兒童造血系統(tǒng)疾病

1、造血系統(tǒng)疾病2正常小兒造血特點(diǎn) 胚胎期造血 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(m)卵黃囊造血期肝脾造血期骨髓造血期3 骨髓造血紅骨髓 嬰幼兒期黃骨髓 57y后 潛在造血功能 髓外造血 嬰幼兒“急救箱” 應(yīng)激 感染 溶血、貧血、骨髓受抑體征 肝脾淋巴結(jié)腫大外周血象 有核紅細(xì)胞 幼稚粒細(xì)胞生后造血4正常小兒血象特點(diǎn)血容量 多新生兒 10% 兒童810% 成人68% 血細(xì)胞WBC 兩次交叉，七歲同成人RBC和Hb 量變“質(zhì)”變BPC 基本同成人5正常小兒血象特點(diǎn)WBC數(shù)量變化初生 1周 嬰兒期 8歲1520 12 10 410 (x 109/L) 4-6天1-4歲4-6歲7歲后80%060%

2、40%20%時(shí)間淋 巴中性粒中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例變化7正常小兒血象特點(diǎn) RBC和Hb的量變 出生 10d 23m 12y (age) 6 5 4 3 2 1 (180)(150)(120)(90)(60)(30)Hb RBC2、血紅蛋白的種類(lèi) 正常成人紅細(xì)胞中有3種血紅蛋白： 成人血紅蛋白：HbA（22) 96%-98% 成人次要血紅蛋白:HbA2（22)1%-3.1% 胎兒血紅蛋白:HbF （22) 2%以下 胚胎血紅蛋白: HbG1( 22) HbG2 (22) HbP( 22) 3周-12周9正常小兒血象特點(diǎn) HbAHbFGower1Gower2Portland HbA2 胚胎期 胎

3、兒期 出生時(shí) 1y 2y 成人Hb種類(lèi)變化10正常小兒血象特點(diǎn)出生時(shí)偏低正常: 1030 x 109/LBPC變化基本同成人11貧血概述(Anemia outline)定義 外周血中單位容積內(nèi)RBC或Hb低于正常標(biāo)準(zhǔn) (g/L) 6m (我國(guó)) 新生兒145 14m 90 46m 6m (WHO) 6m6y 110 614y 120 海拔 1000m Hb 4%12分度 ( 6、9、12) ( 3、6、9) Hb (g/L) RBC (1012/L) 新生兒 小兒 小兒 輕度 120 145 90 110/120 3 4 中度 90120 6090 23 重度 6090 3060 12 極重

4、60 30 113生理性貧血(Physiologic Anemia)定義 特指生后23月且無(wú)病理性因素存在時(shí), RBC 3.0 x 1012/L、Hb94 32 3238 巨幼細(xì)胞性貧血 正細(xì)胞性 8094 2832 3238 再生障礙性貧血單純小細(xì)胞 80 28 3238 腎性貧血小細(xì)胞低色素 80 28 32 缺鐵性貧血20貧血共同臨床特征一般表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白易疲憊、毛發(fā)干枯、營(yíng)養(yǎng)低下、發(fā)育遲緩造血器官反應(yīng)肝脾淋巴結(jié)腫大、外周血可見(jiàn)有核紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞21非造血系統(tǒng)癥狀呼吸循環(huán)系統(tǒng) HR RR 心臟擴(kuò)大 充血性心衰消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、腹脹神經(jīng)系統(tǒng)： 注意力不集中、情緒激動(dòng)貧血共同臨

5、床特征22常用貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟二系以上異常僅 Hb下降血常規(guī)骨髓涂片再生障礙性貧血白血病其它網(wǎng)織紅 + 糞OB溶血性營(yíng)養(yǎng)性出血性+23貧血診斷(三部曲) 外周血象病 史體格檢查有無(wú)貧血及程度RBC形態(tài)Ret計(jì)數(shù)WBC+BPC大致原因24A. 遺傳性球形細(xì)胞增多癥B. 地中海貧血 C. 橢圓形細(xì)胞增多癥D. 口形細(xì)胞增多癥25營(yíng)養(yǎng)性溶血性失血性造血性確定診斷大致原因脆性、酶學(xué)Hb分析喂養(yǎng)史、生化治療反應(yīng)部位、凝血骨髓涂片地中海貧血G-6-PD缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞貧血失血性貧血再生障礙性貧血白血病26常見(jiàn)貧血癥狀鑒別營(yíng)養(yǎng)性貧血 缺鐵性、巨幼細(xì)胞性貧血 溶血性貧血 新生兒溶血病、地中海貧血 再生不良

6、性貧血 再生障礙性貧血 貧血喂養(yǎng)史生化檢查治療反應(yīng)貧血黃疸肝脾腫大網(wǎng)織紅細(xì)胞三系網(wǎng)織紅細(xì)胞降低無(wú)肝脾腫大27兩種類(lèi)型貧血鑒別(一) 缺鐵性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血年齡 6m-2y 6m-2y原因 鐵缺乏 VtB12/葉酸缺乏臨床 一般表現(xiàn) 蒼白/消瘦 蠟黃/ 虛胖髓外造血 有 有神經(jīng)系統(tǒng) 較輕 較顯著 28兩種類(lèi)型貧血鑒別(二) 缺鐵性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血外周血象 小細(xì)胞低色素 大細(xì)胞性骨髓象 胞漿落后于胞核 巨幼樣變、核幼漿老鐵代謝指標(biāo) 異常 正常 血清B12/葉酸 正常 降低兩種常見(jiàn)小細(xì)胞低色素貧血鑒別 缺鐵性貧血 地中海貧血細(xì)胞形態(tài) 小細(xì)胞低色素 小細(xì)胞低色素涂片 大小不等，中央淡染區(qū)擴(kuò)大

7、可見(jiàn)靶型紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞 低 高鐵代謝指標(biāo) 缺鐵表現(xiàn) 鐵過(guò)載表現(xiàn)血紅蛋白電泳 正常 異常30地 中 海 貧 血(珠蛋白生成障礙性貧血)是一組遺傳性溶血性貧血由于珠蛋白基因的缺陷使血紅蛋白中的珠蛋白肽鏈有一種或幾種合成減少或不能合成,導(dǎo)致血紅蛋白的組成成分改變。本組疾病的臨床癥狀輕重不一，大多表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性溶血性貧血。 地中海貧血由于珠蛋白基因的缺失或缺 陷使鏈的合成受到抑制而引起的溶血性貧血。特點(diǎn)：b 都表現(xiàn)為低色素性貧血地中海貧血由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使鏈的合成受到抑制而引起的溶血性貧血。地中海貧血臨床類(lèi)型類(lèi) 型癥 狀正常人靜止型+地貧雜合子無(wú)癥狀輕 型（標(biāo)準(zhǔn)型）0地貧雜合子輕度貧血+

8、地貧純合子血紅蛋白H病0地貧和+地貧雙重雜合子溶血性貧血Hb Barts胎兒水腫綜合征0地貧純合子胎兒水腫-地中海貧血臨床分類(lèi)臨 床 類(lèi) 型基 因 型基 因 產(chǎn) 物臨 床 表 現(xiàn)重型地貧+/+、0/0 0/0、+/0 鏈幾乎不能合成鏈合成相對(duì)增加Hb F和Hb A2增高地中海貧血面容溶血性貧血（需輸血）輕型地貧+/A、0/A0/A能合成適量的鏈貧血不明顯或輕度貧血中間型地貧+/+ 鏈部分合成介于重型和輕型之間遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)增多癥缺失或突變鏈和鏈合成受抑制鏈合成明顯增加成人Hb F持續(xù)增加，無(wú)癥狀患兒顱骨及面頰部骨骼增大，頭顱變大，額部隆起，顴高，鼻梁塌陷，兩眼距離增寬，眼瞼浮腫，形成地

9、中海貧血的特殊面容。治療輕型無(wú)需治療一般治療對(duì)癥治療可適當(dāng)應(yīng)用維、維、葉酸、鋅劑等； 脾切除 重型 地中海貧血患者的治療選擇傳統(tǒng)治療終身規(guī)律輸血終身除鐵治療以克服鐵過(guò)載造血干細(xì)胞移植(骨髓,臍血.外周干細(xì)胞)來(lái)自相關(guān)供者(同胞)的造血干細(xì)胞移植（HSCT）無(wú)關(guān)供者的HSCTG. Lucarelli, J. Gaziev Blood Reviews (2008) 22, 5363進(jìn)行骨髓移植的重型地中海貧血患者長(zhǎng)期生存的結(jié)果115例患者 (中位年齡9歲, 從11 個(gè)月到28歲) 進(jìn)行相關(guān)供者的BMT(1983-2006) 所有患者使用相同的方案BU+CY; CSA 或+MYX移植排斥發(fā)生率為 6

10、.7%1年TRM 為 8.7%20年 OS和DFS 分別為 89.2%和 85.7%在中位隨訪時(shí)間為15年（1-24年）時(shí)，99/103 的患者仍然處于很好的狀況 -2例患者由于cGvHD導(dǎo)致移植失敗移植相關(guān)后遺癥的長(zhǎng)期影響是很有限的Di Bartolomeo P, Am J Hematol. 2008 Jul;83(7):528 移植或終身輸血？“手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，移植需謹(jǐn)慎”！移植進(jìn)步使治愈率在80%或者更高時(shí)，我們是否有足夠的理由說(shuō)服病人終身輸血度日？明白不誤地告知病人實(shí)情，讓家長(zhǎng)和病孩根據(jù)自己對(duì)生命的詮釋作出選擇。預(yù)防(Prevention) 地貧宣教地貧篩查遺傳咨詢(xún)、風(fēng)險(xiǎn)率計(jì)算、建議;地貧

11、雜合子間的婚配應(yīng)進(jìn)行地貧高危胎兒的產(chǎn)前診斷42兒童白血病白血病是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)每年約有15000左右15歲以下兒童發(fā)病廣東地區(qū)每年有70100例新發(fā)病例，全年均可發(fā)病，但春季和秋季各有一個(gè)發(fā)病高峰急性白血病占95%以上；慢性只占3%5%急性淋巴細(xì)胞白血病占75%以上；急性非淋巴細(xì)胞白血病約占2025%小兒急性白血病的類(lèi)型急性淋巴細(xì)胞性白血病ALL 占75%按形態(tài)分型分：L1/L2 /L3按免疫分型分：B T T和B 混合型按治療危險(xiǎn)度分：標(biāo)危中危高危急性非淋巴細(xì)胞性白血病 ANLL 占20%M0/M1/M2/M3/M4/M5/M6/M7急性未分化細(xì)胞白血病 AUL 占0.5%急

12、性混合型白血病 AMLL Cancer Cure Rates at St. Jude2006臨床表現(xiàn)三大主要表現(xiàn):貧血: 膚色蒼白粒細(xì)胞減少: 感染-發(fā)熱血小板減少: 出血傾向ALL治療方案簡(jiǎn)介廣州ALL-2007方案-前身BFM2004方案強(qiáng)化治療-6月Pred1W VDLD4W CAM 2W+2W 髓外白血病預(yù)防HD-MTX8W DEX 1W+VDLD4W CAM2W維持治療-1.52年ALL高危治療流程：P試驗(yàn)VDLDCAMBLOCK3VDLDCAM維持治療1W4W4W9W4W4W2Y或2個(gè)BLOCK后BMTHSCT在小兒白血病治療的地位小兒白血病治療的目標(biāo)：根治疾病而非延長(zhǎng)生命。目前應(yīng)用強(qiáng)烈的聯(lián)合化療方案 急性淋巴細(xì)胞白血病 (ALL)的