架植入術(shù) 術(shù)后患者咳嗽

15、，且不斷有鮮血從氣管套管咳出，氣管鏡從氣管套管中進入氣管腔后發(fā)現(xiàn)，右側(cè)基底段支氣管不斷有新鮮血液溢出，立即給予冰腎上腺生理鹽水，凝血酶等局部止血藥物，同時給予垂體后葉素6個單位靜推，但止血效果欠佳。隨即給予有中間段支氣管腔內(nèi)球囊壓迫止血。壓迫20分鐘后，松掉球囊，觀察出血停止，撤出球囊。清理氣道后可見右下肺基底段支氣管腔內(nèi)有血栓形成。小心將氣道內(nèi)積血清除干凈后術(shù)畢。 (術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者的血小板僅為4.5X10 9/L)教 訓(xùn)1、術(shù)前未對患者的凝血功能進行評價；2、支架植入術(shù)中，因有氣管套管的存在， 推送器植入過程中，未能監(jiān)視推送器植入的植入深度，導(dǎo)致推送器將遠(yuǎn)端支氣管及肺組織損傷，加之血小板減少等凝血功能障礙，結(jié)果導(dǎo)致了支氣管鏡操作相關(guān)性大出血的發(fā)生。經(jīng) 驗1、對于這種發(fā)生在遠(yuǎn)端支氣管的大出血，支 氣管腔內(nèi)的球囊壓迫是一種有效的止血手 段。如果發(fā)生在段一下支氣管的出血，亦 可直接采用支氣管鏡壓迫止血。4、